XI. Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику рака прямой кишки проводят с геморроем, трещиной заднего прохода, дизентерией, полипами, язвенным проктитом.

Для геморроя характерно появление крови в конце акта дефекации, но этот признак имеет относительное значение, так как встречается при сочетании геморроя и рака прямой кишки.

Трещина заднего прохода наряду с кровянистым или сукровичным отделяемым проявляется жгучей болью при акте дефекации.

Для острого проктита характерны боль, упорные поносы и тенезмы, для дизентерии – жидкий стул с большим количеством слизи и незначительной примесью крови.

Поскольку существенных клинических отличий между раком прямой кишки и всеми перечисленными заболеваниями не существует, окончательный диагноз опухолевого процесса устанавливают только после специального обследования прямой кишки.

X. План лечения

Режим – II (полупостельный)

Диета – стол №15

Оперативное лечение:

Осмотр анестезиолога от 08.04.2002

Больная идет на плановую операцию по поводу рака прямой кишки. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Пульс – 88 в минуту. АД – 150/80 мм рт.ст. Из перенесенных заболеваний – простудные, бронхит, артериальная гипертензия. Аллергологический анамнез без особенностей. Кровь ранее не переливалась. Планируется в/в эндотрахеальный наркоз. Степень риска – II.

2001. Предоперационный эпикриз.

Больная Сидоренко 1939 г.р. с диагнозом: Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа. Местно – При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Невозможность глубокой пальпации органов, находящихся в нижних отделах живота (слепая, сигмовидная кишка). Per rectum: На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается. Патогистологическое исследование: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифференцированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением. Противопоказаний для операции нет. Согласие больной на операцию получено.

2002. С целью премедикации назначено:

Sol. Promedoli 2% - 1 ml, п/к

Sol. Atropini 0,1% - 1 ml, п/к

09.04.2001 Операция: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки двухбригадным методом.

Под интубационным наркозом произведена нижняя срединная лапаротомия. При ревизии в верхней части среднеампулярного отдела прямой кишки на передней полуокружности экзофитная опухоль 5 х 6 см, в центре над опухолью сероза втянута внутрь, подвижная. Отдаленных метастазов не найдено. Произведено рассечение тазовой брюшины. Произведена мобилизация прямой кишки до диафрагмы малого таза и нижней трети сигмовидной кишки с лигированием верхних и средних прямокишечных сосудов. Сигмовидная кишка пересечена на границе нижней и средней трети. Приводящая петля прошита УО-40, выведена в виде одноствольной колостомы в левой подвздошной области (из-за обилия клетчатки в брюшной стенке кишка прошита в 2 раза на уровне брюшина-апоневроз и на уровне кожи). Мобилизованная кишка погружена в малый таз. Одновременно вторая бригада из промежностного доступа удалила мобилизованную кишку. Гемостаз, тампонада промежностной раны 4-мя салфетками. Восстановлена целостность тазовой брюшины, край брызжейки выведенной кишки сшит с париетальной брюшиной. Полость таза дренирована двумя трубками из правой подвздошной области. Брюшная полость осушена, послойно ушита наглухо.

Макропрепарат: Грибовидный рак ампулярного отдела прямой кишки занимает  ½ окружности 5 х 5,5 см, с втяжением брюшины над опухолью.

Медикаментозная терапия:

В послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

D.t.d.N. 1 in amp.

S. Подкожно

Rp.: “Baralgin” 5 ml

D.t.d.N. 5 in amp.

S. В/м при болях

Антигипертензивные средства

Rp.: Tab. Enapi 0,0025 N.20

D.S. По 2,5 мг (1 таб.) 2 раза в день

Rp.: Sol. Dibazoli 0,5% - 3 ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 1% - 2 ml

M.D.S. В/м при повышении систолического давления > 160 мм рт.ст.

Поляризующая смесь для улучшения метаболизма миокарда

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400 ml

Panangini 20 ml

Actrapidi 5 ED

M.D.S. В/в капельно на 10 инфузий ежедневно