Состояние кровотока по TIMI
Реперфузионная терапия должна быть выполнена как можно быстрее
Адаптировано из: Gersh BJ, et al. JAMA.
Эффективность восстановления кровотока и прогноз
% пациентов |
Смертность |
|
, 6 |
||
|
||
|
месяцев |
Выживаемость,%
Длительность наблюдения, мес.
N = 2507, данные исследований PAMI 1, PAMI 2, PAMI-PAMI-
PAMI Stent Pilot и PAMI Stent Randomized
Методы восстановления кровотока в инфаркт- связанной артерии
Ферментативное разрушение тромботических масс -
тромболизис;
Механическое разрушение тромботических масс – первичная или без него). (со стентированием
Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–
Реперфузионное лечение
заболевания
Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и
длительностью симптомов <12 часов.
Для снижения риска смерти в качестве предпочтительного метода реперфузии при ИМпST в указанный временной промежуток, при соблюдении организационных требований, рекомендуется первичное
ЧКВ
Как подход к снижению риска смерти при ИМпST
реперфузионное лечение не рекомендуется, если от начала симптомов прошло более 48 часов и у пациента нет
дополнительных клинических оснований для вмешательства (продолжающаяся или рецидивирующая ишемия миокарда с симптомами, СН, угрожающие жизни нарушения ритма сердца)
Пациентам с ИМпST с полным исчезновением симптомов и
нормализацией положения сегмента ST на ЭКГ без реперфузионного лечения (спонтанно или после приема нитроглицерина) для уменьшения угрозы ретромбоза рекомендована ранняя (в пределах 24 часов от начала
симптомов) КГ с намерением выполнить ЧКВ
Выбор реперфузии у пациента с
ИМпST
НАЧАЛО СИМПТОМОВ
Время от вызова пациентом бригады скорой медицинской помощи (СМП) до ее прибытия не должно превышать
20 минут.
Первый медицинский контакт —
ДИАГНОЗ |
|
|
|
|
|
Первый |
контакт |
пациента |
с |
подозрением |
|
на ОКСпST с медицинским |
персоналом |
||||
обозначается |
|
термином |
|
первичный |
|
медицинский |
контакт (ПМК). ПМК может |
||||
осуществляться |
бригадой |
|
СМП, врачами |
||
стационара с |
|
возможностью проведения |
|||
чрескожного |
коронарного |
вмешательства |
|||
(ЧКВ-ц) |
или |
|
врачами стационара без |
||
возможности |
|
проведения |
|
||
чрескожного |
|
коронарного |
|
||
вмешательства (не ЧКВ-ц). Время от момента |
|||||
ПМК до постановки диагноза ОКСпST в |
|||||
каждом |
из |
трех |
случаев |
не должно |
|
превышать 10 минут. Это время необходимо |
|||||
для регистрации |
и |
интерпретации |
|||
|
ВЫБОР РЕПЕРФУЗИОННОЙ |
||||||||
|
|
СТРАТЕГИИ |
|
|
|
|
|
||
если персонал СМП или не ЧКВ-ц рассчитывает, что время от момента постановки диагноза |
|||||||||
|
ОКСпST до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) |
|
не должно превышать 120 |
||||||
|
минут, следует выбрать тактику пЧКВ и не проводить ТЛТ. |
|
|
|
|
|
|||
|
Этот временной отрезок включает время |
транспортировки (не более |
|
60 минут) и время |
от |
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
постановки/подтверждения диагноза в ЧКВ-ц до проведения проводника |
в |
инфаркт-связанную |
||||||
|
артерию (ИСА) (не более 60 минут); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- если после постановки диагноза ОКСпST бригадой СМП пациент госпитализирован в не ЧКВ-ц, и |
||||||||
|
расчетное время от момента постановки диагноза до проведения |
проводника в инфаркт- |
|||||||
|
связанную |
артерию (ИСА) (т.е. до пЧКВ) |
не превышает 120 минут, |
|
пациент должен быть |
||||
|
транспортирован в ЧКВ-ц, при этом время от госпитализации в не ЧКВ-ц до начала транспортировки |
||||||||
|
в ЧКВ-ц не должно превышать 30 минут; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- если персонал СМП или не ЧКВ-ц рассчитывает, что время от момента постановки диагноза до |
||||||||
|
проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) (т.е. до пЧКВ) превысит 120 минут, и |
||||||||
|
от начала |
симптомов прошло не более 12 часов, пациенту показано проведение тромболитической |
|||||||
|
терапии; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- если врачи СМП или врачи не ЧКВ-ц рассчитывают, что время от момента постановки диагноза до |
||||||||
|
проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) (т.е. до пЧКВ) |
превысит 120 минут, |
|||||||
|
но от начала симптомов прошло более 12 часов, пациент транспортируется в ЧКВ-ц; |
||||||||
|
- когда пациент госпитализирован в ЧКВ-ц |
и время от начала симптомов |
не превышает 48 |
||||||
|
часов, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проводится пЧКВ; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- в случае, если время от начала симптомов превышает 48 часов и пациент бессимптомен (нет |
||||||||
|
симптомов |
ишемии или гемодинамической нестабильности или жизнеугрожающих нарушений |
|||||||
|
ритма и проводимости и т.д.), рутинное ЧКВ не проводится; |
|
|
|
|
|
|||
|
- в случае, если время от начала симптомов превышает 48 часов и есть симптомы ишемии или |
||||||||
|
гемодинамическая нестабильность, или жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости, |
||||||||
|
проводится пЧКВ; |
|
|
|
|
|
|
|
|
- после транспортировки пациента в ЧКВ-ц время от постановки/подтверждения диагноза в |
|||||||||
|
ЧКВ-ц до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (ИСА) не должно превышать 60 |
||||||||
|
минут; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- если в качестве реперфузионного метода выбрана ТЛТ, то время от момента принятия решения |
||||||||
|
до введения тромболитического средства не должно превышать 10 минут; |
|
|
|
|
||||
|
- после введения тромболитического средства бригадой СМП или врачами не ЧКВ-ц пациент |
||||||||
|
должен быть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
транспортирован в ЧКВ-ц в максимально ранние сроки. |
|
|
|
|
|
|||
ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РЕПЕРФУЗИИ (ПРИ ТЛТ) и ЧКВ после ТЛТ
|
через 60–90 минут после осуществления |
||||||
тромболизиса должна проводиться оценка |
|||||||
достижения реперфузии на основании ЭКГ |
|||||||
(снижение сегмента ST >50% в отведения, |
|||||||
где |
элевация |
сегмента |
|
ST была |
|||
максимальной; |
не |
достигнута |
|||||
если |
реперфузия |
||||||
(отсутствует |
хотя |
бы |
один |
критерий |
|||
достижения |
реперфузии), |
необходимо |
|||||
провести спасительное ЧКВ |
в |
максимально |
|||||
ранние сроки; |
реперфузия |
|
достигнута |
||||
- |
|
если |
|
||||
(присутствуют все |
критерии достижения |
||||||
реперфузии), |
необходимо |
и, |
провести |
||||
коронарную |
ангиографию |
|
при |
||||
необходимости, ЧКВ, в сроки от 2 до 24 часов