Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Буриан Ф. Атлас пластической хирургии.— Прага, 1967, т. 2. Дубов М. В. Врожденные расщелины неба.— М., 1960.

3auca.ee В. И. Закрытие обширных огнестрельных дефектов твердого неба филатовским стеб­ лем.— Стоматология, 1948, № 4, с. 28—32.

Заусаев В. И. Модификация операции закрытия врожденных дефектов неба.— Стоматология, 1953, № 1, с. 59—61.

Кабаков Б. Д. О закрытии переднего отдела неба при полных и сквозных расщелинах во время радикальной уранопластики.— В кн.: Врожденные расщелины верхней губы и неба. М., 1964, С. 156—160.

Козлов В. А., Знаменский В. И., Котов Г. А., Рубежова И. С. Лечение аномалий челюстно-

Лапчинский А. Г. Закрытие обширных огнестрельных дефектов твердого неба путем пересадки кожи филатовским стеблем.— В кн.: Труды конф. работников четюстно-лицевой хирургии ЭГ НКЗ РСФСР и V пленума ЦИТО. М., 1945, с. 208—212.

Лимберг А. и Львов П. Учебник хирургической стоматологии.— М., 1938.

Мухин М. В. и Ратновская Н. Ф. Пластическое закрытие дефектов твердого неба огнестрельного происхождения.— В кн.: Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии: Труды Свердловск. НИИ ВОСХИТО, 1951, т. III, с. 202—216.

Низова Р. Ф. К методике сужения ротового отдела глотки в радикальной уранопластике.— В кн.: Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Л., 1979, с. 81—83.

Рауэр А. Е., Михельсон Н. М. Пластические операции на лице. Изд. 2-е.— М., 1954. Семенченко Г. И., Вакуленко В. И. Врожденные незаращения верхней губы, неба.— Киев, 1968. Хитрое Ф. М. Теоретические обоснования ранних сроков уранопластики.— В кн.: Врожденные

расщелины верхней губы и неба. М., 1964, с. 77—84.

Шварцман М. С. Велопластика по Швекендику при врожденной расщелине неба и отдаленные результаты хирургического лечения.— В кн.: Труды итоговой сессии ЦНИИС. М., 1967, с. 73—77.

Bardach J. Chirurgia plastyczna twarzy.— Warzawa, 1972.

Глава 12 ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Парная верхняя челюсть (maxilla, рис. 150) расположена в верхнеперед­ нем отделе лицевого скелета. Между собой правая и левая верхние челюсти соединяются небными отростками по линии срединного небного шва (sutura palatina media). Верхняя челюсть полая — в ней расположена обширная по­ лость, в.ы стланная слизистой оболочкой и сообщающаяся со средним носовым ходом, носящая название верхнечелюстной пазухи (sinus maxillaris).

В верхнечелюстной кости различают тело (corpus maxillae) и четыре отростка: лобный (processus frontalis), скуловой (processus zygomaticus), альвеолярный (processus alveolaris) и небный (processus palatinus). Тело верхней челюсти ограничено четырьмя поверхностями: верхней, или глазнич­ ной (fades orbitalis), внутренней, или носовой (fades nasalis), задней, или подвисочной (fasies infratemporalis), и передней, или лицевой (fades ante­ rior) .

С помощью четырех отростков верхняя челюсть соединяется с соседними костями черепа. Лобный отросток своим верхним зазубренным краем соеди­ няется с носовой частью лобной кости по линии лобно-верхнечелюстного шва (sutura frontomaxillaris). Передний гребень лобного отростка соединен с но­ совой костью носоверхнечелюстным швом (sutura nasomaxillaris). На лате­ ральной поверхности лобного отростка сверху вниз опускается слезная бороз­ да (sulcus lacrimalis), ограниченная изнутри слезным краем (maro lacrima­

183

lis), с которым связана слезно-верхнечелюстным швом (sutura lacrimomaxillaris) слезная кость.

Скуловой отросток расположен в верхненаружном углу тела верхней челюсти, он соединяется со скуловой костью (os zygomaticus) скуловерхнечелюстным швом (sutura zygomaticomaxillaris). Шероховатая поверхность со­ членения настолько тонка, что при повреждениях скуловой кости, сопровож­ дающихся хотя бы минимальным сдвигом ее, происходит вскрытие верхне­ челюстной пазухи.

Небные отростки верхних челюстей представляют собой костные пластин­ ки, расположенные горизонтально. Они соединяются между собой по средней линии, отделяя полость носа от полости рта. По линии срединного небного шва в полость носа направлен костный выступ, носящий название носового гребня (crista nasalis), который соединяется с сошником и хрящевой пере­ городкой носа. На нижней поверхности небных отростков вблизи их задних концов имеются две небные борозды (sulci palatini), в которых залегают сосу­ ды и нервы. В переднем отделе срединного небного шва образуется резцовый канал (canalis incisivus), открывающийся на нёбе резцовым отверстием (fo­ ramen incisivum).

Альвеолярный отросток отходит от нижнего края тела челюсти и имеет дугообразную формуНижний край отростка носит название альвеолярного края (limbus alveolaris), в его восьми зубных ячейках (alveoli dentalis) рас­ положены зубы. Корни здоровых зубов всегда отделены от слизистой оболоч­ ки верхнечелюстной пазухи костной тканью толщиной от 12 до 0,2 мм [Си­ нева В. И. 1980]. У людей с хорошо пневматизированными пазухами этот

184

слой костного вещества наиболее тонок, и воспалительный процесс из верху­ шечного пародонта расположенных здесь зубов, разрушив кость, может вызвать воспаление слизистой оболочки этой пазухи. Корни резцов, клыков, премоляров и щечные корни моляров отделены от наружной поверхности альвеолярного отростка очень тонкой костной пластинкой, которая оказывает лишь незначительное сопротивление гнойному воспалительному процессу, поэтому гной из верхушечного пародонта легко прорывается под надкостни­ цу, не распространяясь по кости.

Глазничная поверхность (fades orbitalis) верхней челюсти вместе с боль­ шим крылом основной кости образует нижнюю стенку глазницы (orbita). Между ними располагается нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferi­ or), которая в средней своей части имеет нижнюю стенку в форме желобка или подглазничной борозды (sulcus infraorbitalis), переходящей в переднем отделе в подглазничный канал (canalis infraorbitalis), открывающийся на лицевой поверхности верхнечелюстной кости подглазничным отверстием (foramen infraorbitale).

Передний край глазничной поверхности верхней челюсти вместе с перед­ ним краем глазничной поверхности скуловой кости образует свободный под­ глазничный край (margo infraorbitalis).

Лицевая поверхность верхней челюсти сверху ограничена подглазнич­ ным краем, а внизу переходит в зубной отросток, имеющий вертикально расположенные выпуклости, соответствующие расположению корней зубов и носящие название луночных возвышений (juga alveolaria). Кнутри и кпере­ ди лицевая поверхность заканчивается острым краем изогнутой формы, обра­ зующим вместе с аналогичным краем второй верхнечелюстной кости носовую вырезку (incisura nasalis), которая в своем нижнем отделе по средней линии образует переднюю носовую ость.

Кзади передняя поверхность ограничена луночково-скуловым гребешком (crista zugomaticoalveolaris), отделяющим ее от подвисочной поверхности, обращенной к подвисочной и крылонебным ямам. Эта поверхность тела верхней челюсти выпуклая, образует бугор верхней челюсти (tuber maxillae), в котором видны несколько мелких задних луночковых отверстий (foramina alveolaria posteriora). На границе между подвисочной и носовой поверх­ ностями проходит большая небная борозда (sulcus palatinus major), уча­ ствующая вместе с небной костью в образовании крылонебного канала.

Носовая поверхность тела верхней челюсти участвует в образовании

maxillaris), ведущее в пазуху. Кпереди от этого отверстия проходит слезная борозда (sulcus lacrimalis), впереди которой находится горизонтальный костный выступ — раковинный гребень (crista conchalis), являющийся местом прикрепления носовой раковины.

В клиническое понятие «верхняя челюсть», помимо собственно верхней челюсти, включаются сосуды и нервы, проходящие через нее, зубы, располо­ женные в ячейках луночкового отростка, надкостница, покрывающая всю внутреннюю и наружную поверхности кости, слизистая оболочка, покрываю­ щая небные отростки со стороны носовой и ротовой полостей, верхнече­ люстная пазуха и прочие мягкотканные образования, интимно связанные с верхней челюстью.

Верхняя челюсть имеет развитую сосудистую систему и иннервируется множеством чувствительных, двигательных нервов и веточками симпати­ ческой нервной системы. Кровоснабжение осуществляется главным образом из системы наружной сонной артерии через верхнечелюстную артерию (a.maxillaris); иннервация — преимущественно от п.maxillaris.

185

Рис. 151. Схема условного разделения верхнечелюстных костей по Онгрену. Фрон­ тальная плоскость проходит через углы нижней челюсти и внутренние углы глаз­ ниц.

Рис. 152. Типичные линии переломов верхней челюсти.

В подглазничной борозде и одноименном канале лежат одноименные нерв, артерия и вена (nervus, arteria, vena infraorbitalis), выходящие на лице­ вую поверхность тела нижней челюсти через подглазничное отверстие. Эти сосуды и нерв снабжают кровью и иннервируют область верхней губы, крыла носа и нижнего века. Переднелуночковые сосуды и нервы (nn.et aa.alveolaris superiores anteriores) отходят от этого сосудисто-нервного пучка внутри подглазничного канала и через передние луночковые отверстия (foramina alveolaria anteriora) опускаются вниз к резцам и частично премолярам. В кости они образуют анастомозы, сплетения, иннервирующие и снабжающие кровью слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, зубы и слизистую оболочку луночкового отростка со стороны преддверия полости рта. Через отверстия в подвисочной поверхности тела верхней челюсти в кость прони­ кают верхние заднелуночковые нервы и сосуды (nn.et aa.alveolaris superiores posteriores), образующие в кости сплетения, иннервирующие и снабжающие кровью слизистую оболочку луночкового отростка в области моляров, частично премоляров и эти зубы.

186

В вышеупомянутом крылонебном канале лежат большая небная артерия (a. palatina major) и небные нервы (nn.palatini), выходящие через большое небное отверстие на нёбо, снабжающие кровью и иннервирующие большую часть слизистой оболочки твердого и частично мягкого нёба.

В резцовом канале лежат носонебные нерв и артерия (a.et n.nasopalatinus), выходящие на нёбо, где они анастомозируют с веточками небных нервов и большой небной артерией, иннервируют и снабжают кровью слизи­ стую оболочку переднего отдела нёба.

Поскольку от точной локализации патологического процесса в теле верх­ ней челюсти во многом зависят клиническая картина заболевания, а также характер и объем оперативного вмешательства, целесообразно условно раз­ делять кость на отделы.

Еще в 1933 г. L. Ohngren для облегчения характеристики поражений верхней челюсти опухолью предложил мысленно разделять тело верхней челюсти на 4 части двумя условными взаимно пересекающимися плоскостями (рис. 151). Одна из них, общая для обеих верхних челюстей (фронтальная), проходит через оба угла нижней челюсти и внутренние углы орбит. Вторая (сагиттальная — их две), направлена вертикально, через середины верхнече­ люстных пазух. Таким образом, для топической характеристики патологи­ ческого процесса искусственно создаются 4 отдела верхней челюсти: 1) перед­ ний нижневнутренний; 2) передний нижненаружный; 3) верхний задненаружный; 4) верхний задневнутренний. В дальнейшем изложении для упрощения мы будем называть эти отделы сокращенно, соответственно: 1) передневнут-

Верхняя челюсть соединена со скуловой костью (os zygomaticum), лобной (os frontale), носовой (os nasalis), небной (os palatinum), решетчатой (os etmoidale), слезной (os lacrimale), сошником (vomer), нижней носовой раковиной (concha nasalis inferior). Все кости в детском возрасте связаны между собой по типу фиброзного соединения, или синартроза (synarthrosis). С возрастом фиброзная ткань замещается костной, образуя синостозы (synostosis). Благодаря такому непрерывному соединению костей верхняя челюсть оказывается неподвижно связанной с основанием черепа.

В акте жевания верхняя челюсть принимает пассивное участие, воспри­ нимая давление, которое на нее оказывает нижняя челюсть. В связи с этим линии повышенной крепости (контрфорсы) верхней челюсти расположены вертикально. Различают (И. М. Айзенштейн и Р. И. Худайбердыев) всего три контрфорса: передний, боковой и задний.

Передний контрфорс проходит по краю носовой вырезки и далее продол­ жается вверх по лобному отростку верхней челюсти. Боковой, или средний, контрфорс проходит по луночково-альвеолярному гребешку. Задний контр­ форс идет по крыловидному отростку (processus pterygoideus) основной кости, интимно связанному с бугром верхней челюсти и телом небной кости.

Контрфорсы соединены горизонтальными костными балками: в нижнем отделе — альвеолярные отростки и твердое нёбо, в верхнем — края орбиты и скуловая дуга.

Линии повышенной крепости костного вещества чередуются с линиями более слабыми, по которым и проходят типичные переломы (рис. 152).

Вся внутренняя (носовая) поверхность тела верхней челюсти покрыта слизистой оболочкой, интимно связанной с надкостницей, почти без подслизистого слоя. Эта слизистая оболочка через отверстие переходит в слизистую оболочку пазухи. Лицевая поверхность служит местом прикрепления мими­ ческих мышц лица: большой скуловой мышцы (m. zygomaticus major), мышцы, поднимающей угол рта (m.levator anguli oris), квадратной мышцы

187

верхней губы (m.quadratus labii superioris), резцовой мышцы верхней губы (m.incisivus labii superioris) и некоторых других. Глазничная поверхность покрыта надкостницей, к которой непосредственно прилежит жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae).

Подвисочная поверхность тела верхней челюсти является передней стенкой подвисочной ямы, следовательно, к ней прилежат клетчатка, выпол­ няющая это пространство, и, о чем очень важно помнить, здесь расположено легкоранимое (при операциях в этой области) венозное сплетение, образован­ ное венами, собирающими кровь, оттекающую от верхней челюсти.

Слизистая оболочка, покрывающая твердое нёбо, в различных отделах имеет различные свойства. Так, она наименее эластична, плотна, лишена подслизистого слоя в области луночкового отростка и по средней линии нёба. В переднем отделе нёба между слизистой оболочкой и надкостницей имеется тонкий жировой слой, делающий ее более подвижной, эластичной. В задних отделах нёба жировая клетчатка выражена больше. По средней линии нёба видна белесоватая полоска — шов нёба (raphe palatini), он соответствует линии соединения небных отростков. В переднем отделе шва над резцовым

Кзади слизистая оболочка твердого нёба переходит в слизистую оболоч­ ку мягкого нёба, состоящего главным образом из мышц и заканчивающегося небной занавеской (velum palatinum) и язычком (uvula). К мышцам мягкого нёба относятся мышца, натягивающая мягкое нёбо (m.tensor veli palatini), мышца, поднимающая мягкое нёбо (т.levator veli palatini), небно-язычная

Лимфатические сосуды, собирающие лимфу из лимфатических капил­ ляров верхней челюсти и мягкого нёба, направляются к глубоким лимфати­ ческим узлам лица (nodi lymphatici faciales profundi), глубоким лимфатиче­ ским узлам околоушной железы (nodi lymphatici parotidei profundi), к под­ челюстным лимфатическим узлам (nodi lymphatici submandibulars) и в глу­ бокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХЕ

Показания: 1) хронические, длительно не поддающиеся консервативному лечению, гаймориты; 2) инородные тела в пазухе (например, проталкивание в нее корня в момент удаления зуба); 3) механические повреждения стенок пазухи при переломах верхней челюсти или скуловой кости со смещением; 4) интрасинуальные кисты верхней челюсти; 5) биопсия при подозрении на злокачественную опухоль.

Простейшим вмешательством на верхнечелюстной пазухе является пункция, производимая через боковую стенку носового хода для диагностики или лечения. Диагностическая пункция показана при подозрении на злока­ чественную опухоль, при дифференциальной диагностике кист верхней че­ люсти, хронических и острых воспалительных заболеваниях. Лечебную пункцию производят для промывания пазухи и введения в нее лекарственных веществ, при остром гнойном гайморите. Обезболивание, как правило, местное (смазывание слизистой оболочки носа 3—5 % раствором дикаина). Обычно для этого непосредственно перед пункцией в нижний носовой ход вводят на 5 мин ватные шарики, смоченные раствором анестетика.

Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе производят под местной или общей анестезией (эндотрахеальный наркоз). Инфильтрацион-

188

Рис. 153. Схема радикальной гайморотомии.

а — вскрытие верхнечелюстной пазухи: б—пазуха вскрыта: в — укладывание лоскута слизистой обо­ лочки боковой стенки ria дно пазухи.

ную анестезию применяют также тогда, когда операция производится в усло­ виях общей анестезии для уменьшения кровоточивости.

Оперативное вмешательство слагается из трех основных этапов: создание доступа, для чего после разреза мягких тканей вскрывают верхне­ челюстную пазуху; хирургическая санация патологического очага (удаление полипов, секвестров, грануляций, забор материала для гистологического исследования, удаление инородных тел, вправление скуловой кости); образо­ вание сообщения между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом. Операция завершается введением по показаниям тампона, который через образованное соустье выводят в носовой ход, или дренажной трубки [Сине­ ва В. П., 1980] для орошения пазухи лекарственными веществами.

Верхнечелюстная пазуха может быть вскрыта либо через нижний носо­ вой ход [Lothrop F., 1897; Canfield, 1907; Claue, 1909; Sturman, 1910], либо внутриротовым доступом [Caldwell V., 1898; Luc H., 1900; Denker A., 1905]. Наилучшие результаты удается получить при операциях, предложенных V. Caldwell и Н. Luc, но некоторые (В. В. Шапуров) убеждены, что наиболь­ шее число стойких выздоровлений достигается по методике A. Denker. Ниже дается описание операции, которая носит имена двух авторов — операция Колдуэлла — Люка (V. Caldwell, H. Luc).

Разрез слизистой оболочки проводят по переходной складке от уровня 1-го моляра до уровня бокового резца (рис. 153). Одним движением скаль­ пеля рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу. Пря­ мым распатором надкостницу отделяют от кости вверх от линии разреза и оттягивают ее вместе с мягкими тканями тупым крючком, широко обнажая почти всю лицевую поверхность тела верхней челюсти. Иногда для гемостаза

или желобоватым долотом вскрывают пазуху. Кусачками Гайека расширяют отверстие до размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи.

После широкого вскрытия пазухи удаляют патологически измененную слизистую оболочку, полипы, холестеатомные массы или инородные тела. Гнойное содержимое, кровь удаляют с помощью отсасывающего аппарата. Слизистую оболочку, полипы удобнее всего удалять острыми костными лож

189

ками. Участки слизистой оболочки, внешне неизмененные, удалять не следует, но те места, где имеются хотя бы незначительные патологические разраста­ ния, необходимо тщательно выскоблить. Особенно следует быть вниматель­ ным при обработке бухт и складок пазухи.

После промывания полости 3 % раствором перекиси водорода, тщательного гемостаза и осмотра внутренних стенок необходимо сделать отверстие в носовой поверхности тела верхней челюсти. Для этого прямым долотом осторожно вырубают участок кости медиальной стенки пазухи так, чтобы образовавшееся костное окно было расположено несколько ближе кпереди от средней части нижнего носового хода; его длина примерно равна 2—2,5 см, а высота —1,2—1,5 см. Основание отверстия должно располагать­ ся на уровне дна пазухи, «порога» быть не должно. Затем приступают к образованию отверстия в слизистой оболочке носа. Для этого со стороны носа каким-нибудь инструментом выпячивают слизистую оболочку в просвет пазухи и одновременно скальпелем рассекают слизистую оболочку по самому краю костного отверстия так, чтобы из нее образовался П-образный лоскут с нижней питающей ножкой. Лоскут укладывают на дно пазухи. Некоторые авторы рекомендуют иссекать этот лоскут во избежание его смещения, кото­ рое может привести к закрытию соустья. Если слизистая оболочка пазухи была повреждена незначительно, то никакой тампонады не требуется. Тампо­ нада показана при кровоточивости костных стенок пазухи, оставшихся без слизистой оболочки, а также в тех случаях, когда необходимо удержать в анатомическом положении скуловую кость, лишенную в результате травмы костной опоры.

Тампонаду проводят йодоформным тампоном, .слегка пропитанным вазелиновым маслом. Укладку тампона следует начинать с самых отдаленных частей пазухи и укладывать слоями. Другой конец тампона выводят через образованное отверстие в нижний носовой ход наружу. Тампон должен быть уложен «гармошкой» — так, чтобы при потягивании он легко выходил из пазухи.

Рану слизистой оболочки зашивают наглухо кетгутом. Многие ЛОР-спе- циалисты оставляют рану незашитой, .поскольку заживление протекает хорошо и без наложения швов.

Удаление тампона обычно производят под масочным наркозом закисью азота на 3-й сутки. Тампон, введенный для удержания в анатомически пра­ вильном положении скуловой кости при ее переломах со смещением, извлека­ ют только на 8—14-е сутки. За этот период произойдет укрепление скуловой кости (см. гл. 25).

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Частичная резекция верхней челюсти может быть произведена по поводу доброкачественных опухолей или при злокачественных опухолях, локализую­ щихся в пределах луночкового отростка и слизистой оболочки нёба. При злокачественных опухолях, исходящих из любого отдела пазухи, показано удаление всей верхней челюсти.

Частичная резекция верхней челюсти не может быть отнесена к опера­ циям, которые имеют заранее определенную схему. Ее объем и оперативная тактика определяются строго индивидуально. Так, при эпулиде, растущем из краевого пародонта, .производят блоковидную резекцию небольшого участка луночкового отростка вместе с зубом. В то же время при злока­ чественной опухоли альвеолярного отростка (без видимого прорастания опухоли в полость) производят удаление значительной части альвеолярного отростка и части небного отростка с неизбежным вскрытием пазухи.

190

Большое разнообразие объема и характера вариантов в частичной ре­ зекции верхней челюсти не позволяет дать описание типичной схемы операции. Мы приводим здесь основные принципы, которые должны соблю­ даться при этом.

Выбор метода обезболивания должен быть строго индивидуален. При операциях небольшого объема достаточна проводниковая, а иногда и инфильтрационная анестезия. Но при частичной резекции, проводимой по поводу злокачественных опухолей или равных им по объему операций по поводу доброкачественных опухолей, безусловно показан эндотрахеальный наркоз. При этом исключается опасность реплантации опухолевых клеток, вполне возможная при инфильтрации тканей новокаином.

Операционный доступ, как правило, внутриротовой, без дополнительных разрезов.

Если операция проводится не по поводу злокачественной опухоли, то всегда следует стремиться не вскрывать пазуху. Если же это произойдет, то путем мобилизации и перемещения окружающей дефект слизистой оболоч­ ки полости рта необходимо достичь надежного перекрытия образовавшегося отверстия (см. гл. 11).

В порядке подготовки к операции всегда желательно изготовить защит­ ную пластинку, с помощью которой удается прижать к ране йодоформную марлю и защитить линии швов. Если предполагается вскрытие верхнече­ люстной пазухи, то изготовление такой пластинки обязательно.

Если при вскрытии пазухи после удаления значительных участков альвеолярного отростка удается ее изолировать от ротовой полости, то показано наложение соустья в нижний носовой ход, как это было описано выше (см. стр. 190). Это позволяет ввести в пазуху тампон и, следовательно, защитить на некоторое время не очень надежную линию швов, разобщающую две полости. Заживление послеоперационной раны протекает в таких усло­ виях несомненно лучше.

Кроме того, наложением соустья предупреждается в послеоперационном периоде развитие гайморита.

Полная резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачествен­ ных опухолях верхней челюсти, но может возникнуть необходимость в удале­ нии всей верхней челюсти и при доброкачественных опухолях в случаях

того, весьма целесообразно, чтобы основной операции предшествовала перевязка наружной сонной артерии (см. стр. 344).

Положение больного на столе — лежа на спине, голова несколько повер­ нута в сторону, противоположную оперируемой.

Доступ к удаляемой челюсти создают с помощью разреза, который ведут через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, затем в сторону пораженной челюсти и, огибая крыло носа, вверх до внутреннего угла глаза, далее по нижнему или верхнему веку вдоль реснично­ го края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят тогда, когда содержимое глазницы не подлежит удалению; в противном случае разрезы ведут но верхнему и нижнему веку.

Проведение разреза вдоль ресничного края, предложенное Кюстером [цит. по Toman J., 1964], позволяет предотвратить лимфостаз в нижнем веке, который неизбежен после рассечения тканей по нижнеглазничному краю по Веберу (1898), и послеоперационный рубец почти не заметен.

191

в верхний носовой ход, решетчатый лабиринт или во внутренний угол глазни­ цы выгоднее делать разрез по Муру (рис. 154), предложившему после рассе­ чения верхней губы и тканей боковой поверхности носа разрез продолжать вверх по брови.

Если опухоль из передненаружного отдела верхнечелюстной пазухи про­ растает бугор верхней челюсти и проникает в подвисочную яму, то разрез верхних покровов и мягких тканей по Кюстеру, доведенный до наружного угла глаза, продолжают до козелка уха [Barbosa, 1961] - это позволяет широко открыть область височной и подвисочной ям (рис. 154, д).

Если опухоль, распространяясь из переднего наружного и переднего внутреннего отделов пазухи, разрушает лицевую поверхность верхней че­ люсти и прорастает в мягкие ткани, то показано иссечение пораженного участка кожного покрова вместе с удаляемой челюстью. В этом случае производят «блоковидную» резекцию верхней челюсти. Каждый раз линия рассечения мягких тканей избирается индивидуально — в зависимости от распространения опухоли. Один из вариантов такого разреза представлен на рис. 154, ж. Однако всегда производить подобное шаблонное иссечение всех тканей щеки вместе с верхней губой и нижним веком нецелесообразно.

Л. Р. Балон (1966) считает, что независимо от локализации опухоли резекцию верхней челюсти удобнее всего производить через подчелюстной доступ (рис. 155), предложенный в 1924 г. Лауэрсом. Для этого разрез в под­ челюстной области, сделанный для удаления лимфатического аппарата надподъязычной области, соединяют с разрезом, пересекающим нижнюю губу. Рассекают слизистую оболочку преддверия рта. Ткани нижней губы и щеки отделяют от нижней челюсти. Мы считаем, что такой доступ обеспе­ чивает хороший обзор раны при прорастании опухоли в рот и в область подвисочной ямы, но он совершенно неприменим при необходимости удалять решетчатый лабиринт или содержимое глазницы.

192