130.2. Микоплазменные инфекции: патогенез, иммунитет

M. pneumoniae и M. hominis являются возбудителями респираторного микоплазмоза. Инфекция является антропонозом (передается от больного человека или носителя), путь передачи – воздушно-капельный. Контагиозность небольшая.

Бактерии могут поражать реснитчатый эпителий любых отделов, приводя к развитию и фарингитов, и трахеобронхитов, и пневмонии. Микоплазмы адгезируются к клеткам, после чего плазматические мембраны последних инвагинируются и «прячут» бактерии от действия антител, комплемента и других защитных факторов. Респираторные симптомы сопровождаются лихорадкой и умеренной интоксикацией. Возможные осложнения включают артриты аутоиммунной этиологии и поражения ЦНС. Заболевание очень часто протекает в легкой форме или вообще бессимптомно.

Иммунитет напряженный и достаточно продолжительный (до 10 лет). Механизм как гуморальный (включая секреторные антитела), так и клеточный.

M. hominis, U. urealyticum, M. genitalium являются возбудителями урогенитального микоплазмоза. Эта инфекция также является антропонозом, передается половым, а также трансплацентарным путем и в процессе родов.

У мужчин заболевание протекает в форме уретрита и простатита, у женщин – вагиноза, уретрита, цервицита и воспалительных поражений органов малого таза. Особую опасность представляет урогенитальный микоплазмоз беременных, который может приводить к привычному невынашиванию, преждевременным родам и заражению плода. Микоплазмы выявляются и у здоровых лиц (5-15%), однако всегда сохраняется вероятность их активации при ослаблении иммунитета или беременности.

Иммунитет не формируется. Образующиеся антитела не протективны. Специфическая профилактика отсутствует для всех микоплазмозов.

130.3. Микробиологическая диагностика микоплазменных инфекций

Материалом для исследования на респираторный микоплазмоз служат мазки из носоглотки, мокрота и кровь; на урогенитальный – соскобы со слизистой уретры, влагалища, секрет простаты, моча, кровь.

Обнаружение возбудителя непосредственно в материале может быть осуществлено при помощи РИФ или ИФА. Используют также бактериологический метод, при этом культивирование уреаплазм требует добавления в сложную среду мочевины. При серологическом исследовании применяют РНГА и ИФА, при этом диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Важную роль играют молекулярно-генетические методы: ПЦР, а в некоторых случаях и ДНК-гибридизация.

121. Патогенные актиномицеты, их биологические свойства. Эпидемиология, патогенез, диагностика и профилактика, лечение актиномикозов.

Род актиномицет (Actinomyces) относится к классу и типу с названиями Актинобактерии. Особенность всех актиномицет – нитевидный ветвящийся мицелий, из-за которого их первоначально относили к грибам.

АКТИНОМИЦЕТЫ (Actinomycetales ), порядок бактерий, образующих клетки или гифы с истинным ветвлением. Диаметр клеток 0,5-2,0 мкм. 8 семейств: микобактерии, нокардии, стрептомицеты, Actinomycetaceae, Frankiaceae, Actinoplanaceae, Dermatophilaceae, Micromonosporaceae; 49 родов, около 670 видов.       Свое название (от греч. actis — луч, myk. es — гриб) они получили в связи с образованием в пораженных тканях друз — гранул из плотно переплетенных нитей в виде лучей, отходящих от центра и заканчивающихся колбовидными утолщениями. Актиномицеты, как и грибы, образуют мицелий — нитевидные переплетающиеся клетки (гифы). Они формируют субстратный мицелий, образующийся в результате врастания клеток в питательную среду, и воздушный, растущий на поверхности среды. Актиномицеты могут делиться путем фрагментации мицелия 29 на палочковидные или сферические клетки, похожие на палочковидные и кокковидные бактерии. На воздушных гифах акти-номицетов могут образовываться споры, служащие для размножения. У многих актиномицетов ветвление слабо выражено, гифы образуются только на определенной стадии развития и быстро распадаются на палочки и кокки. У ряда актиномицетов, например, стрептомицетов, развивается обильный субстратный и (или) воздушный мицелий. Размножаются делением клеток или гиф множественными поперечными перегородками с последующим их распадом на фрагменты различных величины и формы (фрагментация) и (или) путём образования спор. Споры - одиночные, парные, в цепочках или спорангиях - образуются на мицелии. Вегетативные клетки и споры отдельных актиномицетов подвижны.      Споры актиномицетов обычно нетермостойки. Общую филогенетическую ветвь с актиномицетами образуют так называемые нокардиоподобные (нокардиоформные) актиномицеты — собирательная группа палочковидных, неправильной формы бактерий. Их отдельные представители образуют ветвящиеся формы. К ним относят бактерии родов Corynebacterium, Mycobacterium, Nocardia и др. Нокардиоподобные актиномицеты отличаются наличием в клеточной стенке сахаров арабинозы, галактозы, а также миколовых кислот и больших количеств жирных кислот. Миколовые кислоты и липиды клеточных стенок обусловливают кислотоустойчивость бактерий, в частности патогенных микобактерий. Актиномицеты – грамположительны. Аэробы, но ряд видов - анаэробы или факультативные анаэробы. Большинство актиномицетов - мезофилы (оптимальная температуры роста 25-35°С).       Актиномицеты широко распространены в природных субстратах; преимущественно сапрофиты, участвующие в разложении веществ растительного и животного происхождения. Имеются актиномицеты - симбионты растений и виды, патогенные для человека, животных, растений. Споры актиномицетов могут вызывать аллергические заболевания. Многие актиномицеты вырабатывают физиологически активные соединения, в том числе антибиотики (например, стрептомицин, тетрациклин). Патогенные актиномицеты вызывают актиномикоз, нокардии — нокардиоз, микобактерии — туберкулез, коринебактерии — дифтерию.

Актиномикоз—хроническое инфекционное заболевание животных и человека из группы микозов, характеризующееся образованием гранулематозных очагов-актиномиком, в различных тканях и органах. Актиномикоз животных распространён во всех странах мира. Инкубационный период составляет 2-3 недели, но может быть продолжительностью и несколько месяцев. Актиномикоз может протекать остро или перейти в хроническую форму с периодическими обострениями. При каждой форме характерно развитие плотного малоболезненного отёка, который в дальнейшем размягчается и образует свищ. Подкожно-подмышечная форма может сопровождаться повышением температуры тела до 38 °С, головной болью, общим недомоганием. Поражение бронхов протекает по типу гнойного бронхита, поражение лёгких — как пневмония; возможно возникновение абсцесса легкого. Абдоминальная форма чаще проявляется образованием очага поражения в кишечнике и сопровождается болями, повышением температуры тела, нарушениями функций пищеварительного тракта, признаками раздражения брюшины. Возможно поражение других органов и тканей: полости носа и носоглотки, щитовидной железы, почек и др. Иногда наблюдается распространение возбудителя с кровью, в результате чего развивается генерализованный актиномикоз, клиническая картина которого напоминает сепсис. В этом случае заболевание нередко заканчивается смертью больного.

Необходим длительный курс антимикробной терапии и высокие дозы препаратов. Лечение подбирают индивидуально, однако в тяжёлых случаях рекомендуется бензилпенициллин, 18-24 млн ед/сут в/в на протяжении 2-6 нед, с последующим приёмом внутрь феноксиметилпенициллина или амоксициллина в течение 6-12 мес. В более лёгких случаях, в частности при шейно-челюстно-лицевом актиномикозе, достаточно менее интенсивного лечения. Из новых антимикробных средств, по-видимому, эффективны имипенем/циластатин и цефтриаксон. Метронидазол и аминогликозиды не используют.

122. Дрожжеподобные грибы - возбудители кандидамикозов и криптококкозов, биологические свойства, особенности культивирования. Эпидемиология, патогенез, формы проявления, диагностика, профилактика и лечение кандидозов.

Кандидоз — антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи. Возможны тяжёлые висцеральные формы, чаще с вовлечением лёгких и органов пищеварения. Кандидоз обычно возникает эндогенно как следствие дисметаболических расстройств и дисфункций иммунной системы.

Возбудители кандидоза — дрожжеподобные грибы рода Candida. Кандиды не относят к истинным диморфным грибам, так как в тканях можно выявлять как дрожжевые клетки, так и гифы. Переход в мицелиальную фазу можно наблюдать при культивировании при более низкой температуре (22-25 С) или при истощении питательной среды. In vivo переход дрожжевой фазы в мицелиальную (плесневую) можно наблюдать при прорастании в ткани организма. Дрожжевая фаза представлена овальными или круглыми клетками-бластоспорами (4-8 мкм), размножающимися многополюсным почкованием. Клеточная стенка содержит 5-7 слоев.

Оптимальная температура для роста кандид составляет 25—28 С. Мицелиальная фаза кандидоза представлена цепочками удлинённых клеток с трёхслойной клеточной стенкой, образующими псевдомицелий. На нём беспорядочно располагаются дрожжеподобные бластоспоры (рис. 35, см. цветную вклейку). Некоторые виды, включая С. albicans, формируют терминальные хламидиоспоры.

Поражения у человека вызывают С. albicans (более 90% поражений), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. В начале XX в. кандидозы наблюдали сравнительно редко, но заболеваемость значительно возросла с началом применения антибиотиков и растёт в настоящее время. На сегодняшний день кандиды — наиболее распространённые возбудители оппортунистических микозов.

С. albicans — нормальный комменсал полости рта, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. Любые нарушения резистентности организма либо изменения нормального микробного ценоза могут приводить к развитию заболевания. Возможность передачи возбудителя при бытовых контактах не определена, однако первичная колонизация детей кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери или при кормлении грудью. Мочеполовой кандидоз передаётся половым путём.

Факторы патогенности кандидоза остаются малоизученными. У кандид выявлены адгезины (обусловливают адгезию на эпителии), олигосахариды клеточной стенки (ингибируют клеточные иммунные реакции), фосфолипазы и кислые протеазы. Кроме того, кандиды способны маскировать поверхностные структуры, с которыми взаимодействуют компоненты комплемента и опсони-ны. Определённую предрасполагающую роль играют анатомические (например, стенозы), метаболические (например, сахарный диабет) и иммунные нарушения. Развитию кандидоза способствуют повреждения кожных покровов, повышенное потоотделение, мацерации, обменные и гормональные нарушения (например, сахарный диабет), беременность, а также приём перо-ральных контрацептивов. Чрезмерный рост кандид провоцируют также дисбактериозы, вызванные неадекватным применением антибиотиков широкого спектра действия или изменениями микробного окружения. Иммунодефициты или приём иммунодепрессантов способны вызывать молниеносные формы либо хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек. Клинически выделяют кандидоз кожных покровов, кандидоз ногтевых валиков и ногтей, кандидоз слизистых оболочек, хронический кожно-слизистый кандидоз, диссеминированный (висцеральный) кандидоз.

Кандидоз кожных покровов развивается на прилегающих друг к другу поверхностях тела и в кожных складках, то есть на участках, характеризующихся достаточно высокой температурой и повышенной влажностью (также кандидоз может возникать при мацерациях кожи). Кандидозное интертриго проявляется опрелостями с последующим присоединением эритематозных или везикулёзно-пустулёзпых высыпаний. Последние трансформируются в эрозии с беловатыми не-кротизированными участками эпителия. Пелёночный дерматит характеризуется сыпью с шелушением или везикулёзно-пустулёзными высыпаниями с интенсивным воспалением и зудом.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей (паронихйи и онихйи) наблюдают при мацерациях кистей и стоп, вызванных постоянным контактом с водой (у мойщиков посуды, прачек, рыбаков).

Характерно утолщение и обесцвечивание ногтевых пластинок, реже возникает выпадение ногтей.

Кандидоз слизистых оболочек (молочница). Заболевание развивается на фоне метаболических расстройств или при нарушении нормального микробного ценоза слизистых оболочек.

Диссеминированный (висцеральный) кандидоз — следствие инвазии органов ЖКТ, дыхательных путей, мочеполовой системы и ЦНС, проявляющейся развитием микроабсцессов вследствие фунгемии. Состояние усугубляет сенсибилизация организма к аллергенам грибов с развитием очагов воспаления, в которых отсутствует возбудитель. Нелеченные случаи заканчиваются фатально. Поражения наблюдают при пересадках органов, операциях на сердце, катетеризации вен в течение продолжительного времени, имплантации протезов, переедании, длительном приёме глюкокортикоидов, иммунодепрессантов. Наиболее часты поражения почек, глаз, головного мозга и сердца. Множественные очаги чаще выявляют при наличии постоянного инфицирования, например через катетер.

Криптококкоз (устар. европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) — диссеминированный микоз, обычно наблюдаемый у лиц с выраженным иммунодефицитом.

Возбудитель криптококкоза — дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans. По структуре капсульных полисахаридных Аг выделяют четыре серовара С. neqformans (A-D).

В странах с умеренным климатом среди возбудителей криптококкоза доминируют серовары А и D, тогда как серовары В и С вызывают спорадические поражения в тропиках и субтропиках. С. neoformans выделяют повсеместно из фекалий и птичьих гнёзд, в первую очередь голубей. Возбудитель обитает в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почв при использовании помёта в качестве органического удобрения). Сами птицы криптококкозом не болеют. Человек заражается вдыхая возбудитель в составе воздушно-пылевой смеси. К развитию заболевания предрасполагают тяжёлые нарушения иммунной системы.

Основной фактор патогенности криптококкоза — капсула, защищающая возбудитель от действия фагоцитов и гуморальных защитных факторов. Аг гриба неспецифически активируют Т-супрессоры, индуцируют расщепление компонентов комплемента и сывороточных опсонинов. Ингалированные грибы формируют первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением лимфатических узлов корней лёгких.

В большинстве случаев процесс заканчивается спонтанным излечением, однако при нарушениях иммунного статуса возбудитель криптококкоза может диссеминировать из первичного очага.

Первичный криптококкоз часто протекает бессимптомно либо с незначительными проявлениями и не требует лечения. Соответственно случаи выявления первичных форм чрезвычайно редки.

Клинически значимые формы криптококкоза представлены поражением мозговых оболочек, причём до 80% криптокковых менингитов наблюдают у больных со СПИДом. Для криптококко-вого менингита характерно медленное развитие и отсутствие менингеальных признаков в начальной стадии. Типичны перемежающиеся головные боли (усиливающиеся по интенсивности), головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость.

В динамике криптококкоза (через недели или месяцы после начала) наблюдают нарушения сознания. Клиническая картина включает типичные признаки менингита — высокую температуру тела и симптомы раздражения мозговых оболочек. Возможны эпилептоидные припадки, отёк диска зрительного нерва и симптоматика поражений черепномозговых нервов. После выздоровления от криптококкоза более чем у 50% пациентов наблюдают остаточные неврологические расстройства.

Материал для исследований криптококкоза — СМЖ, гнойное отделяемое и биоптаты из поражённых органов.

• Микроскопия криптококкоза довольно легко позволяет выявить С. neqformans в мазках, окрашенных тушью, так как при инвазивном росте грибковые клетки достигают значительных размеров (до 25 мкм), обусловленных формированием большой капсулы (рис. 36-4).

• Для выделения культуры криптококкоза материал засевают на микологические среды. При температуре 21 °С в течение 1-5 сут появляются гладкие блестящие выпуклые сочные беловато-жёлтые колонии. На агаре Сабурб гриб может образовывать кремово-коричневые колонии. Клетки, полученные из культур, более мелкие (4-6 мкм) и окружены капсулой. В отличие от непатогенных криптококков, С. neqformans хорошо растёт при 37 °С.

• Серологические исследования проводят либо при отрицательных результатах посевов криптококкоза, либо для уточнения диагноза, так как некоторые изоляты Rhodotorula, Torulopsis glabrata и Trichosporon beigelii могут образовывать капсулы и напоминать криптококки во влажных мазках. Для выявления AT используют реакцию латекс-агглютинации с сывороткой пациента.