Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

Вмешательства на височной, подвисочной и крылонебной ямах произво­ дят для: 1) экстирпации п. maxillaris или п. mandibularis при невралгии; 2) удаления инородных тел; 3) вскрытия флегмон или абсцессов одонтогенного происхождения или иной этиологии; 4) удаления опухолей (доброка­ чественных и злокачественных).

ЭКСТИРПАЦИЯ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА

Пересечение нижнечелюстного нерва производится вблизи овального от­ верстия. Впервые оперативный доступ к овальному отверстию был описан Кохером. С некоторыми видоизменениями этот метод заключается в следующем.

Обезболивание может быть местным, но лучше — эндотрахеальный нар­ коз. Разрез дугообразный, выпуклостью обращенный вниз, начинают от на­ ружного края лобного отростка скуловой кости и заканчивают над основа­ нием ножки завитка ушной раковины. От заднего конца этого разреза про­ водят второй — впереди от основания ножки завитка до козелка. Височную артерию пересекают. Пересекают скуловую дугу в двух местах: у самой ску­ ловой кости и вблизи от височной кости. Тупым крючком скуловую дугу и прикрепленную к ней жевательную мышцу смещают вниз. Тупо отслаивают задние 2 /з височной мышцы от места ее прикрепления к черепу и, оттягивая все мягкие ткани кпереди и кнаружи, определяют положение овального от­ верстия, расположенного в нескольких миллиметрах кзади от места отхождения крыловидных отростков от основной кости. В выходящий из овального отверстия нерв вводят 0,5% раствор новокаина, после чего небольшой уча­ сток нерва резецируют. Трудность операции состоит в том, что при сравни­ тельно малом операционном доступе приходится проникать в ткани на значи­ тельную глубину.

Операция заканчивается закреплением височной мышцы на своем месте, наложением шва на скуловую дугу, обычных погружных швов на мягкие ткани и швов полиамидной нитью на кожу. Для фиксации височной мышцы на своем месте может быть также применена полиамидная нить, накладывае­ мая через всю толщу мышцы и височную фасцию, с одной стороны, и на апоневротический шлем (galea aponeurotica) — с другой.

Показаниями к операции могут служить тяжелые формы невралгии второй ветви тройничного нерва, неподдающиеся консервативному ле­ чению.

УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ

В преобладающем большинстве случаев злокачественные опухоли ви­ сочной, подвисочной и крылонебной ям возникают вследствие распростра­ нения опухолевого роста из верхней челюсти, нижней челюсти, околоушной слюнной железы, глазницы. Поэтому план операции удаления опухолей такой локализации прежде всего зависит от исходного пункта злокачественной опу­ холи.

Следует отметить, что при прорастании в крылонебную яму радикальное удаление злокачественной опухоли, как правило, невозможно. Ее приходится убирать по частям, что в значительной степени ухудшает отдаленные ре­ зультаты лечения.

Оперативный доступ зависит от локализации опухоли. Если опухоль рас­ пространяется в височную, подвисочную или крылонебную яму из верхней челюсти, то содержимое этих ям удаляют вместе с верхней челюстью. Опера­ тивный доступ тот же, что и при обычной резекции верхней челюсти, но только горизонтальную часть разреза от наружного угла глаза продолжают до ко-

243

зелка. Такое дополнение к обычному доступу предложил Barbosa. Он же рекомендует удаление опухоли, вышедшей за пределы подвисочной поверх­ ности верхней челюсти, производить вместе с ветвью нижней челюсти, что в большинстве случаев позволяет провести операцию абластично.

После рассечения костных связей верхней челюсти скальпелем отсекают височную мышцу от венечного отростка, пилой Джильи перепиливают ветвь нижней челюсти на уровне ячеистого отростка. Затем одним блоком удаляют верхнюю челюсть, ветвь нижней челюсти и все содержимое подвисочной ямы, отсекая ножницами сохранившиеся мышцы и связки.

Если опухоль из ветви нижней челюсти распространяется в подвисочную яму, то ее удаляют вместе с ветвью и углом челюсти по методике, описанной в соответствующем разделе. При рецидиве, когда опухоль расположена в под­ височной и крылонебной ямах, удаление опухоли производят из нетипичного доступа, не считаясь с возможностью повредить ветви лицевого нерва.

Учитывая обильное кровоснабжение этой зоны, целесообразно в боль­ шинстве случаев предварительно перевязать наружную сонную артерию.

Инородное тело из подвисочной ямы можно удалить подскуловым до­ ступом. Для этого делают разрез по нижнему краю скуловой дуги, отсекают жевательную мышцу, освобождают полулунную вырезку ветви нижней челю­ сти и тупым путем проникают в подвисочную яму. Иногда приходится вре­ менно резецировать скуловую дугу и откинуть ее вверх на ножке из мягких тканей, а при необходимости резецировать и венечный отросток ветви ниж­ ней челюсти.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Фетисов Н. В. Операции на подвисочной и височной областях. Кишинев, 1964, с. 172.

Глава 15 ОПЕРАЦИИ НА ПОКРОВАХ СВОДА ЧЕРЕПА

Челюстно-лицевые хирурги, пользуясь хорошо разработанными метода­ ми пластических операций, осуществляют их не только строго в пределах челюстно-лицевой области, но и в смежных областях и, в частности, на по­ кровах свода черепа. В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова за последние 13 лет было произведено более 60 опе­ раций в этой области. По этим соображениям авторы настоящего руководства и сочли целесообразным включить в это издание указанную главу, в которой оперативные вмешательства изложены в самой сжатой форме.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Свод черепа включает в себя лобную, теменную, затылочную и височную области. Мягкие ткани, покрывающие свод черепа, образуют довольно тол­ стый слой (до 0,5 см), который состоит из кожи, подкожной жировой клетчат­ ки, мышечно-апоневротического слоя, подапоневротической клетчатки, над­ костницы, поднадкостничной клетчатки, костей черепного свода (рис. 198).

Кожа свода черепа имеет значительную толщину, аа исключением перед­ него отдела височной области, где она тонка. На большей части свода черепа кожа покрыта волосами и в практической деятельности именуется как «воло-

244

Рис. 198. Строение тканей свода черепа (схема).

1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — фиброзные перемычки; 4 — мышечно-апоневротиче- ский слой; 5 — подапоневротическая клетчатка; 6 — надкостница и поднадкостничная клетчатка; 7 — кости свода черепа; 8 — сосуд.

Рис. 199. Шов по Гейденгайну (схема).

систая часть головы». В поверхностных участках кожи содержится большое количество сальных желез, что является причиной нередкого образования в этой области атером.

Подкожная жировая клетчатка имеет ту особенность, что она пронизана фиброзными перемычками, идущими от кожи к мышечно-апоневротическому слою. По этой причине кожа в этой области не может быть собрана в складки.

В этом слое находятся главные сосуды и нервы, имеющие радиальный ход в направлении к темени. В лобном отделе располагаются конечные ветви глазничной артерии, в теменном отделе — ветви поверхностной височной ар­ терии, в затылочном отделе — ветви задней ушной и затылочной артерий. Все эти артерии, как и сопровождающие их вены, связаны между собой многочисленными анастомозами. Особенностью сосудов этого слоя является то, что они своими наружными поверхностями срастаются с соединительно­ тканными перемычками. Это обстоятельство имеет большое практическое зна­ чение, так как при повреждениях артерии и вены не спадаются, они зияют, обусловливая сильное кровотечение из поврежденной области. По этой же причине при разрезах покровов свода черепа нередко приходится прибегать к наложению обкалывающего шва по Гейденгайну (рис. 199).

Чувствительная иннервация области осуществляется надглазничным, лобным нервами (из глазного нерва), ушно-височным (из нижнечелюстного нерва) и большим затылочным (из III шейного нерва).

Мышечно-апоневротический слой состоит из лобной и затылочной мышц и соединяющего их сухожильного растяжения или апоневротического шлема (galea aponeurotica).

Подапоневротическая клетчатка расположена под вышеуказанным слоем, и благодаря этому при сокращении лобной или затылочной мышц шлем вместе с кожей и волосистым покровом перемещается. Ввиду наличия рыхлой клетчатки при травмах головы возможны обширные отслойки мягких тканей (скальпирование).

Надкостница соединена с костями черепа рыхло посредством тонкого слоя поднадкостничной клетчатки, поэтому она легко отслаивается. В височ­ ной области этого слоя нет, здесь надкостница соединяется с костью.

Далее следуют кости свода черепа, состоящие из 2 пластинок — наруж­ ной и внутренней, между которыми заложено губчатое вещество. В нем рас­ положены сосуды, имеющие связь с сосудами покрова черепа.

245

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОКРОВОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Из доброкачественных опухолей в области покровов свода черепа наибо­ лее часто наблюдаются атеромы, затем — дермоидные кисты, фибромы, липо­ мы, ангиомы. Удаление перечисленных опухолей, за исключением ангиом, не представляет трудностей. Перед операцией волосы на коже в области опу­ холи и прилегающих к ней участков сбривают. Под инфильтрационной ане­ стезией 0,5% раствором новокаина делают разрез кожи по ходу наиболее выступающих отделов опухоли. Ассистент острыми крючками разводит края раны. При обнажении оболочки опухоль вылущивают. Во избежание реци­ дива оболочку необходимо удалить целиком. Перед наложением швов на края раны следует произвести тщательный гемостаз. Нужно учитывать, что гематомы в области покровов черепа склонны к нагноению, опасному с точки зрения возможного распространения патогенной микрофлоры на мозговые оболочки и синусы. После наложения швов накладывают давящую повязку.

С ангиомами, в особенности кавернозными гемангиомами покровов че­ репа, челюстно-лицевые хирурги встречаются обычно в тех случаях, когда гемангиома одновременно поражает и мягкие ткани лица. Опухолевый про­ цесс может локализоваться в лобной, височной или теменной областях. При выраженных кавернозных гемангиомах указанных локализаций они могут прорастать кости. В этих случаях возможно непосредственное сообщение гемангиом с сосудами полости черепа и венозными синусами твердой мозговой оболочки. При экстракраниальном расположении гемангиомы челюстно-ли- цевой хирург имеет все основания провести необходимое лечение.

Кавернозные гемангиомы, располагающиеся в волосистой части головы, целесообразно лечить прошиванием в сочетании со склерозирующей тера­ пией. Первоначально следует наложить частые швы шелком № 4 на всю глу­ бину мягких тканей с тем, чтобы сдавить толщу гемангиомы. Иногда возни­ кает потребность в повторных прошиваниях опухоли, что приводит к рубце­ ванию гемангиоматозных полостей; его можно сочетать с введением в очаги поражения раствора хинина с уретаном, варикоцида или 75% спирта. При применении указанных лечебных мероприятий удается получить вполне удов­ летворительные результаты.

При лечении кавернозных гемангиом, локализующихся на участках, ли­ шенных волосяного покрова (например, в области лба и других отделах го­ ловы) , предпочтение следует отдавать оперативным вмешательствам, направ­ ленным на радикальное иссечение опухоли. Выбор целесообразных разрезов и объема операции решается в этих случаях строго индивидуально, сообразно локализации и протяженности гемангиомы.

Операцию следует проводить под эндотрахеальным наркозом с обяза­ тельным переливанием крови до полного восполнения ее потери. Особенно это важно соблюдать при вмешательствах у детей.

В последние годы появились сообщения об успешном применении скле­ розирующей терапии кавернозных гемангиом мягких тканей лица путем инъекций спирта по специальным методикам. Ю. И. Вернадский (1965) реко­ мендует два метода.

Первый метод. Специальным кольцевидным зажимом, прижимаемым к костям лицевого скелета, блокируют кровообращение в гемангиоме, после чего следует отсосать шприцем кровь, взамен которой в полость опухоли нужно ввести такое же количество 96% этилового спирта. Зажим удержи­ вается в течение 1 ч.

Второй метод. После наложения упомянутого зажима в гемангиому вставляют две инъекционные иглы. Через одну из них из опухоли отсасывают

246

кровь, а затем медленно вводят 96% спирт. Через другую иглу, введенную в противоположный участок опухоли, спирт выливается наружу. Такое про­ мывание гемангиомы спиртом осуществляют на протяжении 5 мин, после чего полости опухоли промывают изотоническим раствором хлорида натрия или новокаином.

В. С. Агапов (1969) для лечения кавернозных гемангиом лица применяет 70% этиловый спирт с новокаином путем однократного введения его из од­ ного или нескольких вколов до равномерного инфильтрирования всей опухо­ ли. После прекращения инъекции накладывают давящую повязку. Количе­ ство вводимого спирта в его наблюдениях достигало 90 мл. Повторное введе­ ние спирта проводят через 12—15 дней. Лечение осуществляют курсами с

Однако вопрос о том, когда целесообразно ограничиться только склерози­ рующей терапией, оперативным вмешательством или применить то и другое, должен решаться строго индивидуально.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ И ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОКРОВОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Среди злокачественных опухолей кожи свода черепа, имеющих разнооб­ разную этиологию, ведущее место занимают базалиомы и плоскоклеточные ороговевающие раки. Тип базалиомы может быть различным — в виде отдельных мелких узлов величиной с горошину или фасоль, или опухоль может достигать и больших размеров. Узлы либо располагаются близко друг к другу, либо сливаются в одну группу. Базалиомы, кроме того, могут выяв­ ляться в виде бородавок с папилломатозными краями и, наконец, в виде язв различной величины.

Плоскоклеточные раки протекают более злокачественно, чем базалиомы. Клинически различают два типа этих раков — опухолевый и язвенный.

С клинической точки зрения злокачественные опухоли кожи, протекаю­ щие в виде язвенных форм, бывает трудно отличить от язв, возникших от лу­ чевой терапии различных кожных процессов: стригущего лишая, трихофитии, родимых пятен и т. п. При этом нужно иметь в виду, что при появлении язвен­ ного распада в области радиодерматита довольно часто (до 20,7% по R. Vrabec) развиваются злокачественные изменения.

Принципиальным подходом к лечению злокачественных опухолей покро­ вов свода черепа и всех кожных язв после облучения являются радикальное иссечение поврежденной ткани и возмещение утраченного покрова местными тканями или свободным кожным трансплантатом (рис. 200). Как первая, так и вторая задача решается по-разному в зависимости от локализации про­ цесса, степени протяженности и глубины поражения.

Положение больного во время операции может быть различным (на спине, на боку, на животе), но оно должно создавать максимально благо­ приятные условия для работы хирурга. Метод обезболивания выбирают в зависимости от травматичности операции, состояния и возраста больного. Только при ограниченном очаге поражения у взрослых можно допустить при­ менение местной анестезии новокаином с учетом, что при злокачественных опухолях вколы иглы производятся обязательно вне зоны опухоли. Операции при распространенных патологических процессах всегда следует производить под эндотрахеальным наркозом. Радикальность операции достигается иссе­ чением очага поражения в пределах здоровых тканей. Разрезы ведут отступя от видимых патологических изменений на 1,5—2 см. Для уменьшения крово­ течения из мягких тканей покрова черепа целесообразно предварительно на-

247

Рис. 200. Пластика свободным кожным трансплантатом.

а — раковая язва покровов свода черепа; б — после иссечения раковой язвы; в — гранулирующая рана закрыта свободным кожным трансплантатом.

Рис. 201. Фреза Гребенюка

ложить обкалывающий шов капроновой нитью по Гейденгайну. Глубина иссе­ чения диктуется степенью поражения покровов черепа. При поверхностных базалиомах, начальных изъязвлениях от облучения и т. п. можно ограничить­ ся снятием мышечно-апоневротического слоя с оставлением подапоневротической клетчатки, которая создает благоприятные условия для пластического закрытия раневой поверхности, в особенности для приживления свободного кожного трансплантата.

При глубоком поражении покровов черепа снимают все слои мягких тка­ ней до кости, а в ряде случаев приходится удалять и часть кости. Последнее осуществляют при наличии сращения опухолевой ткани с костью или обнару­ жении очагов резорбции в ней. С помощью долота все подозрительные с точки зрения поражения опухолью участки наружной компактной пластинки долж­ ны быть удалены. После радикального удаления опухоли хирург должен ре­ шить вторую задачу — каким методом закрыть образовавшуюся рану. Во

248

всех случаях предпочтительнее произвести пластику местными тканями по одному из известных способов. Но если площадь иссеченных тканей велика, то ее приходится закрывать свободным кожным трансплантатом. При этом нужно иметь в виду, что свободные кожные трансплантаты плохо приживают на обнаженной поверхности костей свода черепа, особенно после удаления лу­ чевых язв кожи. В этих случаях следует производить пересадку кожных трансплантатов на гранулирующую рану. Для скорейшего роста грануляций на обнаженной поверхности костей свода черепа необходимо в момент удале­ ния пораженных покровов либо целиком снять долотом наружную компакт­ ную пластинку, либо просверлить в ней многочисленные отверстия, которые способствуют росту грануляций из глубины и отторжению омертвевших участков компактной пластинки. Отверстия предпочтительнее делать фрезой. Для этого В. И. Гребенюк предложил специальную фрезу, которой удобно и сравнительно быстро можно просверлить отверстие (рис. 201). Пользо­ ваться для указанных целей зубоврачебными борами не рекомендуется, так как нельзя исключить возможность повреждения твердой мозговой оболочки. Кроме того, быстрое вращение бора в той или иной степени отрицательно сказывается на жизнеспособности костной ткани.

Пересадка свободных перфорированных кожных трансплантатов на ра­ невую поверхность свода черепа, покрытую свежими грануляциями, всегда обеспечивает благоприятный исход операции. Нужно, однако, помнить, что рост грануляций происходит медленно, особенно в зонах, подвергавшихся лучевой терапии. Мы наблюдали больных, у которых раневая поверхность покрывалась грануляциями на всем протяжении в течение 3—4 мес и более. Поэтому представляется целесообразным больных, которые получали массив­ ную лучевую терапию на область покровов свода черепа, после иссечения патологического очага и нанесения перфорационных отверстий выписывать на временное амбулаторное лечение.

ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОКРОВОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Механические повреждения мягких тканей черепа бывают закрытыми и открытыми. Челюстно-лицевых хирургов интересуют, естественно, открытые повреждения, особенно в тех случаях, когда они сочетаются с травмой челю- стно-лицевой области.

Травмы, сопровождающиеся образованием небольших дефектов мягких тканей (в пределах 2 см), можно закрыть простым сшиванием краев раны после их освежения. И в этих случаях, как и при других операциях на покро­ вах свода черепа, в области краев раны необходимо сбрить волосы, тщательно обработать кожу и волосы бензином, спиртом, йодом. Из раны удаляют все видимые инородные тела и сгустки крови. Рану перед ее закрытием целесооб­ разно обработать мыльным раствором.

При наличии дефектов более значительных размеров с обнажением ко­ стей черепа также показано восстановление кожного покрова при первичной хирургической обработке. Учитывая хорошее кровоснабжение покровов чере­ па, следует прежде всего использовать обратное подшивание неполностью отторгнутых лоскутов, т.. е. метод реплантации. Если при этом не удается за­ крыть дефект или довести его до минимума, то применяют местнопластические операции, как это делается при устранении облысения (см. ниже).

При частичном или полном отрыве скальпа многие авторы указывают на возможность его обратной пересадки и приживления по типу свободного кож ного трансплантата. Такие операции начали применяться с конца прошлого века. Впервые операция была предложена в 1883 г. Gussenbauer.

249

В 1937 г. В. Е. Красовитов предложил осуществлять пересадку скальпиро­ ванной кожи после удаления клетчатки и части ретикулярного слоя. Поль­ зуясь таким утолщенным эпидермососочковым лоскутом, он успешно произ­ вел обратную пересадку цельного скальпа.

Техника реплантации скальпа. Доставленный скальп должен быть преж­ де всего хорошо отмыт от грязи, для чего ножницами и бритвой с него сни­ мают волосяной покров, моют щетками и салфетками, обильно смоченными мыльной водой, изотоническим раствором хлорида натрия и т. п. После вы­ сушивания марлевыми салфетками скальп смазывают спиртовым раствором йода со всех сторон, как это предлагал В. К- Красовитов. Для того чтобы было удобнее обработать раневую поверхность скальпа, его разрезают на 2—3 части, скальпелем удаляют клетчатку и части ретикулярного слоя кожи, лоскуты перфорируют и иссекают размозженные края.

После этого под эндотрахеальным наркозом и завершают пересадку скальпа. Перед пересадкой лоскута обрабатывают раневую поверхность головы (отмывают от грязи, экономно иссекают оставшиеся размозженные ткани, в области обнаженных участков костей черепа делают перфорации в наружной пластинке кости). Пересаженный обратно лоскут тщательно адаптируют к краям раневого дефекта и фиксируют швами. Накладывают давящую повязку.

При гибели части или всего скальпа поверхность головы закрывают сво­ бодными перфорированными кожными трансплантатами в период появления на всей ее поверхности сочных грануляций.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЫСИНАХ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Лысины разнообразной величины и формы являются обычно следствием возрастных изменений у мужчин. Но они, как правило, не служат объектом хирургических вмешательств.

По-иному рассматривают дефекты волосяного покрова на голове, выз­ ванные механической травмой, ожогами, последствием удаления опухолей, пигментных пятен, рентгеновского облучения, кожных заболеваний, раннего облысения и т. д. Кожа на месте облысения может быть нормальной, но чаще всего она бывает рубцово-измененной, малоподвижной или совсем непо­ движной.

Необходимо отметить, что не все части волосяного покрова головы обла­ дают одинаковой эстетической ценностью. Иногда относительно большие уча­ стки облысения, расположенные в не очень заметных местах, меньше беспо­ коят больных, чем меньшие по размеру, но локализующиеся на более видных областях. Последнее относится в первую очередь к передней височно-лобной полосе волосяного покрова с выступами впереди ушных раковин (бакенбар­ дами). Далее следуют задняя граница волос затылочной области (у мужчин) и область так называемой макушки.

При планировании операции по устранению или маскировке облысевших участков нужно всегда иметь в виду, что возмещение безволосой части воз­ можно осуществить только с использованием кожи волосистой части головы, т. е. путем местной пластики. Любые другие методы в этой области непри­ годны.

Следует учитывать и то обстоятельство, что galea aponeurotica лишает возможности растягивать лоскуты, т. е. искусственно увеличивать их раз­ меры. И, наконец, при выкраивании лоскутов нужно считаться с тем, что со­ суды в области покровов головы идут с периферии в центр. При сохранении

влоскутах крупных питающих сосудов можно выкраивать лоскуты длиной,

в3 раза и более превышающие ширину основания.

250

Рис. 202. Пластика облысевшего участка в области лобно-височной полосы забраловидным лос­ кутом из теменной области (схема).

Рис. 203. Больная до операции (а) и после операции перемещения лоскута в височную область (б). Образовавшаяся раневая поверхность закрыта облысевшим лоскутом височной области.

Рис. 204. Закрытие в два этапа дефекта волосистой кожи головы с применением встречных тре­ угольных лоскутов по А. А. Лимбергу (схема).

Уменьшить кровотечение во время оперативных вмешательств можно тугой инфильтрацией области разрезов раствором новокаина с адреналином. Если операцию производят под эндотрахеальным наркозом, то иногда возни­ кает необходимость в предварительном наложении обкалывающих швов.

При рассмотрении вопросов, связанных с оперативным вмешательством по поводу облысения, может быть принято два основных решения: 1) пере­ местить облысевший участок головы в малозаметную зону, что можно сделать либо простым обменом тканей, либо иссечением безволосой, рубцовой кожи, перемещением на ее место кожи с волосами и закрытием образовавшейся раны свободным кожным трансплантатом; в этих случаях маскировка лысины значительно облегчается соответствующей прической; 2) ликвидировать уча­ сток облысения или возникающий дефект кожи при удалении опухоли приме­ нением методов местной пластики.

251

Рис. 205. Пластика дефекта кожи после иссечения пигментного пятна, а — больной до операции; б — линии разрезов; в — после операции; г — отдаленный результат

Ниже представлены некоторые варианты пластических операций в слу­ чаях очагового облысения. При отсутствии волосяного покрова в области пе­ редней лобно-височной полосы можно воспользоваться забраловидным лос­ кутом волосистой части теменной области для того, чтобы переместить его к линии нормального роста волос (рис. 202). Образующуюся раневую поверх­ ность в теменной области закрывают свободным кожным трансплантатом, взятым при нормальной коже из лобно-височной области.

При локализации безволосой кожи в височной области целесообразно использовать или лоскут из теменной области, или ротационный лоскут с основанием в предили позадиушнои области в зависимости от наличия в них волос (рис. 203).

Частичный дефект волосистой кожи головы может быть устранен пере­ мещением фигур встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу, нало­ женных одним из боковых разрезов на край дефекта, как это делается при закрытии ромбовидного, четырехугольного или круглого дефекта (рис. 204). Естественно, что при наличии большого участка облысения одномоментное его закрытие за счет окружающей волосистой кожи произвести невозможно. В этих случаях приходится расчленять операцию на несколько этапов.

Варианты устранения или маскировки дефектов волосистой кожи головы весьма многочисленны, и успех оперативного вмешательства определяется знанием методик местной пластики на мягких тканях, тщательностью плани­ рования операции и ее выполнения (рис. 205).

При раннем облысении у мужчин (в возрасте 18—25 лет) в последние годы предложены хирургические приемы, которые по замыслу их сторонников должны привести к прекращению выпадения волос и даже к росту новых. Эти вмешательства основываются на идее, что раннее облысение связано с постепенной атрофией волосяных луковиц под действием чрезмерного натя­ жения мышечно-апоневротического слоя в период усиленного роста волос головы, особенно в период полового созревания [Schein, Hymplick, 1910].

Подобное воззрение на этиологию раннего облысения породило различ­ ные методы операций типа фронтолотомии и галеотомии. Сторонником пер­ вого из них является Kessler (1962). Он предлагает производить вертикаль­ ный разрез кожи по средней линии лба до переносицы и после мобилизации краев раны иссекать сухожилие между лобными мышцами.

Для достижения малозаметного рубца в области лба Hymplick произ­ водит разрез в горизонтальном направлении по естественной складке. Моби­ лизуя кожу и достигнув уровня апоневроза, он ножницами рассекает соеди­ нение лобной мышцы с апоневротическим шлемом.

252