Лекция 3. Общее обезболивание

Вопросы:

1. Определение боли. Болевая чувствительность различных тканей и органов у животных.

Боль - ответная реакция организма животного и человека на раздражение свободных нервных окончаний, сопровождающаяся резким увеличением со- судистого тонуса, учащением дыхания, торможением секреции желез желу­дочно-кишечного тракта, усилением всех видов обмена веществ со значи­тельным сдвигом в сторону катаболизма, развитием ацидоза, появлением в крови большого количества адреналина.

Крайнее клиническое проявление расстройств, вызванных болью, - трав­матический шок.

Чувствительность органов и тканей зависит от степени снабжения их со­ответствующими нервными окончаниями.

Нервными окончаниями особенно богаты эктодермальные ткани (кожа, роговица, зубы), слизистые оболочки, париетальные брюшина и плевра, над­костница, стенки кровеносных сосудов.

Паренхиматозные органы - легкие, печень, почки полностью не чувстви­тельны.

Длительное болевое раздражение резко снижает продуктивность живот­ных.

Применение обезболивания при хирургических операциях имеет огромное значение. Устранение боли радикальным образом изменяет условия оперирования.

В настоящее время существует два основных метода обезболивания: наркоз и местное обезболивание. Очень часто оба метода сочетаются вместе.

2. Определение обезболивания. Историческая справка.

Обезболивание — это искусственное устранение болевой чувствительности не только при хирургических операциях, но и при других лечебных и диагностических процедурах, а также устранение болевого синдрома самого по себе.

Местное обезболивание (местная анестезия) - это искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела с сохранением сознания. Существуют три вида местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная и проводниковая.

Поверхностная (термикальная) анестезия обеспечивает потерю чувстви­тельности кожи, слизистых, серозных, синовиальных оболочек. Для ее про­ведения на поверхность ткани наносят 1-10%-й раствор кокаина, 0,25-3%-й раствор дикаина, 0,1%-й раствор совкаина или 5-10%-й раствор новокаина. Однако следует указать, что новокаин мало пригоден для поверхностной ане­стезии, так как он медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки и конъюнктиву.

Инфильтрационная Анестезия основывается на пропитывании анестези­рующим веществом тканей в области операции, что вызывает потерю боле­вой чувствительности более глубоких слоев. Для ее проведения используют 0,25-0,5%-й раствор новокаина. Разновидностью этой анестезии являются ту­гая ползучая инфильтрация тканей по А. В. Вишневскому и циркулярная но- вокаиновая блокада.

Проводниковая (регионарная) Анестезия вызывает прерывание проводи­мости чувствительных нервов на протяжении, что дает возможность обезбо- лить зону их иннервации. Применяют растворы новокаина 1-6%-й концен­трации.

Общее обезболивание (наркоз). Обуславливается введением в организм различных химических (наркотических) веществ (фармакодинамический наркоз) или действие электрического тока (электронаркоз), что вызывает со­стояние торможения в центральной нервной системе, сопровождающееся по­терей всех видов чувствительности, расслаблением мускулатуры, угнетением условных и безусловных рефлексов, в то время как жизненно необходимые функции (дыхание и кровообращение) сохраняются.

История обезболивания - анестезиологии, неотделима от истории разви­тия хирургии.

Сохранившиеся до наших дней исторические сведения, относящиеся к весьма отдаленным временам - еще за несколько тысячелетий до нашей эры, указывают на то, что в глубокой древности врачи уже владели простейшими методами обезболивания. Они с известным успехом применяли различные средства, которые давали определенный, хотя и весьма недостаточный обез­боливающий эффект.

Врачам древних времен было уже известно комбинированное обезболивание: применение при хирургических вмешательствах вина, опия, гашиша и др. у одного и того же больного.

Издревле и до наших дней принято было благодарить знахарей, врачей и шаманов подарками. Обычно это было драгоценные камни, ювелирные изде­лия наполненные золотом, либо же посуда из драгоценных металлов. Осо­бенно ценилась посуда из серебра или золота, считалось что она убивает все бактерии и возвышает едящего из нее в лик святых или божеств.

В России прошлых веков использовались травы с дурманящим и обезбо­ливающим действием – мандрагора, опий, посевная конопля и др.

В 70-х годах XVIII века в Англии Пристл, а в Швеции Шеле независимо друг от друга открыли кислород. В следующем году Пристли открыл закись азота, а спустя несколько лет в Голландии – Англии Инген-Хоус открыл этилен.

Вскоре Сертурнер в Германии выделил из опиума морфин.

Фарадей (Рагас1ау, 1818) в Англии опубликовал данные о болеутоляющих свойствах эфира.

1831 г. ознаменовался открытием хлороформа. В дальнейшем был пред­ложен кокаин, а затем и другие средства местного обезболивания.

Так было положено начало научной разработке трех основных видов обезболивания: 1) ингаляционного, 2) неингаляционного, наркозов и 3) мест­ного обезболивания. Наряду с этим вскоре начали применять и комбиниро­ванное обезболивание с применением сочетания различных средств общего обезболивания или же средств общего и местного обезболивания. Однако на­до здесь отметить, что наряду с применением тех или иных средств обезбо­ливания, до введения в практику эфирного и хлороформного наркозов и ме- стной анестезии, производили операции и без обезболивания, что нередко приводило к смерти больного от операционного шока.

Официальной датой рождения общего обезболивания считается 16 октяб­ря 1846 года, когда Т. Мортон (американский зубной врач) в Чарльстоне - провёл публичную демонстрация эфирного наркоза при удалении зуба и со­судистой опухоли подчелюстной области.

Исторически местное обезболивание проделало длительный эволюцион­ный процесс от анестезии путём перетяжки конечности жгутом (Амбруаз Парэ в XVI веке) и охлаждения (главный хирург армии Наполеона - Ларрей, американские хирурги времён второй мировой войны, С.С. Юдин) до слож­ных современных фармакологических методик, развитие которых началось во второй половине XIX века после того, как англичанин Вуд предложил в 1853 году полую иглу для выполнения инъекций.

3. Определение, классификация, показания и противопоказания наркоза.

Общее обезболивание, или наркоз, — состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

В зависимости от путей введения наркотического вещества различают наркоз ингаляционный и неингаляционный. Для ингаляционного наркоза ис­пользуют летучие, легко испаряющиеся жидкости (эфир, хлороформ) или га­зы (фторотан, хлорэтил, закись азота, циклопропан). Он может быть масоч­ным и интубационным.

Неингаляционный наркоз выполняется путем внутримышечного, внутри­венного, интраперитонеального, орального и ректального введения наркоти­ческих средств (гексенал, тиопентал натрия, хлоралгидрат и др.).

Для уменьшения побочного влияния и удлинения наркоза, средства для наркоза нередко применяют в смеси, в комбинации друг с другом или вводят их различными путями. В связи с этим различают наркозы:

Простой (однокомпонентный) - используется одно вещество.

Смешанный - назначают смесь двух или нескольких веществ.

Сочетанный - вначале вводят наркотическое средство для общей анесте­зии, а затем применяют местноанестезирующее средство.

Потенцированный - введение наркотических средств, взаимно усиливаю­щих действие друг друга и ослабляющих побочное влияние.

Комбинированный - последовательное применение одного вещества за другим разными путями.

Когда говорят о комбинированном наркозе, различают вводный и базис­ный наркоз.

Вводный наркоз - вызывает короткий сон без стадии возбуждения и уменьшает количество основного наркотика.

Базисный наркоз - основной, на фоне которого проводят операцию.

По продолжительности действия различают: Полный (глубокий) наркоз, который применяют при длительных операциях и Неполный (оглушение, рауш-наркоз), используемый для кратковременных вмешательств.

Полный наркоз противопоказан при общей высокой температуре тела, болезнях сердца, легких, почек, печени, старым животным, беременным сам­кам, животным с сомнительным диагнозом (в случае вынужденного убоя по­сле операции мясо будет с запахом наркотического вещества).

Для предупреждения нежелательных вегетативных реакций и потенцирования обезболивающего эффекта перед введением наркотических средств, за 10-15 минут, проводят премедикацию, т. е. внутримышечно, внутрибрюшинно или внутривенно вводят фармакологические препараты (нейролептики, аналгетики, ваголитики, антигистамины, мышечные релаксанты) или литические их смеси. Наиболее часто для премедикации используют аминазин, димедрол, промедол, метазин, атропин и др.

В клинической практике при работе с животными всех видов, предпочте­ние отдается сочетанному обезболиванию. Животному вводятся средства се- дативной премедикации или проводится раушнаркоз (наркотические веще­ства в значительно уменьшенной дозировке) и на фоне общего успокоения и расслабления выполняется общая проводниковая или местная инфильтраци­онная анестезия. Это сочетание стало основой отечественной ветеринарной хирургии при выполнении операции средней и большой сложности. Опера­ции небольшой сложности и непродолжительные по сроку выполняются на фоне введения нейролептика (или литической смеси) с применением местной анестезии.

Кокаин ядовит, и употребление его вызывает ряд тяжелых, иногда даже смертельных осложнений. При отравлении кокаином наблюдаются судороги, наступает расстройство дыхания, нарушение деятельности нервной системы. Поэтому химики всего мира немало поработали в поисках новых обезболи­вающих средств, обладающих свойствами кокаина, но лишенных его недос­татков. Так в 1891 впервые применен хлорэтил как местный анестетик, а в 1905 году был синтезирован новокаин.

4. Общая подготовка животных перед наркозом. Средства седативной премедикации, ваголитические средства, миорелаксанты, нейролептики, ан- тигистаминные средства.

Общая подготовка животных перед наркозом. Необходимо 18-24-часовая голодная диета, можно освободить желудок, вызвав искусственно рвоту по­средством внутривенного введения апоморфина.

Одним из важнейших моментов современного наркоза является преднаркозная фармакологическая подготовка животного - премедикация. Она по­зволяет:

• облегчить техническое осуществление наркоза и его течение;

• устранить побочное действие наркотика;

• уменьшить или устранить опасные вегетативные рефлексы.

Для премедикации применяют средства, которые, не являясь наркотиками, способствуют улучшению и углублению наркоза, они отличаются от наркотиков высокой избирательностью действия на различные отделы центральной и периферической нервной системы - болевые центры (область таламуса), ретикулярную формацию, ганглионарные синапсы и др. Оказывая свое действие, они позволяют не применять больших доз наркотических веществ.

Выделяют следующие группы средств при медикации:

• Средства седативной премедикации, так называемые нейролептики (транквилизаторы). Одним из весьма активных средств является ромпун, применяемый для большинства домашних живот­ных внутримышечно или внутривенно. Его действие наступает быстро и длится до нескольких часов.

• Холинолитические. Главный представитель этой группы - атропин- сульфат. Он ограничивает секрецию желез, снижает тормозящее влияние ва- гуса на сердце и возбуждает дыхание, чем предупреждается коллапс.

• Аналгетические средства. Сюда относят главным образом морфин и его заменители. Из заменителей в России употребляют промедол.

• Снотворные средства. Используют барбитураты перед ингаляционным наркозом или хлоралгидрат.

• Миорелаксанты - применяют при наркозе с управляемым дыханием.

• Антигистаминные средства. Одним из наиболее активных препаратов является димедрол. Он снимает спазмы гладкой мускулатуры, выравнивает кровяное давление, предупреждает развитие отеков и шоковых явлений и действует противовоспалительно, седативно, анестезирующе.

5. Течение и снятие наркоза, осложнения при нём.

При эфирном наркозе четко наблюдается фазность течения наркоза, от усыпления до пробуждения.

1. я стадия наркоза: сознание и чувствительность сохранены. Из-за раз­дражения дыхательных путей может быть кашель, удушье и ларингоспазм. В конце I стадии наступает анальгетическая фаза. Сознание спутанное, концен­трация эфира в крови в пределах 18-35 мг/%.

2. я стадия наркоза - стадия возбуждения. Она продолжается 1-3 мин. По­являются судорожные движения всех групп мышц, попытки встать. Дыхание аритмичное, с задержками, пульс учащается, артериальное давление повы­шается. В конце стадии двигательная реакция уменьшается, дыхание вырав­нивается. Концентрация эфира в крови достигает 30-80 мг/%.

3. я, хирургическая стадия наркоза, продолжается в зависимости от дли­тельности операции. 1-я ступень этой стадии обозначается как III - стадия наркоза; характеризуется ровным, спокойным, несколько учащенным дыха­нием. Пульс возвращается к исходному, артериальное давление снижается, но не до исходного. Сохраняются роговичные и зрачковые рефлексы, снижа­ется тонус мышц, концентрация эфира в крови от 70 до 110 мг/%.

   2. й уровень III стадии - 1112 стадия - характеризуется более глубоким и редким дыханием, пульс урежается, артериальное давление падает до исход­ных цифр, мышцы расслабляются. Роговичные и зрачковые рефлексы исче­зают, зрачки сужаются. Концентрация эфира в крови от 100 до 130 мг/%.

   3. й уровень III стадии - Шз - дыхание ритмичное, артериальное давление несколько ниже нормы, скелетная мускулатура расслаблена. Концентрация эфира - 130-170 мг/%. Подачу эфира необходимо уменьшить, иначе может наступить передозировка. Тогда зрачки расширяются, на свет не реагируют, артериальное давление падает.

Если в стадии Шз прекратить подачу эфира, то больной постепенно будет переходить из стадии Шз в стадию Ш-П-1, но болевые ощущения появятся в последнюю очередь.

Положительными сторонами эфирного наркоза являются то, что больно­му подается большое количество кислорода, эфир хорошо расслабляет ске­летную мускулатуру, передозировка наступают редко.

К недостаткам относятся такие неудобства, как тягостное и длительное засыпание, при крупных операциях нарушается легочная вентиляция, угнета­ется сердечная деятельность. В послеоперационном периоде часто отмечает­ся рвота.

4-я стадия – стадия пробуждения. Она соответствует I и II стадиям, но только расторможение идет в обратном порядке: появляются рефлексы, дви­жения, восстанавливается чувствительность и появляется сознание. Эта стадия более продолжительна, чем стадия засыпания и длится несколько часов.

Осложнения при ингаляционном наркозе могут быть в любом из периодов наркоза и после него, в зависимости от вводимого препарата, технически правильного введения наркоза и состояния больного.

Самыми тяжелыми осложнениями являются параличи дыхательного и вазомоторного центров продолговатого мозга.

Остановка дыхания (асфиксия) возможна при закрытии входа в дыха­тельные пути (западении языка, искусственной челюсти, рвотных массах и др.), а также судорожном сокращении голосовой щели.

Остановка сердца - самое тяжелое осложнение, наступает без каких-либо предвестников: исчезает пульс, падает артериальное давление, останавливается дыхание, появляется выраженная бледность, сосуды в ране не кровоточат, расширяются зрачки, отвисает нижняя челюсть. Остановка сердца может произойти в результате рефлекторного воздействия, токсиче­ского повреждения центров мозга, интоксикации мышцы сердца или его нервных проводников. Эти осложнения наблюдаются как во время наркоза, так и после него. Особенно опасна передозировка наркотического вещества. Паралич сердца может произойти и после наркоза, вследствие перерождения сердечной мышцы.

Рвота – сравнительно частое осложнение I, II и IV стадий наркоза. Многие считают, что рвота возникает в результате рефлекса слизистой оболочки желудка, раздражаемой эфиром. Рвота опасна аспирацией пищевых масс в дыхательные пути. При рвоте надо опустить головной конец операционного стола, очистить полость рта и носоглотки от рвотных масс, повернув голову в сторону и углубить наркоз.

6. Характеристика наркотических средств для разных видов сельскохозяйственных и домашних животных.

В качестве наркотических средств у животных чаще используют хлоро­форм и эфир, каждый отдельно или в смеси в равных пропорциях. Чувстви­тельность животных к хлороформу и эфиру неодинакова. Лошади, особенно взрослые, весьма чувствительны к хлороформу и менее чувствительны к эфиру. Чистый ингаляционный наркоз может быть относительно безопасным только у жеребят. У крупных и мелких жвачных ингаляционный наркоз во­обще противопоказан, так как он ведет к гибели животных от аспирационной бронхопневмонии и других осложнений. Свиньи, в сравнении с лошадьми, легче переносят хлороформный наркоз, и смертельные осложнения бывают у них значительно реже. Тем не менее, по наблюдениям многих авторов, смер­тельные случаи у свиней весьма часты. Для собак хлороформ более токсичен, чем для свиней, и менее токсичен, чем для лошадей. Эфир для собак менее опасен, но он у них вызывает длительное возбуждение и короткий неглубокий сон. У кошек и кроликов показан эфирный наркоз, от хлороформа же они погибают.

Хлоралгидратный наркоз применяется у лошадей, крупного рогатого скота, верблюдов и свиней.

Морфинный наркоз рекомендуется для собак и лошадей. У последних этот вид общего обезболивания пригоден только при кратковременных опе­рациях на стоячем животном.

Гексеналовый наркоз применим у собак и кошек. У жвачных и лошадей он мало удобен, так как часто вызывает возбуждение.

Тиопентал-натриевый наркоз предложен Г. Д. Волковым для свиней.

Внутрибрюшинный наркоз целесообразен у свиней и других мелких жи­вотных, у которых несколько затруднены внутривенные инъекции.

Сочетанный наркоз наиболее распространен в ветеринарно-хирургической практике, особенно при операциях у крупных животных. Общее обезболивание в этих случаях осуществляется в виде неполного наркоза, который дополняется местной анестезией.