zadachi (2)

резекция, отступя про ксимальнее на 40 см, дистальнее не менее 15-20 см, с наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».

Задача №8

У больного, поступившего в клинику по поводу ущемленной пупочной грыжи, во время операции обнаружено ущемление свободного края кишки. Ущемленный участок диаметром 1 см оказался жизнеспособным.

С каким видом ущемления встретился хирург? Что необходимо предпринять в данном случае? Каким видом пластики нужно закончить операцию?

ОТВЕТ У больного пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Больному показано грыжесечение, жизнеспособную кишку необходимо погрузить в брюшную полость, операцию завершить пластикой апоневроза по Мейо или Сапежко.

Задача №9

Больной, 69 лет, страдающий аденомой простаты, обратился к врачу с жалобами на наличие выпячивания в правой паховой области. Последнее располагается выше паховой связки, размером 5х4 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не спускающееся в мошонку, элементы семенного канатика и пульсация нижней эпигастральной артерии определяются кнаружи от образования, симптом «кашлевого толчка» - положительный, образование легко вправляется в брюшную полость. При ультразвуковом исследование определено около 240 мл остаточной мочи.

Какого вида грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ У больного прямая паховая грыжа. Плановое грыжесечение больному не показано. Учитывая наличие урологической патологии, которая, вероятно, является причиной образования грыжи, больному необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы простаты. После чего следует решить вопрос о плановом грыжесечении.

Задача №10

Вы оперируете больного по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является прядь большого сальника и часть слепой кишки с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку.

Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?

ОТВЕТ Учитывая отсутствие острых воспалительных изменений червеобразного отростка, аппендэктомию производить не следует. Аппендэктомия может привести к инфицированию

раны, что приведет к нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи.

Задача №11

У больного, 68 лет, два года назад в обеих паховых областях появились выпячивания, не спускающиеся в мошонку. Хирург поликлиники установил диагноз «двусторонняя прямая паховая грыжа» и по настойчивой просьбе больного направил его в клинику для оперативного лечения.

Какие исследования необходимо провести больному для исключения противопоказаний к операции?

ОТВЕТ Для исключения противопоказаний к плановому грыжесечению в первую очередь больному показано исследование предстательной железы. Поскольку аденома предстательной железы может быть причиной грыжеобразования.

Задача №12

У больного, 54 лет, страдающего правосторонней паховой грыжей, после подъема тяжести появилась сильная боль в области грыжевого выпячивания, была многократная рвота.

Во время осмотра установлено, что грыжевое выпячивание, занимающее также правую половину мошонки, резко напряжено, невправимо, болезненно, симптом «кашлевого толчка» отрицателен.

Ваш диагноз и тактика лечения? Укажите подробно этапы вмешательства. Какой способ пластики пахового канала Вы изберете?

ОТВЕТ У больного ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Больному показана экстренная операция - грыжесечение с пластикой по Бассини-Постемскому.

Задача №13

Во время операции по поводу правосторонней паховой грыжи обнаружено, что одной из стенок грыжевого мешка является слепая кишка. какой разновидностью грыжи встретился хирург? В чем состоит особенность оперативного вмешательства в данном случае?

ОТВЕТ У больного скользящая грыжа, где одной из стенок грыжевого мешка является слепая кишка. Особенность оперативного вмешательства заключается в невозможности полного иссечения грыжевого мешка.

Задача №14

Больной, 34 лет, доставлен в хирургическое отделение через 1,5 часа от начала заболевания с направительным диагнозом «острый живот», правооронняя ущемленная паховомошоночная грыжа.

Заболел остро, когда после обеда на работе при подъеме тяжести почуввовал резкие боли в эпигастрии, затем по всему животу, больше справа. Некоре боли сместились в правую паховую область. Боли в животе сопронождались тошнотой, позывами на рвоту.

Общее состояние средней тяжести. Лежит на правом боку, стонет от бой. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 56 ударов в минуту, АД - 145/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот в дыхании не участвует. При пальнации болезненность и напряжение мышц в правой половине, там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В правой паховой области определяется резко болезненное образование овальной формы, 13х8см, опускающееся в мошонку, невправимое в брюшную полость. При перкусии укорочение перкуторного звука.

Сдиагнозом «ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа» больной взят на операцию. При вскрытии грыжевого мешка обнаружены прядь большого сальника и петля тонкой кишки, которые патологически не наменены. В то же время в грыжевом мешке обнаружено умеренное количество жидкости с кислым запахом и примесь пищи со слизью.

Скаким видом ущемления встретился хирург? Полный правильный диагноз у данного больного? Какие данные анамнеза необходимо выяснить для уточнения диагноза? Какое рентгенологическое исследование следует провести больному и с какой целью? Ваша дальнейшая тактика операции у данного больного.

ОТВЕТ У больного мнимое ущемление (грыжа Брока). Для уточнения диагноза необходима информация о возможном язвенном анамнезе. Развернутый диагноз звучит как язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией язвы, распространенный перитонит, грыжа Брока. Больному показана рентгенография брюшной полости на предмет свободного газа («серп воздуха»). Больному показана срединная лапаротомия, ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости.

Задача №15

Причиной перитонита является некроз ущемленного органа. Больному не следовало выполнять грыжесечение в ранние сроки от момента ущемления. Больной нуждался в динамическом наблюдении с лабораторным контролем. При нарастании признаков интоксикации и появлении перитонеальной симптоматики больного следовало оперировать из лапаротомного доступа.

Задача №15

У больного, 35 лет, через 5 часов после ущемления правосторонней пахопой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-х часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом? Дальнейшая тактика?

ОТВЕТ а его нет))0)

Задача №16

У больной, 53 лет, в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки слева и дизурия. За 3 часа до поступления в клинику, после подъема тяжести, выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 7х5 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?

ОТВЕТ У больной ущемленная бедренная грыжа. Дизурические явления могут быть связаны с тем, что одной из стенок грыжевого мешка может быть мочевой пузырь. Больной показана экстренная операция - грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини.

Задача №17

У больной, 46 лет, страдающей левосторонней бедренной грыжей, после подъема тяжести возникла сильная боль в области грыжевого выпячивания, была однократная рвота.

При поступлении в клинику установлен диагноз «ущемленная грыжа». Больная экстренно оперирована. Во время операции установлено, что ущемлена петля тонкой кишки.

В каком направлении необходимо рассечь ущемляющее кольцо, чтобы освободить кишку? Как оценить ее жизнеспособность? Какой способ пластики бедренного канала необходимо применить?

ОТВЕТ Ущемляющее кольцо необходимо рассечь в медиальном направлении и вниз. Жизнеспособность кишки определяется по ее цвету, наличию пульсации брыжеечных и концевых сосудов и перистальтике. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини.

Задача №18

У больного, 16 лет, во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено, что содержимым грыжевого мешка является прядь большого сальника и яичко.

С каким видом грыжи встретился хирург и какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

ОТВЕТ У больного врожденна косая паховая грыжа. Больному показано грыжесечение с пластикой пахового канала по Бассини.

Задача №19

Во время операции по поводу ущемленной левосторонней бедренной грыжи хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось ликвидировать, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. На 3-е сутки после операции у больной появился отек всей левой нижней конечности, который полностью прошел через 10 суток на фоне проводимого лечения.

Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано возникновение отека нижней конечности в послеоперационном периоде?

ОТВЕТ Во время операции хирург допустил ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, а не внутрь, что привело к ранению бедренной вены. Послеоперационное течение осложнилось развитием илеофеморального флеботромбоза вследствие ранения бедренной вены.

Задача №20

Больному, 24 лет, через 15 часов после ущемления косой паховой грыжи выполнена операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им по время операции? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ У больного было ретроградное ущемление. Ущемленной была петля тонкой кишки, находившаяся в брюшной полости. Хирургу следовало произвести ревизию прилежащих отделов тонкой кишки. Из-за отступления от данного правила хирург не смог обнаружить некротизированную кишку, что и послужило причиной перитонита. Учитывая наличие перитонита, больному показана лапаротомия, резекция некротизированной кишки, санация и дренирование брюшной полости.

Задача №21

Вольной, 60 лет, в течение 3-х последних лет испытывает значительные труднения во время мочеиспускания. Моча выделяется тонкой вялой руей. Год назад начал отмечать при физической нагрузке, натуживании, нашли появление в обеих паховых областях выпячиваний, самостоятельно нечезающих в горизонтальном положении. При осмотре в положении стоя паховых областях имеются округлой формы образования размером 5х5 м, при пальпации эластической консистенции, легко вправляющиеся в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячинаний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы, диаметром 1,5 см. «Кашлевой толчок» - против вводимого в них пальца. Ваш диагноз? Тактика лечения?

Задача №1

У больной, 62 лет, в течение многих лет страдающей приступообразными болями в правом подреберье, после приема острой и жирной пищи, вновь возникли резкие боли в правом подреберье, была неоднократная рвота.

Через сутки больная доставлена в клинику. При осмотре - пульс 100 ударов в минуту. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правом подреберье, там же пальпируется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правой подреберной области. Температура - 37,8 С, лейкоцитоз - 16500.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания) и тактика

лечения?

ОТВЕТЫ У больной желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный калькулезный холецистит, местный перитонит. Больной показана экстренная лапароскопия с целью уточнения диагноза. При наличии тяжелой сопутствующей патологии и высокой степени операционно-анестезиологического риска больной показано наложение лапароскопической холецистостомы для декомпрессии желчного дерева. При невысокой и умеренной степени опе- рационно-анестезиологического риска больной показана экстренная холецистэктомия.

Задача №2

У больной, в течение ряда лет страдающей приступообразными болями в правом подреберье, после очередного приступа возник озноб, повышение температуры до 39,5 С. В последующие дни нарастала общая слабость, появилась умеренная желтушность кожных покровов, температура приняла гектический характер.

При осмотре - язык суховат. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Температура - 39 С, лейкоцитоз - 17800. Ваш диагноз и тактика лечения.

ОТВЕТЫ У больной холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Больной показана эндоскопическая ретроградная холангиография для верификации патологии протоков. При подтверждении диагноза больная подлежит эндоскопической папиллотомии и санации холедоха. В случае невозможности эндоскопического лечения больной показана срочная операция холецистэктомия, холедохолитотомия и один из видов дренирования холедоха.

Задача №3

Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург после холецистэктомии обнаружил, что общий желчный проток значительно расширен в диаметре, стенки его утолщены. При вскрытии протока из его просвета стала выделяться желчь с большой примесью гноя и мягкими конкрементами.

Каким образом хирург должен закончить операцию (укажите возможные варианты)? ОТВЕТЫ Хирург должен выполнить интраоперационную холедохоскопию или хо-

лангиографию, по возможности санировать холедох и завершить операцию одним из видов дренирования холедоха.

Задача №4

У больной, 56 лет, вскоре после обильного ужина, состоявшего из острой и жирной пищи, появились резкие боли в области правого подреберья, иррадиирущие в правое плечо и лопатку, была двукратная рвота. Боли носили приступообразный характер и не стихали, больная вызвала скорую медицинскую помощь.

При осмотре - больная тучная, язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Температура 36,9 С.

Из расспроса больной установлено, что ранее у нее нередко бывали боли той же локализации, но менее интенсивные. Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТЫ У больной вероятнее всего желчнокаменная болезнь, острый катаральный калькулезный холецистит. Больной в остром периоде показано консервативное лечение с рекомендацией последующей плановой холецистэктомии.

Задача №5

Польная, 46 лет, поступила с жалобами на резкие боли в животе поного характера, в основном в эпигастрии и правом подреберье. Боли возникли в связи с нарушением в диете, сопровождались двукратной рвотой, Через 9 часов после приступа больная отметила потемнение мочи. На следующий день появилась иктеричность склер и кожных покровов.

При поступлении больная желтушна. Температура тела 36,7 С. Пульс ударов в минуту. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот вздут, мягкий во всех отделах. При пальпации болезнен в правом подреберье и эпигастрии. Диастаза мочи в пределах нормы, билирубин 86,5 нмоль/л за счет прямой фракции. Ваш диагноз? С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

ОТВЕТЫ У больной желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, механическая желтуха. Данное заболевание следует дифференцировать с острым панкреатитом, приступом желчной колики.

Задача №6

Польная, 62 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье с иррадиацией в плечо и лопатку. Подобными приступами страдает длительное время и, как правило, связывает их с погрешностью в диете. Наонщий приступ начался 3 дня назад, на следующий день после него больная заметила желтуху, был озноб.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные. Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции болезненность. Симптом Ортнера положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела 38,2 С, лейкоциты - 1700. Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТЫ У больной желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха.

Задача №7

Вольная, 48 лет, поступила в хирургическое отделение через 16 часов начала заболевания. После приема жирной пищи возникли сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Больная отметила повышение температуры до 38 С, была трехкратная рвота. Страдает желчнокаменной болезнью 5 лет.

При пальпации в правом подреберье определяются болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки, пальпируется дно увеличенного болезненного желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз - 18000. Диагноз и тактика лечения.

ОТВЕТЫ У больной, по-видимому, острый флегмонозный калькулезный холецистит на фоне желчнокаменной болезни. Для уточнения диагноза больной показано ультразвуковое исследование и лапароскопия. При подтверждении диагноза больной показана экстренная холецистэктомия.

Задача № 8

Больная, 42 лет, поступила в плановом порядке. Жалобы на периодические боли в эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье. Приступы болей сопровождаются потемнением мочи, иногда ознобами. Два года назад больная перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.

Предварительный диагноз, тактика обследования и лечения. ОТВЕТЫ

У больной можно предположить желчнокаменную болезнь, холедохолитиаз. Для верификации диагноза показано прямое контрастирование холедоха

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При подтверждении диагноза показана эндоскопическая санация холедоха, в случае невозможности эндоскопического лечения показана открытая операция - холедохолитотомия.

Задача №9

Больной, 44 лет, 3 года назад перенес холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. В последующем периодически беспокоили боли в эпигастральной области и правом подреберье, болевой приступ сопровождался потемнением мочи, желтушностью склер и гипертермией. В настоящий момент поступил через два дня после появления болевого приступа. При дуоденоскопии желчи в 12-перстной кишке нет, выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанреатографии технически не выполнимо. Больной оперирован. Во время операции обнаружено, что холедох расширен до 2 см, содержит конкременты. При пункционной холангиографии выявлен рефлюкс контраста в вирсунгов проток и стреловидное

сужение терминального отдела холедоха, отсутствие пассажа контраста в 12-перстную кишку. Диагноз и дальнейшая тактика хирурга.

ОТВЕТЫ У больного желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха, стеноз терминального отдела холедоха. Больному показана холедохолитотомия, холедохоскопия и выполение трансдуоденальной папиллосфинктеропластики.

Задача № 10

Больная, 56 лет, поступила с клиникой острого флегмонозного холецистита. От предложенной лапароскопии и оперативного лечения больная категорически отказалась. Было начато вынужденное консервативное лечение, включающее в себя спазмолитики, антибиотики и инфузионную терапию. Через 5 часов боли в правом подреберье резко усилились и распространились по всему животу. Пульс - 120 ударов в минуту. Холодный липкий пот. Живот напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в верхних и нижних отделах живота.

Какое осложнение развилось у больной? Какова дальнейшая тактика?

ОТВЕТЫ Течение заболевания осложнилось развитием перфорации желчного пузыря и распространенным перитонитом, что является абсолютным показанием к экстренной операции из лапаротомного доступа.

Задача № 11

У больного 52 лет, экстренно оперированного по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, во время ревизии выявлена дилатация холедоха до 1,5 см, при этом из культи пузырного протока поступает мутная желчь с фибрином и мелкими конкрементами. Выполнена интраоперационная холангиография - пассаж контраста в 12-перстную кишку не нарушен.

Какая патология желчных протоков выявлена на операции? Какие действия следует предпринять хирургу?

ОТВЕТЫ У больного выявлен холедохолитиаз, холангит. Хирургу необходимо выполнить холедохолитотомию, холедохоскопию и завершить операцию одним из видов дренирования холедоха.

Задача № 12

Во время операции по поводу флегмонозно-гангренозного холецистита хирург обнаружил, что в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки имеется плотный воспалительный инфильтрат. Дифференцировать анатомические элементы в зоне инфильтрата не представляется возможным.

Какой способ холецистэктомии является наиболее приемлемым в данной ситуации?