zadachi (2)

Больной, 54 лет, оперируется по поводу острого флегмонозного холецистита. Во время операции хирург обнаружил расширение холедоха до 1,7 см, пальпаторно в нем определяются крупные конкременты. После холецистэктомии из пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии определяется хорошая проходимость терминального отдела холедоха.

Какой патологии соответствуют изменения в холедохе? Какими должны быть последующие действия хирурга?

ОТВЕТЫ Изменения в холедохе соответствуют холедохолитиазу, холангиту. Хирург должен произвести

холедохолитотомию, холедохоскопию и завершить операцию одним из видов наружного или внутреннего дренирования холедоха.

Задача №16

Больная, 74 лет, с отягощенным анамнезом, поступила в клинику с острым флегмонозным калькулезным холециститом. Было начато проведение консервативной терапии с некоторым положительным эффектом, боли уменьшились, однако

на 4-е сутки появились ознобы, гипертермия до 38 С, появилась желтушность кожи и склер. Симптомов раздражения брюшины нет. Билирубин - 61 ммоль/л за счет прямой фракции, лейкоциты - 18000.

Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика? ОТВЕТЫ

У больной желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Больной показано ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия, при подтверждении диагноза - лапароскопическая холецистостома.

Задача №17

Больная, 35 лет, страдает желчнокаменной болезнью 3 года. Отмечает периодические приступообразные боли в эпигастрии и правом подреберье. Через 1,5 суток после появления интенсивных болей в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку была госпитализирована в клинику. Во время болевого приступа был озноб, температура повышалась до 37,9 С. Интенсивные боли купированы медикаментозно, однако у больной развилась желтуха.

Состояние больной расценивается как средней тяжести, кожные покровы и склеры желтушные. Пульс 96 ударов в минуту. Язык влажный, живот мягкий, определяется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина Блюмберга, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Билирубин - 153 ммоль/л за счет прямой фракции.

Определите диагноз заболевания. Какими методами диагностики можно уточнить диагноз? Ваша лечебная тактика?

ОТВЕТЫ У больной желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха.

Больной показано ультразвуковое исследование для выявления признаков желчной

гипертензии, дуоденоскопия - на предмет пассажа желчи в 12-перстную кишку, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При подтверждении диагноза необходимо выполнить эндоскопическую папиллотомию и санацию желчного пузыря.

IV. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Задача №1

У больного, 55 лет, спустя несколько часов после обильного приема острой ци и алкоголя, начались резкие приступообразные боли в верхних отделах ивота. Боли носили опоясывающий характер и сопровождались многократной рвотой, не приносящей облегчения.

При осмотре в клинике - больной вял, пульс - 106 ударов в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм рт. ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, боненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптомы Керте, Воскресенского, Мэйо-Робсона - положительные. Температура 87,1 С, диастаза мочи - 1024 ед, лейкоцитоз - 9200.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания). Дальнейний алгоритм действий?

ОТВЕТЫ У больного острый отечный панкреатит. Показано проведение ультразвукового исследования,

при подтверждении диагноза - консервативное лечение, общие принципы которого включают: создание физиологического покоя поджелудочной железы, дезинтоксикационную, антисекреторную и противовоспалительную терапию, лечение системных нарушений.

Задача №2

У больного, 50 лет, поступившего в клинику в состоянии интоксикационного делирия, обнаружена клиническая картина перитонита верхних отделов живота.

Больной экстренно оперирован, на операции обнаружен геморрагический некроз головки поджелудочной железы.

Каким образом должен продолжить и закончить операцию оперирующий хирург? ОТВЕТЫ

Хирургу следует выполнить абдоминизацию поджелудочной железы и завершить операцию установкой дренажей в малый таз и под поджелудочную железу.

Задача №3

Больной, 38 лет, обнаружил у себя опухолевидное образование в верхних отделах живота, постепенно увеличивающееся в размерах, отмечает умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что 8 месяцев назад больной перенес панкреонекроз. В настоящий момент состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции объемное образование размерами 19x13x11 см. При рентгенографии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» 12-перстной

кишки развернута, имеются косвенные признаки оттеснения поперечно-ободочной кишки книзу.

Ваш диагноз? Какими методами диагностики можно уточнить диагноз? Как лечить больного? ОТВЕТЫ У больного состояние после перенесенного панкреонекроза с формированием кисты

поджелудочной железы в отдаленном периоде. Диагноз можно верифицировать при ультразвуковом исследовании органов гепато-панкреа- то-билиарной зоны и компьютерной томографии. Учитывая большие размеры кисты и тенденцию к ее увеличению, появлении постоянных болей, риск разрыва киста и признаки сдавления соседних органов, диктуют показания к оперативному или пункционному дренированию кисты.

Задача №4 Больной, 47 лет, поступил с резчайшими болями в животе и клиникой перитонита верхних

отделов живота. Больной оперирован, на операции обнаружено, что во всех отделах брюшной полости до 1,8 л геморрагического выпота, большое количество бляшек стеатонекроза на малом и большом сальнике. При вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинная клетчатка с выраженной геморрагической имбибицией, дольчатость железы отсутствует. Желчный пузырь напряжен, без признаков воспаления, при надавливании плохо опорожняется, конкременты в нем не определяются.

С каким заболеванием столкнулся оперирующий хирург? Укажите стадию заболевания и дальнейшие действия хирурга.

ОТВЕТЫ У больного смешанный панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Необходимо осушить

выпот, произвести оментопанкреатопексию, дренировать парапанкреатическую зону, наличие признаков желчной гипертензии является показанием к холецистостомии, операцию следует завершить дренированием брюшной полости и декомпрессией верхних отделов желудочнокишечного тракта.

Задача №5

У больного, 37 лет, после злоупотребления алкоголем через 14 часов развились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, был кратковременный эпизод потери сознания. Ранее отмечал неоднократные приступы болей в правом подреберье после погрешности в диете.

При поступлении состояние больного тяжелое. Возбужден, некритичен, незначительная иктеричность склер. Пульс - 110 ударов в минуту, АД - 80/45 мм рт. ст., язык сухой. Живот вздут, резко болезненный в верхних отделах. Перистальтические шумы не выслушиваются. Симптомы Воскресенского и Мэйо-Робсона положительные, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Диастаза мочи - 1024 ед. Какой диагноз можно предположить у больного? Алгоритм действий?

ОТВЕТЫ Вероятно, у больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Алгоритм

инструментального обследования должен включать ультразвуковое исследование с последующей диагностической лапароскопией.

Задача №6

У больного, госпитализированного в клинику с опоясывающими болями в верхних отделах, многократной рвотой и диастазурией 1024 ед, через три недели консервативного лечения стал определяться болезненный инфильтрат, занимающий эпигастральную область и левое подреберье. Отмечена гипертермия до 38,5 С, ознобы. Произведена смена антибактериальных препаратов на более мощные, однако терапия в течение 4 суток не дала положительного эффекта, гипертермия приняла гектический характер, лейкоцитоз возрос до

21000.

С какой патологией госпитализирован больной? Какое осложнение основного заболевания развилось у больного? Каковы должны быть дальнейшие действия хирурга в связи с возникшим осложнением?

ОТВЕТЫ Больной госпитализирован с панкреонекрозом, течение которого осложнилось развитием

инфильтрата брюшной полости и его абсцедированием. Верифицировать диагноз позволит ультразвуковое исследование. Больному показано вскрытие и дренирование абсцесса оперативным или пункционным методом.

Задача №7

Больной, 59 лет, длительное время страдающий хроническим калькулезным холециститом, отметил появление интенсивных болей в верхних отделах живота через 4 часа после приема жирной пищи. Боли иррадиировали в спину, была многократная рвота желчью, не приносящая облегчения.

При поступлении состояние больного средней тяжести, стонет от болей в животе, беспокоен. Тахикардия - 96 ударов в минуту. Язык сухой, живот вздут, болезненность при пальпации в эпигастрии и левом подреберье. Симптом Мэйо-Робсона положительный. Перистальтика ослаблена. Температура 37,2 С, лейкоциты крови - 9000.

О каком заболевании у данного больного можно думать? Какие лабораторные методы исследования могут подтвердить ваш диагноз? Какое лечение показано больному?

ОТВЕТЫ Уданного больного острый отечный панкреатит. Верифицировать диагноз можно при ультразвуковом исследовании, однако, учитывая малые сроки от начала заболевания, ультразвуковая картина может быть не выраженной. Больному показаны

анализ крови и мочи на предмет содержания панкреатических ферментов. Больному необходимо проведение консервативного лечения, общие принципы которого включают: создание физиологического покоя поджелудочной железы, дезинтоксикационную, антисекреторную и противовоспалительную терапию, лечение системных нарушений.

Задача №8

Больной, 54 лет, экстренно оперирован по поводу гангренозного калькуного холецистита, по вскрытии брюшной полости выявлено, что на маи большом сальнике имеются бляшки стеатонекроза, забрюшинное пространство в области гепатодуоденальной связки с изменениями по типу екловидного отека и имбибированы желчью.

Какое вторичное заболевание развилось у больного? Какие исследовамогут уточнить диагноз? Дальнейшие тактические действия хирурга в аи с интраоперационной ситуацией? ОТВЕТЫ У больного, страдающего желчнокаменной болезнью, острым гангренозным холециститом,

развился жировой панкреонекроз. Подтвердить диагноз могут исследования крови и мочи на панкреатические ферменты. Хирург должен выполнить холецистэктомию с декомпрессией желчного дерева, произвести новокаиновую блокаду круглой связки печени, операцию следует завершить дренированием брюшной полости.

Вадача №9

В стационар поступил больной, 60 лет, с клинической картиной перитонта неясной этиологии. С целью верификации диагноза выполнена дианостическая лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной нолости имеется умеренное количество геморрагического выпота, единичные бляшки стеатонекроза на большом сальнике и геморрагическое пропинание области гепатодуоденальной связки. Геморрагический выпот взят исследования на содержание ферментов поджелудочной железы, опрелены высокие показатели амилазы в выпоте. Ваш диагноз? Дальнейшие действия?

ОТВЕТЫ У больного смешанный панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больному показано

лапароскопическое дренирование брюшной полости, катетеризация круглой связки печени и консервативное лечение, включающее: создание физиологического покоя поджелудочной железы, дезинтоксикационную, антисекреторную и противовоспалительную терапию, лечение системных нарушений.

Задача №10

Вольная, 58 лет, поступила в отделение с жалобами на резкие боли в нигастральной области, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Наболела три дня тому назад, после съеденных жареных грибов. При поуплении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажПульс - 110 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обжен коричневым налетом. Живот резко вздут, в основном в эпигастральобласти. Там же пальпируется резко болезненный, больших размеров инфильтрат, расположенный в поперечном направлении. Перкуторно в прюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах пота отмечаются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика киночника вялая. Диастаза мочи - 1024 ед, лейкоцитоз - 16800. Ваш диагноз и тактика лечения? ОТВЕТЫ У больной острый панкреонекроз с формированием парапанкреатического инфильтрата,

панкреатогенный перитонит. Для верификации диагноза следует выполнить ультразвуковое исследование и лапароскопию. В случае подтверждения диагноза показано

лапароскопическое дренирование брюшной полости, катетеризация круглой связки печени и консервативное лечение, включающее: создание физиологического покоя поджелудочной железы, дезинтоксикационную, антисекреторную и противовоспалительную терапию, лечение системных нарушений.

Задача №1l

У больной, 62 лет, развился резкий приступ болей в эпигастральной обнети, сопровождающийся многократной рвотой. Диастаза мочи при поуплении - 8192 ед.

В результате проведенного консервативного комплексного лечения согояние больной улучшилось, боли стихли, рвота прекратилась. С 8-го дня убольной в эпигастральной области стало пальпироваться большое, плотное, умеренно болезненное округлое образование. Температура тела нормльная, симптомов раздражения брюшины нет.

Сформулируйте клинический диагноз и укажите метод лечения. ОТВЕТЫ

Панкреонекроз с формированием кисты. Больной показано проведение консервативной терапии и динамического ультразвукового контроля за размерами кисты. В случае ее быстрого увеличения, появления болевой симптоматики или сдавления соседних органов больной показано оперативное или пункционное дренирование кисты.

Задача №12

Убольной, 50 лет, после приема обильной мясной жирной пищи внезапно появился приступ сильных опоясывающих болей в эпигастральной области, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области. Диастаза мочи - 1024 ед. Проведенное консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния больного: боли уменьшились, рвота прекратилась. Болезненность в эпигастральной области сохранялась. Симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи снизилась до 256 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТЫ

Убольной, по-видимому, острый отечный панкреатит. Положительная динамика на фоне лечения. Показано проведение дальнейшей консервативной терапии с контролем ультразвуковой картины и данных анализов крови.

Задача №13

Больной, 38 лет, поступил с жалобами на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, сопровождающиеся многократной рвотой, не приносящей облегчения. Приступ развился после приема большого количества алкоголя и острой жирной пищи.

При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от болей. Пульс - 100 ударов в минуту, АД - 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, резко болезненный при пальпации в

эпигастральной области. Положительные симптомы Керте и Воскресенского. Симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи - 1024 ед. Лейкоциты крови - 11300.

Поставьте клинический диагноз. Укажите, какой вид лечения необходимо избрать. ОТВЕТЫ У больного острый отечный панкреатит. Показано проведение консервативной терапии.

Задача №14

Больная, 62 лет, поступила с сильнейшими болями в верхних отделах живота с иррадиацией в спину. Боли связаны с приемом острой жирной пищи. Больна в течение 2-х суток, боли сопровождаются неукротимой рвотой. Состояние больной средней тяжести, лицо гиперемировано. Пульс - 110 ударов в минуту, АД - 150/100 мм рт. ст. Температура 38,0

C. Живот умеренно вздут, незначительная ригидность в эпигастрии и резкая болезненность при пальпации. Положительные симптомы Керте, Воскресенского и Мэйо-Робсона. В правой подвздошной области небольшая болезненность без явных перитонеальных явлений. Ваш диагноз. Тактика обследования и лечения.

ОТВЕТЫ У больной, по всей видимости, развился панкреонекроз с выпотом в правой подвздошной

области. Показано ультразвуковое исследование с последующей диагностической лапароскопией. При подтверждении диагноза показано лапароскопическое дренирование брюшной полости и проведение консервативного лечения.

Задача №15

Больной, 29 лет, поступил в клинику через три часа после закрытой травмы живота в тяжелом состоянии с клиникой перитонита. Во время экстренной операции в брюшной полости обнаружено до 400 мл гемморрагической жидкости, при ревизии выявлен полный разрыв поджелудочной железы в области тела.

Какой объем операции является наиболее целесообразным? ОТВЕТЫ

У больного травматический разрыв поджелудочной железы. Больному необходимо лигировать обе культи железы и закончить операцию дренированием брюшной полости с установкой дренажей под ткань железы.

Задача №16 У больной, 60 лет, развился приступ резких болей в эпигастрии опоясывающего характера,

появилась многократная рвота. Подобные приступы покоят больную в течение 5 лет, иногда сопровождаются потемнением белым калом». Проведенное в хирургическом стационаре консерваое лечение острого панкреатита привело к улучшению состояния больПри обследовании у больной выявлена желчнокаменная болезнь. Ваши рекомендации больной при выписке. Тактика дальнейшего обслеия и лечения больной.

ОТВЕТЫ По всей видимости, пациентка страдает желчнокаменной болезнью, холедохолитиазом. По выписке больной необходимо рекомендовать строгое соблюдение диеты и оперативную санацию желчевыводящей системы через три месяца. План обследования пациентки должен включать ультразвуковое исследование желчной системы и, при необходимости, прямое рентгенконтрастное исследование желчных протоков и решение вопроса о плановом оперативном лечении.

V. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Задача №1

У больного, 45 лет, в течение многих лет, страдающего язвенной болезнью 12-перстной кишки, к обычным сезонным болям присоединились опоясывающие боли в верхних отделах живота, иррадиирущие в спину нередкая рвота желчью, не приносящая облегчения. При обследованин в клинике выявлена умеренная диастазурия до 512 ед. Ваш диагноз? Какое лечение показано данному больному?

ОТВЕТЫ У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу. Больному показано оперативное лечение.

Задача №2

Больной, 32 лет, поступил в клинику с диагнозом «перфоративная язва 12-перстной кишки». На операции обнаружена префоративная язва передней стенки 12-перстной кишки. В верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкой кишки и в малом тазу большое количество гнойного выпота.

Ваш диагноз? Каким образом необходимо закончить операцию? Опишите технику вмешательства.

ОТВЕТЫ У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфорацией язвы и распространенным гнойным перитонитом. Больному показано ушивание перфорации язвы, эвакуация гнойного выпота, санация брюшной полости, декомпрессивная интубация кишечника, дренирование брюшной полости и установка микроирригаторов.

Задача №3

У больного, 39 лет, страдающего в течение многих лет язвенной болезнью желудка, в последнее время появилось чувство тяжести в эпигастральной области, которое обычно проходит после рвоты, которую больной вызывает нередко сам. Рвота обильная, приносит облегчение, в рвотных массах примесь пищи, съеденной накануне. Больной значительно

потерял в весе. Тургор кожи снижен, подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Через переднюю брюшную стенку на глаз определяется выпячивание грушевидной формы, в ответ на массаж которого возникает антиперистальтика. Определяется «шум плеска».

О каком осложнении язвенной болезни можно думать у данного больного? С помощью, каких исследований можно подтвердить Ваше предположение? Какова тактика лечения больного?

ОТВЕТЫ В данной ситуации можно думать о декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка. Для уточнения диагноза следует использовать эзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию желудка и зондовую пробу натощак. Учитывая тяжесть состояния больного, лечебная тактика должна включать интенсивную консервативную терапию (дренирование желудка, восстановление объема циркулирующей крови, восстановление водноэлектролитных и белковых расстройств и др.) с целью подготовки к оперативному лечению резекции желудка.

Задача №4

У больного, 45 лет, длительное время страдающего язвенной болезнью желудка, к обычным сезонным болям присоединилось чувство тяжести после еды, частая отрыжка тухлым, вечерние рвоты давно съеденной пищей.

При осмотре - больной истощен, в эпигастрии отмечается вздутие, видимая перистальтика, «шум плеска».

Ваш диагноз? Показано ли больному хирургическое лечение? Если да, то в чем оно заключается и как готовить больного к операции?

ОТВЕТЫ Язвенная болезнь желудка, осложненная стенозом выходного отдела. Больному показана резекция желудка после предварительной подготовки. Предоперационная подготовка подразумевает назначение противоязвенных препаратов, дренирование желудка, восстановление объема циркулирующей крови, восстановление водно-электролитных и белковых расстройств.

Задача №5

У больного, 47 лет, длительное время злоупотребляющего алкоголем, внезапно возникла кровавая рвота с выделение сгустков темной крови.

отро в клинике - больной бледен, пульс - 100 ударов в минуту, 00 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, видна широко развитая понозная сеть. Печень и селезенка увеличены, плотны. Перкубрюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Нв притроциты - 2 780 000.

гноз? Тактика лечения данного больного?