Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Рис. 187. Схема различных видов (а,б, в) компактостеотомии на верхней челюсти по А. Т. Ти­ товой.

Рис. 188. Схема компактостеотомии на нижней челюсти по А. Т. Титовой, а — наружная поверхность, б — внутренняя.

бором просверливают углубления, проникающие на всю толщу компактного слоя кости. Эти углубления располагаются в шахматном порядке в несколько рядов над корнями зубов, подлежащих перемещению, а также между и вдоль их лунок (рис. 187, а). Более густо углубления располагаются в участках прочной кости — в области края грушевидного отверстия, передней носовой кости и основания скулового отростка. Рану зашивают кетгутом. Затем делают второй разрез на твердом нёбе и отслаивают к средней линии слизисто-надкостничный лоскут. На альвеолярном отростке и подлежащей кости твердого нёба также делают множественные углубления (рис. 187, б). Затем отслоенный лоскут укладывают на место, придавливают йодоформным тампоном и защитной пластмассовой пластинкой. Тампон и пластинку удаляют на 3—5-е сутки после операции и обеспечивают гигиенический уход за полостью рта.

Для перемещения выступающего переднего отдела верхнечелюстной зубной дуги решетчатую компактостеотомию производят над корнями резцов, клыков и малых коренных зубов также с обеих поверхностей альвеолярного отростка через соответствующие разрезы (рис. 187, в).

Техника решетчатой компактостеотомии нижней челюсти следующая. Через разрез кожи, проведенный параллельно и на 1,5 см ниже края челюсти, обнажают наружную и внутреннюю поверхности тела челюсти на участке, где нужно перемещать зубы. Круглым бором делают множественные углубле­ ния в компактном слое кости на всю его толщу. По краю челюсти, где кость

233

особенно массивна, делают сквозные насечки (рис. 188, а, б). Рану мягких тканей послойно зашивают наглухо, на лицо накладывают давящую повязку.

К ортодонтическому лечению приступают через 12— 16 дней, так как в это время кость становится более податливой вследствие асептического воспале­ ния и перестройки после операционной травмы.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПРОГНАТИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Прогнатия нижней челюсти относится к числу сложных и часто встре­ чающихся зубочелюстных деформаций. Она характеризуется выступанием нижней челюсти вперед и сопровождается функциональными и косметиче­ скими нарушениями, угнетающими психику больного.

Для устранения прогнатии нижней челюсти предложено большое коли­ чество различных хирургических методов. Все их можно разделить на 4 груп­ пы: 1) операции на теле нижней челюсти; 2) операции в области углов нижней челюсти; 3) операции в области мыщелковых отростков; 4) операции на ветвях нижней челюсти.

Оперативные вмешательства в области тела (двусторонняя частичная резекция, двусторонняя ступенчатая остэктомия и др.) из-за ряда недостат­ ков (сложность техники выполнения операции, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка, необходимость удаления здоровых зубов, нару­ шение формы и уменьшение размеров зубной дуги и альвеолярной части нижней челюсти и др.) имеют ограниченное применение. Кроме того, следует также отметить, что операции на теле челюсти не дают возможности испра­ вить форму нижнечелюстных углов, что снижает их косметический результат, а трудность закрепления отломков приводит к частым осложнениям в после­ операционном периоде.

Оперативные вмешательства в области углов нижней челюсти (полулун­ ная остеотомия, клиновидная остэктомия и др.) позволяют сохранить зубы и размеры зубной дуги, улучшить форму нижнечелюстных углов. Однако слож­ ность техники, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка также ограничивают их применение.

Оперативные вмешательства в области мыщелковых отростков (резек­ ция суставных головок, остеотомия в области шеек мыщелковых отростков и др.) для устранения прогнатии нижней челюсти в настоящее время почти не применяются из-за возможности нарушения функции височно-нижнече- люстных суставов, ограничения перемещения челюсти, а также возникнове­ ния опасности образования открытого прикуса.

Среди оперативных вмешательств в области ветвей нижней челюсти в недавнем прошлом широкое распространение имела горизонтальная остеото­ мия, в особенности по методу, предложенному чешским хирургом Костечка в 1924 г. Эта операция заключалась в двусторонней остеотомии ветвей ниж­ ней челюсти пилой Джильи без рассечения мягких тканей. Для проведения пилы применялись специальные иглы (рис. 189). Операция в техническом отношении легковыполнима, но результаты ее были не всегда положитель­ ными, так как короткий отломок смещался внутрь и кверху (рис. 190), часто встречался открытый прикус, иногда наблюдалось повреждение сосудистонервного пучка и лицевого нерва, нередко возникал рецидив. Указанные недо­ статки этой операции, а также появление новых, более совершенных опера­ тивных вмешательств заставили многих хирургов отказаться от ее приме­ нения. В последние 20 лет наиболее широкое применение для устранения прог­ натии нижней челюсти получили вертикальная скользящая и косая скользя­ щая остеотомии ветвей нижней челюсти, а также сагиттальная ретромолярная остеотомия.

234

Рис. 189. Положение иглы Кергера после проведения ее по внутренней поверхности ветви челюсти. Рис. 190. Смещение короткого отломка ветви нижней челюсти после операции Костечка.

Вертикальная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти. Она пред­ ложена Y. Caldwell и G. Letterman 1954 г. для устранения резко выраженных форм прогении. Суть ее состоит в вертикальном рассечении ветвей от ниж­ нечелюстной вырезки до края челюсти кпереди от угла с предварительным удалением наружной компактной пластинки в задних отделах переднего фрагмента. Венечные отростки отсекают у основания. Нижнюю челюсть сдвигают назад до установления правильного прикуса. Малые костные фраг­ менты укадывают на наружную поверхность задних отделов большого фраг­ мента и фиксируют к нему проволочными швами (рис. 191). Несмотря на хорошие результаты, операция отличается значительной трудоемкостью и травматичностью, а также возможностью повреждения сосудисто-нервного пучка.

Косая скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти. Robinson (1958), Hinds (1958) и Ailing (1961) описали метод косой скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти, который отличается простотой выполнения, хоро­ шими функциональными и косметическими результатами.

Ниже описана методика косой скользящей остеотомии ветви нижней че­ люсти, которая в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова за последние годы была с успехом применена более чем у 100 больных.

Операция (рис. 192) показана для устранения как незначительных, так и резко выраженных форм истинной и ложной прогнатии нижней челюсти, а также при сочетании ее с другими видами зубочелюстных деформаций (от­ крытый прикус, глубокий прикус). Она дает хорошие результаты и при уст­ ранении прогнатии нижней челюсти с боковым смещением подбородка (латерогения).

Подготовка больного к операции. До операции больным изготавливают гипсовые модели зубных рядов верхней и нижней челюстей, по которым оп­ ределяют возможность получения правильного прикуса при перемещении нижней челюсти в новое положение. Это имеет большое значение, так как при помощи гипсовых моделей решается вопрос об исправлении прогнатии нижней челюсти путем оперативных вмешательств в области ветвей.

В случаях, когда правильному сопоставлению зубных рядов на моделях мешают бугры отдельных зубов, их сошлифовывают до операции. Вначале это делают на моделях, а затем у больного.

235

Рис. 191. Схема вертикальной скользящей остеотомии ветви нижней челюсти по Кол­ дуэллу и Леттерману.

а — д — этапы операции.

Для получения соответствия между зубными дугами верхней и нижней челюстей некоторым больным проводят ортодонтическое лечение, которое в большинстве случаев направлено на расширение зубной дуги верхней челю­ сти. Иногда для успешного ортодонтического лечения производят компактостеотомию.

При необходимости больным проводят тщательную санацию полости рта и небных миндалин.

За день до операции накладывают стандартные назубные ленточные шины В. А. Васильева, которые фиксируют к зубам лигатурной проволокой. При отсутствии большого числа зубов, а также при очень низких коронках изготавливают паяные шины на кольцах, которые укрепляют на зубах цемен­ том. Шины должны охватывать зубные дуги до первых больших коренных зубов включительно.

236

Рис. 192. Схема косой скользящей остеотомии ветви нижней челюсти.

Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос.

Положение больного при операции — на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и повернута в левую сторону. В правой поднижнечелюстной области на 1,5 см ниже угла челюсти делают дугообраз­ ный разрез длиной 2,5—3,5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Затем тупо под прямым углом к разрезу отслаивают кверху кожно-мышечный лоскут, содержащий краевую ветвь лицевого нерва, обнажают нижний край челюсти в области угла. Затем рассекают надкостницу и вместе с жевательной мышцей распа­ тором отделяют ее до нижнечелюстной вырезки. Приступая к основному мо­ менту операции — рассечению ветви челюсти, рану растягивают тупыми крючками. Жевательную мышцу и околоушную слюнную железу с окружаю­ щими их мягкими тканями максимально приподнимают, чтобы обеспечить хороший обзор наружной поверхности ветви. Острым углом долота намечают линию остеотомии ветви, которая должна проходить от середины нижнечелю­ стной вырезки до угла челюсти или несколько кзади и выше от него. При этом нижнечелюстное отверстие остается впереди линии остеотомии, что позво­ ляет сохранить сосудисто-нервный пучок. Остеотомию проводят при помощи боров. Для предохранения от нагревания кость необходимо орошать изото­ ническим раствором хлорида натрия. Вначале шаровидным бором № 7 по намеченной линии делают частые отверстия, проникающие через наружную компактную пластинку. Затем фиссурным бором такого же размера соеди­ няют отверстия между собой и этим же бором рассекают внутреннюю ком­ пактную пластинку. В некоторых случаях для полного разъединения кости применяют остеотом. Задний отломок с внутренней поверхности освобождают от мышц и связок до основания мыщелкового отростка, выводят его кнаружи и помещают на наружную поверхность переднего фрагмента.

Для удобства проведения остеотомии ветви нами (В. С. Васильев) были предложены ретрактор с осветителем и направляющее устройство с охлади­ телем (рис. 193), которые значительно облегчают проведение операции, обес­ печивая надежную фиксацию тканей, достаточное освещение в глубине раны, а также исключая возможность при работе бором перегревания кости и по­ вреждения окружающих мягких тканей.

В некоторых случаях, особенно при выраженных формах прогнатии ниж­ ней челюсти, мы резецируем участок кости треугольной формы в области нижнечелюстной вырезки на переднем фрагменте кзади от венечного отро­ стка. В результате этого улучшаются условия для перемещения переднего

237

фрагмента назад и создается более тесный контакт между фрагментами после их наложения один на другой. Закончив остеотомию, рану тампони­ руют, а края ее соединяют временным швом. Голову больного поворачи­ вают в другую сторону. Аналогично производят остеотомию на другой стороне. Затем со стороны полости рта ассистент перемещает передний фрагмент челюсти назад до сопостав­ ления зубов в правильном прикусе. Если деформация сочеталась с от­ крытым прикусом, то задние отделы переднего фрагмента опускают вниз, в то время как подбородочный отдел поднимают кверху до получения кон­ такта между фронтальными зубами обеих челюстей. При деформациях, сопровождающихся боковым смеще­ нием подбородка, нижней челюсти придают симметричное положение.

В новом положении передний фрагмент фиксируют к верхней челюсти резиновыми кольцами и четырьмя проволочными лигатурами за крючки назубных ленточных шин. Такая жесткая фиксация надежно предохраняет средний отдел нижней челюсти от смещения в момент скрепления фрагмен­ тов костными швами.

После манипуляций в полости рта меняют перчатки и стерильное белье вокруг операционного поля и приступают к завершению операции в области ветвей челюсти.

Проверяют и при необходимости поправляют положение задних отлом­ ков на наружных поверхностях переднего фрагмента, а затем их скрепляют проволочными швами по одному с каждой стороны. Для наложения прово­ лочного шва на переднем фрагменте просверливают отверстие и делают на­ сечку (вырезку) на заднем крае малого отломка. Затем образуют проволоч­ ную петлю, проходящую через отверстие и вырезку, и концы ее стягивают. Нижний конец заднего фрагмента, выступающий кнаружи в виде острого шипа, сглаживают кусачками. Жевательную мышцу сшивают П-образным кетгутовым швом с внутренней крыловидной мышцей у нижнего края челю­ сти. Рану послойно зашивают. Между швами на 48 ч вводят резиновые вы­ пускники. Операцию заканчивают наложением умеренно давящей повязки. Межчелюстную фиксацию осуществляют назубными ленточными шинами.

Кормление и уход за полостью рта осуществляют так же, как и при лечении переломов нижней челюсти. Через 3—4 нед на время приема пищи разре­ шают снимать резиновые кольца с назубных шин. Шины удаляют через 5— 6 нед после операции.

К достоинствам косой скользящей остеотомии относятся: относительная легкость оперативной техники; широкий и тесный контакт между фрагмен­ тами, обеспечивающий быструю консолидацию их; сохранение сосудистонервного пучка; сохранение всех зубов (что позволяет наилучшим образом

238

Рис. 194. Больная с резко выраженной прогнатией нижней челюсти.

а и б — внешний вид и рентгенограмма больной до операции, в и г — то же после операции

восстановить жевательную функцию); получение хороших косметических ре­ зультатов, выражающихся в улучшении профиля лица, формировании пра­ вильных контуров нижнечелюстных углов. При сочетании прогнатии нижней челюсти с открытым прикусом происходит удлинение ветвей челюсти (рис. 194).

Операция сводит до минимума возможность возникновения рецидивов прогнатии нижней челюсти или образования открытого прикуса. Применение этого метода значительно сокращает общие сроки лечения и межчелюстной фиксации.

239

САГИТТАЛЬНАЯ РЕТРОМОЛЯРНАЯ ОСТЕОТОМИЯ ВЕТВЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Она предложена итальянским хирургом Dal Pont (1961) и среди специа­ листов в последние годы получила довольно широкое применение. Так, в кли­ нике челюстно-лицевой хирургии г. Вроцлава этим методом произведено 82 операции. У всех больных были получены хорошие эстетические и функцио­ нальные результаты [Цвиоро Ф., 1978].

Методика операции. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос внутриротовым доступом производят разрез слизистой оболочки и над­ костницы вдоль косой линии в области 2-го моляра и продолжают его вверх вдоль переднего края ветви челюсти. Поднадкостнично отделяют мягкие тка­ ни от ветви и наружной поверхности тела челюсти и борами производят горизонтальную остеотомию внутренней компактной пластинки от заднего до переднего края ветви, примерно по середине расстояния между нижнече­ люстной вырезкой и нижнечелюстным отверстием (рис. 195). Распил наруж­ ной компактной пластинки производят вертикально, начиная от косой линии на уровне 2-го моляра до нижнего края основания нижней челюсти. Обе ли­ нии распила соединяют третьим распилом, который начинается у края косой линии и проходит через ретромолярную область ближе к переднему краю ветви. Компактные пластинки расщепляют сагиттально тонким широким остеотомом, введенным в третий распил. Постепенно доходят до заднего края ветви, угла и основания нижней челюсти, которые рассекают, сильнее ударяя молотком по остеотому. После расщепления противоположной стороны перед­ ний фрагмент челюсти смещают дистально до получения прикуса, рассчитан­ ного до операции на гипсовых моделях.

Нижнюю челюсть закрепляют в новом положении путем жесткой межче­ люстной фиксации за крючки назубных шин. Затем для получения макси­ мального контакта между отломками удаляют избыток наружной компактной пластинки. Отломки фиксируют в ране «кортикальным» проволочным кост­ ным швом в области 2-го моляра. Рану тщательно ушивают кетгутом. Через 3—4 нед жесткую межчелюстную фиксацию заменяют на межчелюстную ре­ зиновую тягу, которую держат еще 2 нед.

К преимуществам сагиттальной ретромолярной остеотомии относятся отсутствие послеоперационных рубцов на лице, минимальное мышечное сме­ щение, хорошая адаптация остеотомированных поверхностей на большом протяжении, что позволяет одновременно корригировать прогению и откры­ тый прикус, латеро- и микрогению.

Рис. 195. Схема этапов операций сагиттальной ретромолярной остеотомии ветви нижней челю­ сти по Даль Понту.

а — е — этапы операции.

240

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Безруков В. М. Методика оперативного лечения верхней микрогнатии.— Стоматология, 1976, №' 6, с. 29—32.

Васильев В. С. Хирургическое лечение нижней прогнатии и открытого прикуса при помощи косой скользящей остеотомии ветви нижней челюсти.— Стоматология, 1969, № 1, с. 75—78.

Великанова М. М. Опыт лечения анкилозов челюстного сустава химической обработкой сустав­ ных поверхностей при артропластике челюстного сустава.— Стоматология, L956, № 5, с. 18— 23.

Йовчев В. С. О возможности устранения микрогении подвесной артропластикой.— В кн.: Вопро­ сы стоматологии: Сб. научн. трудов. Лен. ин-та усоверш. врачей, 1964, вып. 42, с. 66—74.

Кабаков Б. Д. Костная пластика нижней челюсти.— Л., 1963.

Костылев М. В. Применение расщепленного ребра при остеопластике нижней челюсти и взятие его с помощью остеотома автора.— Стоматология, 1970, № 1, с. 83—85.

Лимберг А. А. Новый способ оперативного лечения анкилозов нижней челюсти, особенно при рецидивах.— Хирургия, 1950, № 10, с. 27—32.

Лимберг Алла А. Опорная и контурная пластика размельченным хрящом, введенным иглой.— Вестн. хир., 1957, № 4, с. 68—72.

Медведев П. М. Применение биологической пласмассы при операции устранения анкилоза челю­

Глава 14

ОПЕРАЦИИ В ВИСОЧНОЙ, ПОДВИСОЧНОЙ И КРЫЛОНЕБНОЙ ЯМАХ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Височная яма (fossa temporalis) парная, расположена на боковой на­ ружной поверхности черепа. Сверху и сзади она ограничена височной линией (linea temporalis). Ее внутренняя стенка образована большим крылом (ala major) клиновидной кости, чешуей височной кости (squama ossis temporalis) и нижним отделом теменной кости (os parietale). Спереди височная яма огра­ ничена скуловой костью и частично лобной костью. Снаружи височную яму ограничивает скуловая дуга. Нижняя граница соответствует уровню подви­ сочного гребня (crista infratemporalis). Височная яма выполнена височной мышцей (m. temporalis), фасцией (fascia temporalis), жировой тканью, а так­ же сосудами и нервами.

Верхняя граница подвисочной ямы (fossa infratemporalis) соответствует нижней границе височной ямы и расположена ниже вышеупомянутого подви­ сочного гребня. Медиально подвисочная яма имеет верхнюю стенку, образо­ ванную подвисочной поверхностью большого крыла основной кости, но латеральнее она широко сообщается с височной ямой. Именно по этому пути нагноительный процесс, начавшись в подвисочной яме, может легко распро­ страниться по клетчаточным пространствам в височную яму. Передняя стенка

241

подвисочной ямы образована подвисочной, поверхностью (fades infratemporalis) верхней челюсти. Медиальной стенкой служит латеральная пластинка (lamina lateralis) крыловидного отростка основной кости. Ветвь нижней че­ люсти является ее наружной стенкой. Подвисочная яма через нижнюю глаз-

\ничную щель (fassura orbitalis inferior) сообщается с полостью глазницы, а на границе между передней и медиальной стенками, т. е. кпереди от латераль­ ной пластинки крыловидного отростка, расположен вход в крылонебную яму.

Вподвисочной яме располагаются нижний отдел височной мышцы, латераль­ ная и медиальная крыловидные мышцы. Здесь расположено крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus), которое легко может быть ранено при производстве бугровой анестезии (рис. 196).

От наружной сонной артерии на уровне шейки мыщелкового отростка отходит верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) (рис. 197), которая из зад­ него верхнего угла подвисочной ямы идет вперед, отдавая по ходу большое число артериальных стволов, в том числе нижнюю альвеолярную артерию (a. alveolaris inferior), среднюю артерию твердой мозговой оболочки (а. теningea media), переднюю глубокую височную артерию (a. temporalis profun­ da anterior), снабжающую кровью височную мышцу, заднюю верхнюю аль­ веолярную артерию (a. alveolaris superior posterior) и мн. др. Пройдя через подвисочную яму, челюстная артерия входит в крылонебную яму, где и де­ лится на свои концевые ветви.

В подвисочной яме проходит много нервов, в том числе такой крупный нервный ствол, как нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Этот нерв, выйдя из овального отверстия в подвисочной яме, делится на две основные ветви — переднюю, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чув­ ствительную. Передняя ветвь отдает веточки, идущие к жевательной, ви­ сочной и боковой (латеральной) крыловидной мышце, а также чувствитель­ ный — щечный нерв. Задняя ветвь разделяется на 4 нерва: нижний альвео­ лярный (п. alveolaris inferior), язычный (п. lingualis), ушно-височ- ный (п. auriculotemporalis) и медиальный крыловидный (п. pterygoideus medialis).

Крылонебная яма (fossa pterygopalatine) образована спереди задней поверхностью верхней челюсти, сзади — крыловидным отростком основной кости, медиально — перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху — большим крылом основной кости. Она сообщается с глазницей через нижне­ глазничную щель, через клиновиднонебное отверстие (for. sphenopalatinum) — с полостью носа, с полостью черепа — через круглое отверстие (for. rotundum) и снаружи, как уже было сказано,— с подвисочной ямой. Внизу крылонебная яма сужается и переходит в большой небный канал (canalis palatinus majus), который открывается на твердом нёбе одноименным отвер­ стием.

В крылонебной яме проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris), ко­ торый делится здесь на три основные веточки: 1) крылонебные нервы (пп. pterygopalatine; большая часть их нервных волокон идет на образование здесь же расположенного крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum); 2) скуловой нерв (п. zigomaticus); 3) нижнеглазничный нерв (п. infraorbitalis), являющийся прямым продолжением п. maxillaris. Этот нерв через ниж­ нюю глазничную щель входит в полость глазницы и ложится в нижнеглаз­ ничную борозду.

Вкрылонебную яму входит своим концевым отделом челюстная артерия

издесь разделяется на три сосуда: 1) подглазничную артерию (a. infraorbita1is); 2) нисходящую небную артерию (a. palatina descendens); 3) клиновидно-

небную артерию (a. sphenopalatina), идущую через одноименное отверстие в полость носа.

242