Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

53

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Блохин Н. Н. Кожная пластика.— М., 1955.

Казанцева Н. Д. Возрастная характеристика толщины кожи у детей и ее значение для свободной кожной пластики.—Acta Chir. Plast., 1969, v. 11, № 1, p. 61 —66.

Огнев Б. В. и Фраучи В. X. Топографическая и клиническая анатомия.— М., 1960.

Пешкова Е. и Стоцкар Б. Как производить хирургические разрезы на лице.— Acta Chir. Plast.,

1960, v. 2, № 3, p. 161 — 171.

Сресели М. А. Различия в строении вен лица и их значение в хирургии.— М., 1957.

Глава 4 КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Кожно-пластические операции имеют многовековую историю, предло­ жено большое количество методов. Тем не менее их можно объединить в следующие 4 группы: 1) пластические операции местными тканями (встреч­ ными треугольными лоскутами); 2) пластические операции кожно-жиро- выми лоскутами на ножках (на одной или на двух), взятыми по соседству; 3) свободная пересадка кожи на поверхность лица; 4) пластика кожножировыми лоскутами, взятыми вдали от лица, преимущественно филатовским стеблем, реже — итальянская пластика.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Кожная пластика местными тканями на лице (если соседние ткани хорошо подвижны) имеет ряд преимуществ перед свободной пересадкой кожи и особенно перед пластикой филатовским стеблем.

При пластике местными тканями дефект на лице закрывают кожей, однородной по строению, благодаря чему, с эстетической точки зрения, отдаленный результат пластики значительно лучше, чем при других методах. Во многих случаях такая пластика требует меньше этапов, чем пластика филатовским стеблем. Поэтому при выборе метода кожной пластики на лице всегда следует отдавать предпочтение пластике местными и соседними тканями и стремиться во всех случаях, где это возможно, устранить дефект, используя запасы местных и соседних тканей.

При больших Рубцовых деформациях и дефектах лица возможности пластики местными тканями становятся ограниченными и приходится или прибегать к пересадке свободных кожных трансплантатов, или применять многоэтапную пластику филатовским стеблем.

ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

Для устранения рубцовых деформаций, иногда выступающих в виде тяжей, стягивающих ткани лица, можно с успехом применять пластику местными тканями путем перемещения встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу. Этот метод основан на перераспределении местных

54

Рис. 24. Встречный обмен треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу).

Рис. 25. Устранение рубцового выворота нижней губы перемещением встречных треугольных лоскутов,

а — до операции; б — после операции.

тканей и заключается в следующем. Если сделать разрез кожи, например длиной 2 см, и от концов этого разреза под углом (например, 45—60 °) произвести дополнительно еще два разреза, по длине равных первому, то образуются два треугольных лоскута, вершины которых будут обращены к первому (срединному) разрезу. Если затем эти треугольные лоскуты пере­ менить местами, то в направлении срединного разреза получится удлинение тканей, а следовательно, и уменьшение натяжения; в перпендикулярном

Получаемое от обмена треугольных лоскутов удлинение тканей зависит от величины углов этих лоскутов: чем больше угол перемещаемого лоскута, тем больше будет прирост тканей в направлении срединного разреза (табл. 2). На основании математических расчетов А. А. Лимберг вывел коэффициент

55

Рис. 26. Сочетание двух фигур встречных треуголь­ ных лоскутов с полным наложением средних разре­ зов (такое сочетание разрезов может рассматривать­ ся как сочетание двух фигур с углами боковых раз­ резов 60°—120° и 120°—120°).

а — до перемещения, б — после перемещения

Рис. 27. Схемы перемещения лоскутов на ножке из носогубных борозд на губу.

а — из левой носогубной борозды, б — из правой носогубной борозды; в — из обеих носогубных борозд

с углами 60°—60°, 60°—90°, 30°—90° (рис. 25). Если треугольные лоскуты имеют равные углы, то фигуры называют симметричными; если углы лоскутов неравные (например, 60°—90° ),тотакие фигуры называют несимметричными.

При несимметричных фигурах встречных треугольных лоскутов более подвижным является лоскут с меньшим углом: например, при фигуре 30°— 90° более подвижным будет лоскут, вершина которого имеет 30°, а лоскут с вершиной 90° будет менее подвижным. Поэтому при планировании пласти­ ческих операций необходимо предварительно учитывать направление, в котором ткани более подвижны, и в зависимости от этого строить фигуры встречных треугольных лоскутов.

При равномерных запасах кожи по скатам рубцового тяжа или складки выгодно строить симметричные фигуры встречных треугольных лоскутов (60°—60°).

Если же по одну сторону рубцового тяжа запасов кожи больше, чем по другую, то строят фигуру несимметричных треугольных лоскутов (30°—90°) с расположением более подвижного лоскута (т. е. с меньшим углом) на сто­ роне более подвижной кожи.

56

в таких случаях делают несколько фигур. При этом срединные разрезы таких сочетанных фигур встречных треугольных лоскутов могут или сопри­ касаться друг с другом, или даже совпадать и налегать друг на друга (рис. 26).

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА ОДНОЙ НОЖКЕ

Пластику лоскутом на ножке, образованном поблизости oт дефекта, производят в тех случаях, когда путем перемещения встречных треугольных лоскутов не представляется возможным закрыть имеющийся дефект или устранить рубцовую деформацию, а по соседству имеется достаточное количество хорошо подвижной кожи, из которой можно позаимствовать лоскут значительных размеров. Такая пластика лоскутом на ножке менее громоздка и менее продолжительна, чем пластика филатовским стеблем. Принимая во внимание расположение питающих сосудов, можно перемещать очень большие кожно-жировые лоскуты на ножке.

Хотя сосудистая сеть на лице развита очень обильно и артериальные ветви имеют много анастомозов между собой, тем не менее при выкраивании длинных лоскутов на ножке следует руководствоваться типичными разрезами с учетом, с одной стороны, прохождения более крупных артериальных ветвей, а с другой — естественных кожных борозд и складок. При этом условии соотношение длины и ширины лоскута может быть 1:3 и даже 1:4. При пластике лоскутом на ножке из соседних участков следует производить разрезы с таким расчетом, чтобы послеоперационные рубцы остались менее выраженными и заметными. Область носогубных борозд является очень удобным местом выкраивания кожно-жировых лоскутов для пластики губ (рис. 27). При полном дефекте губы у некоторых больных с хорошо подвиж­ ной кожей можно взять такие лоскуты одномоментно с двух сторон и вместе со слизистой оболочкой. Лоскут выкраивают острым скальпелем, разрез должен иметь ровные края. Нельзя травмировать лоскут пинцетом или многократными движениями скальпеля. Вершина лоскута может быть острой или слегка закругленной. От вершины к основанию лоскут постепенно утол­ щается. Основание ножки должно включать достаточное количество мягких тканей с проходящими в них сосудами.

Кожно-жировые лоскуты на лице. В н о с о г у б н о й б о р о з д е выкра­ ивают лоскут для перемещения его на верхнюю или нижнюю губу. Основание лоскута образуют, отступя от угла рта на 1,5—2 см. Такой лоскут может быть длиной 7—8 см и шириной 2—4 см. Лоскут поворачивают на 75—80°. Этим лоскутом можно устранить довольно большие рубцовые деформации

идаже дефекты губ.

Вэтой же области можно выкроить лоскут с основанием ножки, обра: щенным к переносью, для устранения рубцового выворота нижнего века. Размеры лоскута примерно такие же. Лоскут поворачивают на 45—60°.

В в и с о ч н о й о б л а с т и выкраивают лоскут с основанием ножки на уровне наружного угла глазной щели или даже выше, отступя от наруж­ ного угла глазной щели на 3—4 см; длина его может быть 6—7 см, ширина у основания — 2—3 см. Такие лоскуты часто применяют для пластики как нижнего, так и верхнего век.

В п о д ч е л ю с т н о й о б л а с т и лоскут берут для устранения Рубцо­ вых деформаций в области угла рта, а также выворота верхней или нижней губ (рис. 28). Здесь может быть образован массивный кожно-жировой лоскут на ножке длиной 12—13 см. Ширина лоскута у основания — 4—5 см. В него иногда включают подкожную мышцу. Разрез кожи начинают на

57

Рис. 28. Пластика лоскутом на одной ножке.

а — схема перемещения лоскута на одной ножке из поднижнечелюстной области на верхнюю губу; б — больной С. до операции; в — после операции.

уровне угла рта, отступя от него на 4—5 см, и далее ведут косо вниз и кпереди в подподбородочную область. Таким лоскутом очень хорошо создавать воло­ систый покров на верхней и нижней губах у мужчин.

П е р е д н е б о к о в а я п о в е р х н о с т ь шеи. Если в подбородочной области кожа изменена рубцами и ее нельзя использовать для перемещения, то можно воспользоваться кожей переднебоковои поверхности шеи. Здесь также легко сформировать лоскут длиной 14—15 см. Ширина такого лоскута у основания — не менее 4—5 см. Разрез начинают на уровне угла рта, от­ ступя от него на 4—6 см, и продолжают почти вертикально вниз. В лоскут включают в некоторых случаях подкожную мышцу (рис. 29). Таким лоскутом удобно пользоваться как для замещения рубцов в области губ, так и при

Рис. 29. Пластика верхней и нижней губ лоскутом на одной кожно-жировой ножке с шеи. а — на 3-й день после операции; б — через 3 нед после операции.

58

Рис 30 Принцип перемещения скользящих лоскутов (по Ю К Шимановскому), перемещение

ротационного лоскута для закрытия треугольного дефекта кожи 1 — по Яшке — Диффенбаху, II — по Мидельдорфу

Рис 31 Пластика ротационным лоскутом

а — схема выкраивания ротационного лоскута на щеке (I) и в заушной области (2), б — лоскут пере мещен, дефект кожи в заушной и височной областях закрыт расщепленным кожным трансплантатом

Рубцовых деформациях щеки. Рану на шее закрывают путем сближения ее краев без большого натяжения Между швами на 2—3 дня следует ввести резиновые полоски от перчатки шириной 2 см и длиной 7—8 см для оттока раневого отделяемого в повязку.

Лоскут с боковой поверхности шеи может быть длинным и превышать принятые соотношения длины и ширины. Такой лоскут готовят в несколько этапов (2—3 операции). На первом этапе отсекают языкообразный лоскут на '/з запланированной длины, затем его укладывают на место и фиксируют к краям раны швами На втором этапе (через 7 дней) лоскут отсекают еще на /з длины и вновь вшивают в донорскую рану. На последнем этапе лоскут отсекают до намеченного основания и после иссечения рубцов на щеке

59

Рис. 32. Больной Ж.

а— для закрытия дефекта кожи на лице после иссечения келоидных рубцов, впереди уха и в заушной области образован кожный лоскут с широким основанием в поднижнечелюсгной области; б — лоскут

перемешен на передний отдел щеки.

Рис. 33. Больной с пигментным пятном.

а — отмечены граница иссечения пятна и разрез для образования ротационного лоскута; б— после опе­ рации.

поворачивают и фиксируют швами в ране на щеке. Донорскую рану на шее и в надключичной области зашивают, сближая ее края.

В в и с о ч н о - л о б н о й о б л а с т и можно образовать лоскут на ножке для устранения рубцового выворота век. Основание такого лоскута распо­ лагается на уровне козелка уха. Лоскут выкраивают или вертикально вверх длиной 4—7 см, или в косом направлении на лоб. Лоскуты на лбу не следует

60

образовывать параллельно брови, так как в таком случае после зашивания раны на лбу бровь окажется подтянутой вверх и будет располагаться несим­ метрично относительно другой.

Успех пластики длинным кожно-жировым лоскутом на ножке из сосед­ них участков обеспечивают расположением лоскута на новом месте без малейшего натяжения. Если при пришивании лоскута возникает натяжение (лоскут становится бледным), то лучше снять несколько швов и оставить небольшую поверхность для заживления под тампоном путем гранули­ рования.

При перемещении лоскута под большим углом (более 60°) в его ножке может произойти чрезмерное растяжение сосудов или их сдавление. В ре­ зультате этого в лоскуте нарушаются кровообращение и лимфоток, что, несомненно, приведет к дистрофическому процессу во всем лоскуте и к его гибели.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ ИЗ СОСЕДНИХ УЧАСТКОВ, ПЕРЕМЕЩАЕМЫМИ ПУТЕМ СКОЛЬЖЕНИЯ И РОТАЦИИ

Этот метод применяют в тех случаях, когда на лице необходимо закрыть дефект кожи после иссечения пигментного или сосудистого пятна, располо­ женного на щеке (ближе к носу), а кпереди от уха, на уровне ветви нижней че­ люсти и в заушной области имеется нормальная кожа. Иссекать пораженную кожу следует так, чтобы дефект после иссечения имел форму треугольника, обращенного вершиной книзу. Этот метод был описан в середине прошлого столетия Ю. К. Шимановским (рис. 30). Он заключается в том, что после иссечения пигментного или сосудистого пятна, келоидного рубца или поверх­ ностной эпителиальной опухоли разрез кожи продолжают к мочке уха, огибают ее и в заушной области ведут кверху до волосистой части, после чего, дугообразно огибая безволосую кожу в заушной области, ведут на шею (рис. 31, а). Кожу кпереди от уха, в заушной области и на шее широко моби­ лизуют. Лоскут с широкой ножкой, обращенной в подчелюстную область, обильно снабжается кровью из системы лицевой артерии. Весь этот лоскут вместе с заушным ротируют, перемещая кпереди, и закрывают им дефект. Ос­ тавшийся дефект кожи за ухом, а иногда и в височной области, закрывают

Рис. 34. Схема пластики лоскутом из подчелюстной области на медиальной ножке по А. Г. Мамо­ нову.

а — до операции; б — после операции.

61

Рис. 35. Больной К.

асхема пластики; б — вид больного через 4 мес пoсе операции

расщепленным кожным трансплантатом (рис. 31, б). На рис. 32 и 33 пока­ заны примеры таких операций.

Для закрытия ран околоушной и щечной областей анатомически удоб­ ным является использование кожи подчелюстной области в виде горизон­ тально расположенных лоскутов с питающей ножкой в надподъязычнои области. Этот метод разработан в нашей клинике в последние годы А. Г. Ма­ моновым. Перемещение такого лоскута не сопровождается значительным перекручиванием питающей ножки; подвижные ткани, окружающие ножку лоскута, позволяют сместить его не только путем поворота, но и по его длине. При этом не возникает опасного перерастяжения перемещаемых тканей, а подтягивание тканей надподъязычной области выгодно подчеркивает подбородочно-шейный угол. Достоинством этого метода надо считать также и то, что поворот и смещение лоскута по направлению его длины создают запасы тканей на подбородке, которые при последующих исправляющих операциях могут быть использованы для замещения рубцовой кожи в этой зоне. Донорская рана в подчелюстной области, если лоскут неширок, может быть закрыта путем сближения краев. Если же при этом возникают затруд­ нения, то выкраивают второй лоскут на ножке по ходу грудино-ключично- сосцевидной мышцы, поворачивают его на рану в подчелюстной области и фиксируют к ее краям. Рану на месте взятия второго лоскута закрывают путем сближения краев (рис. 34, 35).

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ НА ЛИЦО

Свободную пересадку кожи на лицо производят при удалении пигмент­ ных, сосудистых пятен и келоидных рубцов (рис. 36, 37); для закрытия грану­ лирующих поверхностей после ожогов II! степени (рис. 38); для устранения рубцового выворота губ (рис. 39) и век; при пластике ушных раковин и в ком­ бинации с другими методами пластики.

Если операцию производят под инфильтрационной анестезией, то при удалении пигментных и сосудистых пятен следует еще до анестезии отметить границы пятна (отступя от пятна на 0,5 см) раствором метиленового синего или кончиком скальпеля, так как после того, как будет произведена инфиль-

62