zadachi (2)

Задача №8

Во время осмотра гинекологом у больной, 56 лет, обнаружены деревянистой плотности яичники. Со стороны гениталий другой патологии не выявлено.

ОТВЕТЫ У больной, возможно, рак желудка, 4 стадия заболевания, поскольку определяются метастазы

Крукенберга и асцит, что чаще всего является следствием канцероматоза брюшины. Необходима ЭГДС с биопсией, при подтверждении

диагноза - симптоматическая терапия, учитывая стадию заболевания.

СТРАНИЦ С ЗАДАЧАМИ ПО ЭТОЙ ТЕМЕ БОЛЬШЕ НЕТ (ВЫРЕЗАНЫ, 8я задача обрезана) Задача №9

У больного, по-видимому, рак желудка 4 стадии (метастаз Вирхова), осложненный перфорацией опухоли с развитием распространенного перитонита. Больному показана экстренная операция лапаротомии, ушивания перфорации или тампонада сальником на ножке по Поликарпову.

Задача №10

У больного рак кардиального отдела желудка с явлениями дисфагии, вследствие малигнизации язвы. Больному показано обследование для точной верификации диагноза и определения стадии заболевания. В случае операбельности опухоли показано выполнение субтотальной проксимальной резекции желудка либо гастрэктомия; в случае выявления 4 стадии заболевания больному показано наложение гастростомы.

ЗОБОВ И МОЛОЧКИ НЕТУ

X. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Задача №1

На операции у больной, оперированной по поводу странгуляционной кишечной непроходимости - заворот тонкой кишки, выявлен некроз 40 см тонкой кишки. Хирург произвел резекцию кишки.

Какова оказалась длина резецированной кишки? На сколько хирург отступил в проксимальном и дистальном направлениях от места некроза?

ОТВЕТЫ

Минимальной длиной резецированного участка будет 1 метр кишки, так как хирург должен отступить в проксимальном направлении 40 см, а в дистальном 20 см. Однако, несмотря на это, граница резекции может варьировать ввиду необходимости резецировать в зоне удовлетворительного кровоснабжения кишки.

Задача №2

Больной, 42 лет, внезапно ощутил острую боль в животе, периодически принимающую схваткообразный характер, появилась частая рвота. Стул был после появления

болей, однако облегчения не наступило. При осмотре состояние больного тяжелое, громко стонет от болей в животе, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура тела нормальная, пульс - 122 удара в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Определяется симптом Валя, резонирующая перистальтика на высоте схватки. При ректальном исследовании патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме брюшной полости имеются множественные тонкокишечные чаши Клойбера, пневматизация петель тонкой кишки. В анамнезе аппендэктомия 10 лет назад.

Ваш диагноз (с его обоснованием) и тактика лечения больного?

ОТВЕТЫПо всей видимости, у больного острая тонкокишечная высокая непроходимость, повидимому, стангуляционная. Больному показано экстренное оперативное лечение - лапаротомия, устранение причины странгуляции, при нежизнеспособности кишки - ее резекция с наложением межкишечного анастомоза

Задача №3

Больной, 28 лет, поступил в приемное отделение. Жалобы на приступообразные боли в животе, приступы болей повторяются каждые 10-15 минут, длительность приступа - 15-30 секунд. Была однократная рвота с примесью желчи. В прошлом больной переносил три лапаротомии. При осмотре состояние удовлетворительное, пульс - 84 удара в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. При обследовании уже на расстоянии слышна перистальтика, видимая на глаз при осмотре передней брюшной стенки. Живот асимметричный. Вне болевого приступа - живот мягкий, безболезненный, без перитонеальной симптоматики.

Ваш диагноз (с его обоснованием) и тактика лечения больного?

ОТВЕТЫ Убольного острая спаечная кишечная непроходимость. Учитывая отсутствие признаков странгуляции, лечение больного необходимо начать с консервативных мероприятий - декомпрессии желудка с последующей дачей перорального рентгенконтрастного вещества и вазелинового масла, опорожнения мочевого пузыря, сифонных клизм, инфузионной терапии. Контроль пассажа контрастного вещества по кишечнику каждые три часа. В случае отсутствия положительного эффекта на фоне консервативных мероприятий больного следует оперировать.

Задача №4

Больной, 24 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, многократную рвоту. При поступлении состояние средней тяжести, выраженные признаки острой высокой тонкокишечной непроходимости. Больной оперирован. На операции обнаружен заворот 0,5 м тощей кишки на 360*, кишка проксимальнее заворота дилятирована до 4 см, содержит большое количество жидкости и газов. Произведен разворот кишки.

Ваш диагноз? Какие действия должен предпринять оперирующий хирург?

ОТВЕТЫ Острая странгуляционная кишечная непроходимость. Хирургу необходимо после разворота кишки оценить ее жизнеспособность. В случае нежизнеспособности кишки произвести ее резекцию, отступя в проксимальном направлении 40 см и в дистальном 20 см от странгуляционной борозды. При жизнеспособности кишки операцию следует ограничить разворотом кишки. При любом из вариантов интраоперационной ситуации операцию следует завершить интубацией тонкой кишки, новокаиновой блокадой корня брыжейки тонкой кишки.

Задача №5

Больной, 68 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула, редкое отхождение газов. В анамнезе операция - ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Пульс - 88 ударов в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Язык суховат. Живот незначительно вздут, мягкий, без перитонеальной симптоматики. Выслушивается усиленная резонирующая перистальтика, «шум плеска» в правых отделах. Ректальное исследование - патологии нет.

Ваш диагноз и его обоснование. Какова должна быть лечебно-диагнос- тическая тактика?

ОТВЕТЫ У больного острая спаечная кишечная непроходимость. За данную патологию говорят жалобы больного, перенесенная в анамнезе операция и аускультативная симптоматика. С диагностической целью больному показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости на предмет кишечных уровней жидкости. Лечение необходимо начать с консервативных мероприятий - декомпрессии желудка с последующей дачей перорального рентгенконтрастного вещества и вазелинового масла, опорожнение мочевого пузыря, сифонные клизмы, инфузионная терапия. Контроль пассажа контрастного вещества по кишечнику каждые три часа. В случае отсутствия положительного эффекта на фоне консервативных мероприятий больного следует оперировать.

Задача №6

Оперирован больной, 36 лет, доставленный в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на резкие боли в животе, многократную рвоту. При осмотре: язык обложен, сухой; живот вздут, резко болезненный, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс - 106 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. На обзорной рентгенографии брюшной полости множественные тонкокишечные чаши Клойбера. Больной экстренно оперирован. На операции обнаружено узлообразование тонкой кишки, который нежизнеспособный. В брюшной полости до 800 мл геморрагического выпота. Узел расправить не удается.

Сформулируйте развернутый диагноз. Какие действия должен предпринять хирург?

ОТВЕТЫ Узлообразование тонкой кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость, некроз кишки, перитонит. Необходимо резецировать узел, отступя в проксимальном направлении 40 см и в дистальном 20 см от странгуляционной борозды с наложением межкишечного анастомоза, операцию следует завершить интубацией тонкой кишки и дренированием брюшной полости.

Задача .N7

Больной, 36 лет, доставлен в стационар с клиникой острого панкреонекроза, в связи с чем начато проведение симптоматический терапии. На 8-е сутки от начала заболевания стал пальпироваться больших размеров инфильтрат, занимающий всю эпигастральную область. При этом отмечено появление вздутия живота, тошнота, была рвота, стула нет 2-е суток, не отходят газы. Аускультативно - перистальтика не выслушивается, перкуторно - тимпанит. На обзорной рентгенографии брюшной полости выраженная пневматизация толстой кишки.

Объясните, к чему привело развитие парапанкреатического инфильтрата? Как лечить больного?

ОТВЕТЫ Вероятно, у больного развился парез толстой кишки. Показано проведение консервативного лечения с целью регресса инфильтрата брюшной полости, необходима декомпрессия желудка, выполнение сифонных клизм и дача вазелинового масла.

Задача №8

Больной, 65 лет, в течение длительного времени страдает грыжей белой линии живота. От предложенного планового оперативного лечения отказался. После подъема тяжести отметил резкие боли в области грыжевого выпячивания, которое перестало вправляться в брюшную полость. Принимал обезболивающие препараты, но без эффекта. Боли не купировались, приняли схваткообразный характер, появилась многократная рвота, вздутие живота, урчание, перестали отходить газы и стул. Обратился за медицинской помощью через 2 часа от начала заболевания.

Ваш диагноз? Какое осложнение грыжи описано? Следует ли оперировать больного? Если да, то какими должны быть анестезия и оперативный доступ?

ОТВЕТЫ У больного ущемленная грыжа белой линии живота, острая странгуляционная кишечная непроходимость. Осложнением грыжи является ее ущемление. Больного следует экстренно оперировать под местной анестезией вертикальным доступом с пластикой апоневроза по Сапежко.

Задача №9

Больная, 65 лет, длительное время страдает желчнокаменной болезнью. При ультразвуковом исследовании обнаружен крупный конкремент в желчном пузыре, полностью выполняющий его просвет. Больная часто отмечала приступы болей в правом подреберье. Двое суток назад возникли незначительные боли в правом подреберье, которые затем локализовались в эпигастральной области и стали сопровождаться неукротимой многократной рвотой. Предположительный диагноз звучал как острый холецистит, проводилось соответствующее лечение, однако состояние больной прогрессивно ухудшалось, рвота не прекращалась. При ультразвуковом исследовании обнаружить конкремент в желчном пузыре не удалось. При рентгенографии брюшной полости выявлен единичный тонкокишечный уровень жидкости,

дистальнее которого определяется округлая интенсивная тень. Ваш диагноз и его обоснование? Определите дальнейшую тактику лече-

ния больной.

ОТВЕТЫ У больного обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем. Обоснованием диагноза является желчнокаменная болезнь в анамнезе, отсутствие конкремента в желчном пузыре при повторном ультразвуковом исследовании, обнаружение округлой тени при рентгенографии в просвете кишки и клиника высокой тонкокишечной непроходимости. Больного следует экстренно оперировать, следует произвести лапаротомию, энтеротомию и устранение препятствия.

Задача №10

Больная, 81 года, длительное время страдающая хроническим атоническим колитом, отметила задержку стула и газов в течение шести суток. На протяжении предыдущих двух недель скудное каловое содержимое при дефекации. Постепенно нарастало вздутие живота, появилась тошнота, позывы к рвоте. При осмотре состояние больной удовлетворительное, нормостенического телосложения, пульс - 80 ударов в минуту, АД -140/85 мм рт. ст. Язык сухой, обложен налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный. При пальпации прощупывается левая половина толстой кишки, заполненная плотным содержимым. Перистальтика резко ослаблена. При ректальном исследовании ампула прямой кишки забита каловыми камнями.

Ваш диагноз? Как лечить данную больную?

ОТВЕТЫ У больной копростаз на фоне хронического атонического колита. Лечебные мероприятия заключаются в механическом очищении кишки от каловых камней путем многократных клизм и назначение препаратов, улучшающих пассаж кишечного содержимого.

ПЕРИТОНИТ

Задача №1

Оперирован больной, 57 лет, по поводу распространенного перитонита. На операции выявлено, что источником перитонита является гангренозноперфоративный аппендицит, гнойный выпот определяется во всех отделах брюшной полости, массивные наложения фибрина больше в правой подвздошной области.

Определите объем оперативного вмешательства, показанный данному больному. Перечислите последовательно дальнейшие действия хирурга.

ОТВЕТ В данной ситуации больной должен быть оперирован из срединного лапаротомного доступа, последовательность действий хирурга выглядит следующим образом: аппендэктомия, туалет и санация брюшной полости, интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости и установка микроирригаторов. При невозможности полного удаления фибрина из правой подвздошной области показана установка марлевых тампонов к данной

Во время операции по поводу распространенного гнойного перитонита хирург устранил источник перитонита, но после санации брюшной полости на петлях кишечника и на брюшине остаются массивные множественные наложения фибрина.

Возможно ли механически удалить все наложения фибрина? Как необходимо завершить операцию?

ОТВЕТ Нет. При невозможности механически удалить массивные пленки фибрина операция должна быть завершена наложением лапаростомы с последующей санационной релапаротомией до полной санации брюшной полости.

Задача №5

Больной, 35 лет, оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного распространенным гнойным перитонитом и парезом кишечника. Операция была завершена установкой назоинтестинального зонда.

С какой целью хирург использовал назоинтестинальное дренирование? Возможны ли другие методы интестинальной декомпрессии?

ОТВЕТ Использование назоинтестинальной интубации у больного с распространенным перитонитом несет на себе несколько функций: декомпрессивную, дезинтоксикационную и каркасную. Возможно применение гастроинтестинального метода интубации тонкой кишки, применяемое у пациентов старческого и пожилого возраста, у пациентов, страдающих легочной патологией, а также у больных со спаечной болезнью брюшной полости, где сроки интубации кишечника значительно удлиняются.

Задача №6

Больной, 24 лет, оперирован по поводугангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного распространенным серозно-фибринозным перитонитом. После аппендэктомии и санации брюшной полости хирург обнаружил, что на брюшине правой подвздошной ямки остается очаг некроза, покрытый фибрином, остальные отделы брюшной полости полностью санированы. Попытки удалить фибрин приводят к травме тканей.

Объясните, показана ли больному лапаростомия? Если нет, то как следует завершить операцию?

Ответы Учитывая, что остается неудалимым один очаг наложения фибрина в правой подвздошной области, оставление лапаростомы не показано. Операцию следует завершить установкой марлевого тампона к зоне наложения фибрина и ушить переднюю брюшную стенку наглухо.

XII. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Задача №1

Больная, 86 лет, поступила с жалобами на боли по всему животу, которые развились на фоне снижения АД за 5 часов до момента поступления и носили прогрессирующий характер. Около часа назад был стул по типу «малинового желе». Ранее в течение года отмечала ноющие боли в животе приблизительно через час после приема пищи.

При осмотре состояние тяжелое, бледная, ЧДД - 24-26 в мин, пульс - 100 в мин, АД - 90/60. Живот незначительно вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, симптом ЩеткинаБлюмберга слабоположительный, при аускультации кишечные шумы не выслушиваются.

Установить клинический диагноз. Какой метод обследования наиболее информативен при этой патологии? Тактика лечения.

ОТВЕТЫ Клиническая картина мезентериального тромбоза (тромбоза верхней брыжеечной артерии на

фоне ее атеросклеротического поражения). Для верификации диагноза наиболее информативна аорто-артериография брюшной аорты и ее ветвей. При мезентериальном тромбозе показана экстренная операция - попытка тромбэктомии из верхней брыжеечной артерии, протезирование или пластика атеросклеротически измененного участка артерии, резекция некротизированного участка кишечника с наложение энтеро-энтеро- анастомоза.

Задача №4

Больной, 55 лет, поступил в приемное отделение в крайне тяжелом состоянии с жалобами на боли в животе с иррадиацией в поясничную область, резкую слабость. Заболел остро около 10 часов до момента поступления, когда появились боли в животе, слабость, эпизод потери сознания. В течение последних 5 лет отмечает появление пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости, которое значительно увеличилось в размерах за последние 6 месяцев, не обследовался. Страдает гипертонической б-нью, рабочие цифры АД-160/90.

При осмотре: в сознании, заторможен, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. Пульс - 110 в мин, нитевидный, АД - 80/50. Гемоглобин - 80г/л. В брюшной полости при пальпации определяется пульсирующее, болез-

ненное, опухолевидное образование 10х10 см, при аускультации над образованием выслушивается систолический шум. Установите клинический диагноз. Методы диагностики и тактика лечения.

ОТВЕТЫ Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, геморрагический шок. Проведение экстренных диагностических мероприятий - компьютерная томография, ультразвуковое дуплексное сканирование, аорто-артериография, лапароскопия. Экстренная операция - резекция аневризмы аорты с протезированием

Задача №5

Больная, 35 лет, поступила с жалобами на боли, онемение и похолодание правой нижней конечности. Вышеуказанные жалобы возникли остро около 2-х часов до момента поступления. В 25 лет перенесла протезирование митрального клапана по поводу ревматического стеноза. Ранее около 3-х месяцев назад, при эхокардиографии выявлено наличие тромботических масс на створках искусственного клапана.

При осмотре состояние средней тяжести, пульс - 78 в мин, АД - 140/90. Живот мягкий безболезненный.

Status localis: правая нижняя конечность - бедро обычной окраски, теплое, голень и стопа прохладные, бледные, заполнение подкожных вен на голени слабое. Активные и пассивные движения в полном объеме, глубокая чувствительность сохранена, поверхностная снижена. Отека нет. Пульсация на бедренной артерии отчетливая, на подколенной артерии усилена, на артериях стопы не определяется. Левая нижняя конечность теплая, движения и чувствительность в полном объеме, пульс на всем протяжении.

Установите диагноз на основании клинических данных. Тактика лечения. ОТВЕТЫ

Эмболия правой подколенной артерии с развитием острой артериальной непроходимости I степени. Показана экстренная операция.

Задача №6

Больной, 56 лет, переведен в отделение сосудистой хирургии из отделения кардиологии с жалобами на сильные боли в обеих н/к. Заболел около 2-х часов назад, когда отметил внезапное появление и быстрое нарастание онемения и болей в обеих н/к. Две недели назад перенес острый трансмуральный инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка по поводу чего проходил лечение в кардиологическом отделении.

При осмотре состояние больного крайне тяжелое, ЧДД-24-26 в мин, пульс - 85 в мин аритмичный, АД - 100/60. Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: Правая нижняя конечность мраморно-цианотичная, холодная, активные движения отсутствуют, чувствительность отсутствует. Пассивные движения сохранены. Подкожные вены спавшиеся. Пульсация не определяется на всем протяжении. Отека нет, пальпация икроножных мышц безболезненная. Левая нижняя конечность - бледная, прохладная, объем активных движений и мышечная сила снижены, пассивные движения в полном объеме, поверхностная чувствительность снижена, глубокая сохранена. Пульсация не определяется на всем протяжении. Отека нет, пальпация икроножных мышц безболезненная.

Установите диагноз на основании клинических данных, определите тактику лечения. ОТВЕТЫ Диагноз - эмболия бифуркации аорты, острая артериальная непроходимость правой нижней конечности IБ степени, острая артериальная непроходимость левой нижней конечности ПА степени. Показана экстренная операция - эмболэктомия из аорты, доступом к бедренным артериям с обеих сторон.

Задача №7

Больная, 23 лет, поступила с жалобами на кровотечение из раны в области локтевого сгиба правой руки, полученной в результате бытовой травмы. Доставлена бригадой СП через 40 минут от момента нанесения ранения, со слов пострадавшей, ранение нанесено осколком стекла. Кровотечение остановлено врачами СП наложением жгута с/3 плеча.