1.  Гепарин.

2. Гепарин является прямым антикоагулятном и был описан еще в 1916 г. После взаимодействия с антитромбином III, образуется комплекс гепарин-антитромбин III, который инактивирует тромбин и X фактор (Хагемана). Эффект гепарина модулируется многими факторами, например, активностью и содержанием циркулирующего антитромбина III, тромбоцитарного фактора IV и другими плазменными белками, инактивирующими этот препарат. Гепарин - антитромбин III комплекс неэффективен в отношении тромбсвязанного тромбина.

У больных инфарктом миокарда, при проведении тромболизиса применение гепарина зависит от использования конкретного фибринолитика. Стрептокиназа, антстреплаза, урокиназа являются тромболитическими препаратами (неспецифическими антикоагулянтами), которые производят системную поломку коагуляционной системы, включая угнетение V, VIII факторов и массивное образование продуктов деградации фибриногена. При их использовании гепарин обычно не применяется. В сравнении с такими фибрин-специфическими препаратами, как reteplase, alteplase, другие новейшие средства, находящиеся в стадии апробации, незначительно влияют на свертывающую систему. У многих больных при их использовании происходит очень небольшое ингибирование фибриногена и угнетение коагуляционных факторов. В этих случаях практически всегда применяется гепарин, вначале внутривенно, а затем - подкожно.

В последних многочисленных рандомизированных исследованиях не было получено достоверного различия по частоте реперфузии, смертности, рецидивам инфарктов, негеморрагическим инсультам при подкожном и внутривенном применении гепарина, в то время как повышение частоты системных кровотечений и геморрагических инсультов наблюдалось в группе, получавшей этот препарат внутривенно.

Доза гепарина у больных инфарктом миокарда при проведении тромболизиса остается спорной. По результатам многих рандомизированных исследований, для достижения положительного эффекта необходимо использовать первоначальную дозу гепарина в расчете на вес пациента вначале внутривенно болюсом 70 Ед./кг, затем - 15 Ед./кг в час. Резонным подходом является использование внутривенно гепарина в течение 48 ч и затем подкожно, в соответствии с показаниями для конкретного пациента, например, у пациентов с высоким риском системных тромбоэмболий, а внутривенно - с высоким риском коронарной реокклюзии. Продолжающиеся исследования показывают, что снижение дозы гепарина необходимо проводить ступенчато (наполовину в первые 6 ч, прекращая его введение в последующие 12 ч). Сотрудники американской ассоциации кардиологов рекомендуют низкие дозы подкожного гепарина - 7500 Ед. в день. Эмпирическая основа этих рекомендаций была продемонстрирована снижением глубоких венозных тромбозов с 12% до 4% в трех рандомизированных исследованиях. Соблюдение этих стандартов резонно, хотя обычная ранняя мобилизация и назначение аспирина, требует пересмотра этих рекомендаций. Поэтому их выполнение не является строго обязательным. Основываясь на том, что при инфаркте миокарда происходит разрыв атеросклеротической бляшки и заживление ее эндотелиальной поверхности после использования тромболитической терапии происходит в течение нескольких дней, продолжительность лечения гепарином в течение 3 –5 (до 7) дней в настоящее время является золотым стандартом гепаринотерапии.

Введение гепарина совместно со стрептокиназой, антистреплазой, урокиназой показано при наличии большого инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка, документированного тромба в полости левого желудочка при эхокардиографическом исследовании, тромбоэмболий в анамнезе, фибрилляции предсердий, при которых повышается риск тромбоэмболических осложнений, в том числе инсультов. В исследовании SCATI больные с высоким риском тромбоэмболических осложнений (см. выше) получали стрептокиназу и 20000 Ед. гепарина внутривенно болюсом с последующим введением по 12500 Ед. два раза в день подкожно, причем аспирин не применялся. Согласно этому исследованию, госпитальная смертность больных инфарктом миокарда, которым проводилась терапия гепарином и плацебо составила 4,6% и 8,8% соответственно. Поэтому гепарин рекомендован для больных с высоким риском системных артериальных эмболий, не взирая на назначенный тромболитический препарат.

Недавно созданный аbciximab, Fab фрагмент человеческих моноклональных антител к рецептору IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов, продемонстрировал достоверное снижение риска летальных исходов как в течение 30 дней, так и в течение 6 месяцев после проведения первичной ангиопластики. Однако польза была достигнута ценой повышения частоты кровотечений - от 13% до 24%.

Фраксипарин был разработан с отличительным эффектом на угнетение тромбина и Xа-фактора (Хагемана). Хотя нефракционированный и низкомолекулярный гепарин катализируют угнетение тромбина через антитромбин III. Эти препараты, назначенные в адекватных дозах, при более высоком соотношении образующегося комплекса анти-Xa/анти-IIa низкомолекулярного гепарина имеют потенциальные преимущества в угнетении каскада свертывания крови на более проксимальном участке, приводя к уменьшению генерации тромбина. Подкожное назначение низкомолекулярного гепарина имеет преимущества перед нефракционированным гепарином в снижении эпизодов рецидивирующей ишемии у больных с нестабильной стенокардией, при различных формах венозного тромбоза, но его сравнительная оценка при коронарном тромбозе не проведена.

Новые прямые антитромбиновые средства так же находятся на стадии клинического изучения. Прототипный прямой антитромбиновый препарат гирудин (Hirudin) был изначально выделен из слюны медицинской пиявки. Теперь, синтезированный рекомбинантной технологией, этот компонент имеет различные концептуальные преимущества: не требует относительно высокой активности антитромбина III, не нейтрализуется белками плазмы и способен угнетать связанный тромбом тромбин. Результаты 30 дневной смертности (первичный исход) у больных, получавших гирудин, составили, в среднем, 8,9% и 9,8% соответственно в сравнении с терапией гепарином (Чазов Е.И., 1992, Braunwald E., 1993, 1997, 2000, Rayn B., 1996).

 Нитроглицерин.

Основным действием нитратов является вазодилатация, обусловленная релаксацией этими препаратами гладкомышечных сосудистых волокон вен, артерий и артериол. Метаболическое превращение органических нитратов в оксид азота в непосредственной близости от плазматической мембраны клеток гладкомышечных волокон сосудов является одним из молекулярных механизмов их вазодилатирующего действия. Будучи эндотелий-продуцированным релаксирующим фактором, оксид азота является важным эндогенным модулятором сосудистого тонуса. Назначение нитратов рассматривается в аспекте обеспечения экзогенного источника оксида азота, что может помочь пополнить или восстановить активность эндотелий-продуцированного релаксирующего фактора, которая обычно снижена у больных с атеросклерозом коронарных артерий.

При назначении нитратов снижение преднагрузки на правый и левый желудочек обусловлено периферической вазодилатацией, причем преимущественно мезентериального сосудистого русла, а также уменьшением постнагрузки из-за артериальной вазодилатации, снижением работы сердца и потребления миокардом кислорода. Эти гемодинамические изменения улучшаются соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, вследствие чего миокардиальная ишемия уменьшается. Поэтому нитраты показаны больным с систолической дисфункцией левого желудочка и клиническими признаками сердечной недостаточности. Прямой вазодилатирующий эффект нитратов на коронарное русло и предотвращение эпизодической вазоконстрикции коронарных артерий повышают глобальное и региональное кровоснабжение миокарда, улучшая соотношение субэпикардиального/эпикардиального кровотока. Кроме того, эти препараты могут дилатировать как крупные, так и мелкие коллатеральные коронарные сосуды, вызывая вазодилатацию небольших коронарных артерий дистальнее места обструкции, а также уменьшать агрегацию тромбоцитов.

В настоящее время в клинической практике используются три разновидности нитратов: содержащий нитроглицерин или депо нитроглицерина, изосорбида-динитрат, изосорбида-5-мононитрат. Нитроглицерин характеризуется коротким периодом полувыведения (в течение нескольких минут). Изосорбид-динитрат представляет собой органический нитрат, который метаболизируется печенью на два активных метаболита: изосорбида-2-мононитрат и изосорбид-5-мононитрат. Период полувыведения изосорбида-динитрата составляет от 40 до 90 мин. Изосорбид-5-мононитрат, активный метаболит изосорбида-динитрата, является синтетическим нитратом, одобренным к применению фармакокомитетом РФ в 1991 г. Изосорбид-5-мононитрат не подвергается распаду в печени и в 100% биодоступен после перорального применения. Его период полувыведения составляет от 4 до 5 часов. Следует отметить, что изосорбид-динитрат и изосорбид-5-мононитрат выпускаются в ретардированных формах. Нитроглицерин является препаратом выбора в терапии больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, причем он при внутривенном введении может успешно титроваться путем частого измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Когда внутривенно назначается нитроглицерин, необходимо начинать его введение с внутривенной болюсной инъекции 12,5-25 мкг и продолжать инфузию со скоростью 10-20 мкг/мин., повышая дозу на 5-10 мкг каждые 5-10 мин. при тщательном контроле за состоянием гемодинамики и клиническом наблюдении за пациентом. Окончание титрования контролируется клиническими симптомами или понижением артериального давления до 10% у нормотензивных больных или до 30% с гипертензией (но никогда ниже 90 мм. рт. ст.), учащением частоты сердечных сокращений на 10 ударов в 1 мин (но не более 110 в 1 мин.) или понижением конечно-диастолического давления в легочной артерии на 10-30% в сравнении с исходными значениями этих параметров. Инфузия замедляется или временнопрекращается, если систолическое артериальное давление снижается менее 90-80 мм. рт. ст. Хотя и нет абсолютного лимита дозы, превышение ее более чем 200 мкг/мин вызывает повышенный риск гипотонии (Малая Л.Т. и соавт., 1981, Чазов Е.И., 1992, Braunwald E., 1993, 1997, Rayn B., 1996). Комбинированное введение нитроглицерина с -адреноблокаторами хорошо переносится и теоретически привлекательнее потому, что может быть устранен риск нежелательной тахикардии. Следует отметить, что при развитии толерантности к нитроглицерину скорость его инфузии может быть увеличена до 200 мкг/мин. и, если эта доза неэффективна, используются другие вазодилататоры такие, как нитропруссид натрия или ингибиторы АПФ, которые могут заменить инфузии нитроглицерина. Необходимо помнить, что восстановление эффективности этого препарата наблюдается через 12 часов после прекращения его введения.

Кроме характерной головной боли, нитроглицерин может так же вызвать гипоксемию, повышая вентиляционно-перфузионные соотношения. Более серьезным побочным эффектом является системная гипотония, которая может приводить к рефлекторной тахикардии и ухудшать миокардиальную ишемию. Нитроглицерин должен быть тщательно оттитрован у больных инфарктом миокарда с локализацией очага поражения в области нижней или задней стенки левого желудочка, так как он часто сочетается с инфарктом правого желудочка. Такие пациенты особенно зависят от адекватной преднагрузки на правый желудочек, а при снижении преднагрузки на правый желудочек при использовании нитратов уменьшается сердечный выброс, развивается тяжелая гипотония. Когда нитроглицерин приводит к брадикардии или гипотонии, его необходимо отменить. Для устранения этих побочных эффектов показано быстрое введение растворов, например, физиологического раствора, глюкозы, а также атропина.

Достижение антиишемического эффекта у органических нитратов с увеличением дозы является большим ограничением при их использовании. Толерантность к нитроглицерину обусловлена комплексным мультифакторным феноменом, который может быть в какой-то мере объяснен частичным угнетением сульфгидрильных групп белок-релаксирующего фактора, необходимых для превращения органических нитратов в оксид азота, т.е. между двумя группами SH белок-релаксирующего фактора замыкаются двойные связи и они превращаются в S=S. Повышение коронарными артериями продукции супероксидазы, супероксиддисмутазы и других ферментов антиоксидантной системы, являющихся донаторами Н^-, играют важную роль в предотвращении этого феномена. В настоящее время хорошо известно, что интермиттирующий режим, предполагающий свободный от этих лекарств интервал, представляет единственную практическую и эффективную стратегию, позволяющую избежать толерантности к нитратам. Когда используется изосорбид-динитрат, антиишемическая активность более вероятно может быть достигнута при приеме 2-3 раза в день. Для избежания толерантности разрыв в приеме нитратов может составлять до 14 ч, например, если не использовать эти препараты вечером и ночью. Нерегулярный режим дозирования изосорбида-динитрата в 8 утра и в 3 часа дня показал сохраняющийся антиишемический эффект этого короткодействующего препарата (Rayn B., 1996). Когда нитроглицерин используется постоянно внутривенно в течение 24-48 ч в остром периоде инфаркта миокарда, нужно заметить, что толерантность к препаратам обычно не распознается в постели. Только когда положительный эффект нитратов устраняется в течение 1-3 суток от начала заболевания, требуется увеличение дозы вводимого внутривенно нитроглицерина.

При лечении больных инфарктом миокарда необходимо помнить о потенциальном противодействии между гепарином с внутривенным применением нитроглицерина. По данным разных авторов, внутривенно используемый нитроглицерин может влиять на эффективность гепарина, в частности, уменьшая активированное тромбопластиновое и протромбиновое время, что, тем самым, понижает чувствительность тромбоцитов к воздействию гепарина. Таким образом, для достижения желаемого антикоагулянтного эффекта при комбинированном применении этих препаратов требуется повышенная доза гепарина, а также отмечается высокий риск кровотечений, особенно в тех случаях, когда инфузия нитроглицерина прекращается, а гепарина продолжается.

Внутривенное использование нитроглицерина может уменьшать зону инфаркта и улучшать региональную миокардиальную функцию, а также способствует предотвращению «ремоделирования» левого желудочка, которое чаще наблюдается при трансмуральном инфаркте миокарда. В настоящее время все рандомизированные исследования об использовании нитратов в остром периоде инфаркте миокарда показали статистически достоверное снижение смертности с сохранением примерно 4 жизней на 1000 пациентов инфарктом миокарда. Кроме того, результаты всех рандомизированных клинических исследований не показали увеличения положительного клинического эффекта рутинного использования длительной терапии нитроглицерином (более 7-10 дней) у больных неосложненным инфарктом миокарда (Rayn B., 1996). Таким образом, согласно результатам многочисленных многоцентровых исследований, всем больным неосложненным инфарктом миокарда показаны инфузии нитроглицерина в течение первых 24-48 ч от начала заболевания с дальнейшим переходом на нитраты пролонгированного действия.

 Аспирин и другие тромбоцитарно-активные препараты

Тромбоциты и тромбоз коронарных артерий играют важную роль в патогенезе острого коронарного синдрома, в том числе инфаркта миокарда. Аспирин предотвращает образование тромбоксана А₂, индуцирующего агрегацию тромбоцитов. При приеме этого препарата угнетается синтез циклооксигеназы на протяжении всей длительности жизни тромбоцитов (около 10 дней). На эндотелии сосудов аспирин повышает синтез простациклина, который угнетает агрегацию тромбоцитов. Однако эндотелиальные клетки могут восстанавливать циклооксигеназный синтез, т.к. стимулирующий эффект аспирина на эндотелий сосудов может быть меньше по продолжительности, чем его антиагрегантное действие на тромбоциты.

В обзоре Antiplatelet Tralists’ Collaboration, включившем в себя 145 исследований, дезагрегантная терапия (главным образом, аспирин) обладала протективнывным действием против «сосудистых катастроф» у следующих групп пациентов: 1) больные инфарктом миокарда 10% против 14% (в течение 1 месяца приема аспирина); 2) при предшествующем инфаркте миокарда 13% против 17% (в течении 2-х лет наблюдения); 3) при наличии в анамнезе транзиторной церебральной ишемии 18% против 22% (в течении 3 лет наблюдения); 4) при нестабильной стенокардии 9% против 14% (в течении 6 месяцев); 5) другими сосудистыми заболеваниями 6% против 8% (в течение 1 года). Когда все больные с высоким риском развития осложнений были рассмотрены вместе, наблюдалось, в среднем, на 30% снижение нефатальных инфарктов миокарда, на 30% - нефатальных инсультов, на 17% - снижение общей «сосудистой» смертности. У больных с пренесенным инфарктом или инсультом аспирин приблизительно предотвращал 40 случаев (инфаркта миокарда и инсультов) на 1000 пролеченных больных. Однако, когда он использовался у больных с неосложненным инфарктом миокарда, этот препарат предотвращал только 4 случая фатальных осложнений на 1000 леченных пациентов.

Побочные эффекты аспирина в основном зависят от дозы и длительности применения: он противопоказан при наличии у больного язвенной болезни, эрозивного гастрита, трещин слизистой желудка и т.д. Гастритические побочные эффекты могут быть уменьшены назначением разбавленного раствора аспирина, циметидина, антацидов или использованием таблеток аспирина, покрытых специальной оболочкой. Этот препарат следует избегать у тех пациентов, кто имеет известную гиперчувствительность и применять осторожно при наличии патологических изменений крови или тяжелых заболеваний печени. Если больной имеет в анамнезе кровоточащую пептическую язву, то могут быть применены только ректальные суппозитории аспирина, используемые с высокой степенью безопасности. Другим потенциально опасным отрицательным эффектом этого препарата является риск кровотечения после хирургического вмешательства. Аспирин является эффективным антитромботическим агентом в дозе 75 мг –1,2 г в день, однако наиболее распространенная его доза составляет 160-320 мг в сутки.

Тиклопидин является дезагрегантом с иным механизмом действия, чем аспирин. Он угнетаетагрегацию тромбоцитов, индуцированную агонистами, включая аденозин-дифосфат, блокируя взаимодействие между фибриногеном и его мембранным гликопротеиновым рецептором GPIIb/IIIa. Угнетающий эффект тиклопидина отсрочен на 24-48 ч после его приема. Поэтому он не может быть использован, когда требуется быстрый дезагрегантный эффект. По эффективности он не уступает аспирину, но обладает серьезным побочным эффектом — обратимая нейтропения, которая наблюдается при его использовании в течение 2 недель и более. Поэтому тиклопидин используется в тех случаях, когда аспирин неэффективен, не переносится или противопоказан.

 -адреноблокаторы

-адреноблокаторы могут быть назначены больным инфарктом миокарда для снижения заболеваемости и смертности в течение: 1) с первых часов развития инфаркта миокарда, 2) с первых недель, месяцев и лет после перенесенного инфаркта миокарда (вторичная профилактика).

В течение первых часов от начала инфаркта миокарда -адреноблокаторы уменьшают потребление миокардом кислорода, снижая частоту сердечных сокращений, системное артериальное давление и сократимость сердечной мышцы. Следует отметить, что, удлинение диастолы, вызванное снижением частоты сокращений сердца, улучшает перфузию поврежденного миокарда, особенно в субэнокардиальных отделах. Поэтому терапия -адреноблокаторами, проводимая с первых часов от начала заболевания, снижает как размеры инфаркта миокарда, так и риск развития осложнений у больных, не получавших тромболитическую терапию, а также число рецидивов инфаркта миокарда, в том числе у пациентов получавших тромболизис.

У больных, получающих тромболитическую терапию, внутривенное назначение -адреноблокаторов снижает частоту нефатальных рецидивов инфаркта миокарда (Rayn B., 1996). Кроме того, эти препараты могут уменьшить смертность, особенно если они назначаются в течение 2 часов после наступления симптомов заболевания. В исследовании TIMI-II, в котором все больные получали Alteplase, у всех пациентов, которым проводилась внутривенная терапия метопрололом с первых часов от начала инфаркта миокарда (вначале 15 мг, а затем 50 мг дважды в день в течение 1 дня и в последующем по 100 мг два раза в день), наблюдалось достоверное снижение рецидивов инфаркта и возвратной ишемии по сравнению с теми, кто получал метопролол внутрь с первых 1-2 дней и в течение 6 дней от начала заболевания.

Поскольку -адреноблокаторы производят неблагоприятные эффекты такие, как атриовентрикулярная блокада, брадикардия, гипотония, эти осложнения быстро купируются после инфузии бета-адренергических агонистов, например, изопротеренола в дозе 1- 5 мкг/мин.

Общие противопоказания к терапии -адреноблокаторами у больных инфарктом миокарда.

 Частота сердечных сокращений менее 60 ударов в 1 минуту;

 Систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст.;

 Умеренная или тяжелая сердечная недостаточность;

 Периферические признаки гипотонии;

 PQ интервал более 0,24 секунд и атриовентрикулярная блокада II-III степени;

 Тяжелые обструктивные поражения легких;

 Бронхиальная астма в анамнезе;

 Тяжелые заболевания периферических сосудов – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;

 Инсулин-зависимый сахарный диабет.

 Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента.

Многочисленные большие рандомизированные исследования показали положительное действие ингибиторов АПФ при их раннем применении в остром периоде инфаркта миокарда. Все исследования, в которых ингибиторы АПФ назначались внутрь, продемонстрировали пользу в отношении выживаемости. Только одно исследование не показало пользы от ингибиторов АПФ - CONSENSUS-II, в котором больные были рандомизированы на получающих с первого дня внутривенно эналаприл или плацебо, с последующим увеличением дозы эналаприла. Это исследование было рано прекращено Комитетом по Безопасности из-за высокой вероятности, что достоверный полезный эффект эналаприла над плацебо вряд ли будет продемонстрирован к концу исследования: 7% положительного эффекта к 29% отрицательного эффекта при внутривенном введении этих препаратов.

Выяснение роли перорального приема ингибиторов АПФ было проведено в исследовании ISIS-4. В нем 58 000 больных инфарктом миокарда были разделены на получающих каптоприл в течение 24 часов (в среднем, 8 часов) или плацебо. Пропорциональное снижение смертности, в среднем на 7%, наблюдалось в течение 5 недель среди пациентов, получавших каптоприл, причем, наибольший положительный эффект отмечался среди больных инфарктом миокарда с локализацией в области передней стенки левого желудочка. В этом исследовании среди 143 смертей в группе получавших каптоприл, у 44 пациентов летальный исход отмечался в первые сутки и у 37 - со 2 дня до 7 суток, что демонстрирует важность ранней терапии ингибиторами АПФ. В исследовании GISSI-3 использовалипероральный прием лизиноприла у 19 000 больных либо с элевацией, либо с депрессией сегмента ST, разделенных на получающих препарат и контрольную группу. Выявлено достоверное снижение смертности в течение 6 недель: в среднем, 60% жизней было спасено в течение первых 5 дней от начала лечения. Исследование SMILE привлекло 1556 больных, рандомизированных в первые 24 часа на получавших плацебо или зофеноприл (Zofenopril). В исследование были включены только больные инфарктом миокарда с локализацией в области передней стенки левого желудочка, которым не проводился тромболизис. Это исследование показало, что раннее применение ингибитров АПФ достоверно уменьшило смертность в течение первых 6 недель от начала заболевания. Китайское исследование по каптоприлу, вовлекшее более13 600 больных инфарктом миокарда, также показало, что примерно на 0,5% снизилась смертность среди пациентов, получавших каптоприл. Мета-анализ этих больших исследований, вовлекших 100 000 больных инфарктом миокарда, выявил добавочное снижение смертности на 6,5%, с абсолютной пользой — 4,6 сохраненных жизней на 1 000 леченных пациентов ингибиторами АПФ. Эти результаты предполагают, что ингибиторы АПФ играют важную роль при раннем их использовании у больных в остром периоде инфаркта миокарда, так же как и в восстановительной фазе заболевания.

Хотя детальный анализ подгрупп в ISIS-4 и GISSI-3 ожидает дальнейших публикаций, польза от ингибиторов АПФ является достоверно большей среди тех, кто имел первый инфаркт миокарда передней локализации, сердечную недостаточность, тахикардию. Данные этих исследований показали, что ингибиторы АПФ должны быть назначены в течение 24 часов, в идеальном случае сразу после тромболитической терапии и стабилизации артериального давления. Когда у больного отсутствуют осложнения в течение 4 - 6 недель от начала инфаркта миокарда, прием ингибиторов АПФ может быть прекращен. Эти препараты не должны назначаться при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм. рт. ст., при наличии клинически значимой сердечной недостаточности, при наличии билатерального стеноза почечных артерий или аллергии к ним. Терапия ингибиторами АПФ должна быть начата с низких доз с постоянным ее повышением для достижения полной суточной дозы в течение 24-48 часов. Например, в исследовании ISIS-4, каптоприл вначале назначался в дозе 6,25мг, затем 12,5 мг через 2 часа, через 10-12 часов – 25 мг, затем по 50 мг 2 раза в день. В исследовании GISSI больные получали 5 мг лизиноприла во время рандомизации, 5 мг через 24 часа, 10 мг - через 48 часов, затем по 10 мг в течение 6 недель от начала развития заболевания. Подобный режим должен применяться при назначении других ингибиторов АПФ таких как рамиприл, зофеноприл, эналаприл, квиналаприл (Quinalapril). Внутривенного назначения ингибиторов АПФ следует избегать из-за возможной нерегулируемой гипотензивной реакции.

r Антагонисты кальциевых каналов

Антагонисты кальциевых каналов не показали снижения смертности при остром инфаркте миокарда, а у больных с различными клиническими формами ИБС они повышают смертность (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1994,1996, Braunwald E., 1997, 2000). Следует отметить, что эти препараты в различных клиниках все еще часто используются у больных инфарктом миокарда (Rayn B., 1996).

Нифедипин. У больных инфарктом миокарда немедленно высвобождающийся нифедипин не снижает частоту рецидивов инфаркта миокарда или смертности при раннем его применении (менее 24 часов от начала заболевания) или при позднем назначении этого препарата. Снижение эффективности нифедипина обнаружено у всех пациентов, независимо от пола, общего риска, с зубцом Q или без него, с наличием или отсутствием сопутствующего назначения бета-блокаторов или тромболитической терапии. Немедленно высвобождающийся нифедипин может быть особенно вреден у больных с гипотонией и (или) тахикардией. У этих пациентов он может индуцировать снижение коронарного перфузионного давления, диспропорциональную дилятацию коронарных артерий, смежных с ишемизированной зоной (так называемое, обкрадывание), и (или) рефлекторную активацию симпатической нервной системы, способствующую увеличению частоты сокращений сердца и повышению потребности миокарда в кислороде. Эти данные были получены при анализе многочисленных клинических исследований, включая Nifedipine Miocardial Infarction Study (NAMIS), Norwegian Nifedipine Multicentral Trial, Trial of Early Nifedipine Treatment in Acute Miocardial Infarction (TREND), Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nofedipine Trial (SPRINT). В этих исследованиях использовался нифедипин первой генерации (не ретардные формы препарата). Будет ли это заключение действительным для всего класса этих препаратов - пока еще не известно.