диссертации / 49

11

Практическая ценность Проведенные исследования позволяют установить количественные

параметры сывороточного содержания естественных аутоантител при нормальной и осложненной преэклампсией беременности, что имеет практическое значение при прогнозировании развития преэклампсии во время беременности и проведении дифференциальной диагностики хронической артериальной гипертензии и преэклампсии. Предлагаемая формула диагностики преэклампсии у беременных, указывающая, что сывороточное содержание а-АТ в количестве 55% и менее от реакции контрольной сыворотки для, по-меньшей мере, трех из исследованных видов аутоантител, один из которых относился к а-

АТ почечной ткани, а другой – к двуспиральной ДНК (патент на изобретение № 2483311 от 27.05.2013 г.), явдяется понятной и может быть использована в любом лечебном учреждении акушерско-гинекологического профиля.

Своевременная доклиническая диагностика преэклампсии позволяет выделить группу риска по досрочному родоразрешению, определить оптимальную тактику терапевтических мероприятий и прогноз в отношении дальнейшего течения и ведения беременности, что, в свою очередь, позволяет вовремя начать профилактику внутриутробной гипоксии плода, снизить процент реанимационной помощи новорожденным при необходимости досрочного родоразрешения, снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Своевременность диагностики преэклампсии путем определения уровней аутоантител определяется также доступностью технологии ЭЛИ-Тест по цене и возможностью проведения на всех существующих видах оборудования для ИФА-

анализов любого производства. Техническая доступность данного метода диагностики может быть весьма полезна в практике врача как амбулаторно-

поликлинического звена, так и на госпитальном этапе при обследовании беременных групп риска развития преэклампсии, при уточнении степени тяжести и прогнозировании нарастания степени тяжести данной патологии.

12

Положения, выносимые на защиту

1.Применение в обследовании беременных иммунологического скрининга Эли-теста позволяет провести диагностику преэклампсии, а также дифференциальный диагноз преэклампсии и хронической артериальной гипертензии.

2.Исследование уровня регуляторных аутоантител в сыворотке крови у беременных дает возможность оценить степень тяжести преэклампсии и прогнозировать нарастание степени тяжести при наличии клинических проявлений.

3.Использование в диагностике преэклампсии у беременных иммунологического скрининга Эли-теста может быть использовано при прогнозировании развития преэклампсии за 2-4 недели до появления первых клинических признаков патологии.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования используются в практической

работе отделения патологии беременности и женской консультации филиала № 1 ГБУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы» филиала «РД № 1», внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической

конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России и врачей филиала № 1 ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, ГБ №8 филиала ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗ г. Москвы, ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы» филиала «РД № 1» 27 июня 2013 года, протокол №11.

13

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 – в изданиях,

определенных перечнем ВАК Минобрнауки РФ, и патент на изобретение «Способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией» № 2483311 от 27 мая 2013 г.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному

обследованию тематических больных, сбор и транспортировка образцов сыворотки крови обследованных пациенток, анализ клинико-лабораторных и инструментальных исследований, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 120 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 168 источников, из них 110 - отечественных и 58 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 13 диаграммами и 1 рисунком.

14

Глава 1. ИММУННЫЕ И НЕИММУННЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ВО ВРЕМЯ И ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Иммунологические механизмы физиологического течения беременности

С развитием неинфекционной иммунологии связано начало изучения иммунологии репродукции [6, 21, 56, 88, 97, 108, 164]. Плод, за счет получения

50% генетической информации от отца, является полусовместимым трансплантатом по отношению к организму матери. В соответствии с закономерностью трансплантационного иммунитета, чужеродная ткань должна отторгаться, однако при нормальном течении беременности этого не происходит

[137, 146]. Предотвращению отторжения плода является нормальное функционирование плацентарного барьера, а также блокирование иммунного ответа специфическими и неспецифическими компонентами сыворотки крови

[15, 16, 21, 22, 43, 68, 88, 97, 108].

По мнению некоторых исследователей пролонгирование беременности обеспечивают морфологические и функциональные изменения в иммунной системе матери, зависящие от различий с мужем по системе генов главного комплекса гистосовместимости (HLA), причем нормальное течение беременности возможно только при отсутствии на трофобласте классических молекул I и II классов ГКГС и экспрессии на трофобласте молекул HLA-G, C, E [73, 97, 134, 161]. Эти антигены, особенно HLA-G, способны не только предотвращать лизис клеток трофобласта материнскими NK-клетками, но и связывать распознающие рецепторы материнских Т-лимфоцитов, регулируя таким образом их активность. Одновременно HLA-G активирует продукцию цитокинов, способствующих росту плода [75, 88, 134, 135].

Самым первым иммунным барьером является блестящая оболочка,

являющаяся своеобразным барьером для иммунных клеток, вследствие чего антитела матери, которые могли бы образоваться в оплодотворенной яйцеклетке и

15

эмбрионе на ранних стадиях развития, не могут нарушить дальнейшее развитие беременности. В дальнейшем функцию иммунной защиты эмбриона и плода осуществляют формирующиеся во время беременности механизмы,

обусловленные изменениями в организме матери и плаценте.

Важнейшим фактором защиты плода является иммунологическая толерантность организма матери к антигенам плода отцовского происхождения.

Под влиянием нейроэндокринных факторов с самых ранних сроков беременности происходят изменения в иммунной системе материнского организма: инволюция тимуса, увеличение массы селезенки и регионарных лимфатических узлов.

Отмечается увеличение абсолютного и относительного количества Т-

супрессоров, а также миграция Т-супрессоров и макрофагов из костного мозга в регионарные лимфатические узлы и децидуальную оболочку матки.

Модификация децидуальной оболочки вызывает локальную иммуносупрессию.

Ряд авторов указывает на кинетику содержания Т-супрессоров в зависимости от срока беременности (их количество достигает максимума в I и II триместрах беременности, а затем снижается перед родами), а также прогрессирующее уменьшение содержания Т-хелперов [16, 81, 84, 93, 94, 108, 118]. В литературе имеются исследования, свидетельствующие об увеличении числа моноцитов в I и II триместрах беременности, с последующим постепенным их снижением до нормы к моменту родов [22, 93, 98, 117, 123].

Как известно, иммунные реакции с образованием комплекса антиген-антитело регулируются гуморальными и клеточными механизмами. По мнению ряда авторов гуморальное звено иммунитета, оцениваемое на основании уровня иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови, при физиологическом развитии беременности не претерпевает существенных изменений [20, 24, 43, 93].

Также, во время беременности значительных изменений не происходит и в системе комплемента [58]. Следовательно, материнский организм не только адекватно отвечает на антигенную стимуляцию плода, но и вырабатывает антитела, блокирующие антигены отцовского происхождения.

16

Выраженные иммунодепрессивные свойства присущи специфическим белкам-

гормонам беременности, в числе которых хорионический гонадотропин, который продуцируется трофобластом с самых ранних сроков беременности и плацентарный лактоген, а также глюкокортикоиды, прогестерон и эстрогены,

вырабатывающиеся плацентой в возрастающем количестве на протяжении всей беременности [24, 56, 68, 69, 71, 74]. Подавлению иммунных реакций материнского организма способствует также альфа-фетопротеин, продуцируемый эмбриональными клетками печени, и некоторые плацентарные белки (альфа2-

гликопротеин и трофобластический гликопротеид). Белки, продуцируемые во время беременности, следует рассматривать не только как молекулы с определенной специфической функцией (гормоны, нейромедиаторы, энзимы,

релизинг-факторы и т.п.), но и как иммуномодулирующие средства [59, 99, 127].

Группа гормонов, продуцируемых плацентой и гипоталамо-гипофизарной системой включает: пролактин, кортиколиберин, гонадотропин-релизинг-

факторы, соматостатин, бета-липотропин, тиролиберин, эндорфины, энкефалины и др.. К белкам беременности также следует отнести: трофобластный бета-

глобулин, плацентарный альфа-микроглобулин, плацентарный альфа2-

микроглобулин, плазматический протеин А, ассоциированный с беременностью

(РАРР-А) и другие белки беременности (плацентарные протеины РР 1-21;

мембранные протеины МП 1-7) [24, 56, 68, 71, 90].

Все вышеуказанные белки обеспечивают формирование барьера биологической защиты фетоплацентарного комплекса от воздействия клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы матери [56, 68, 71].

Известная иммуносупрессивная роль принадлежит Т-лимфоцитам, В-

лимфоцитам, макрофагам, гранулоцитам и другим клеточным элементам,

которые обнаруживают в ткани плаценты [14, 22, 84, 88, 93, 111, 117]. Важным фактором эффективной саморегулировки всей системы является согласованность взаимодействия различных белков, каждый из которых регулирует определенные звенья иммунной системы [22, 24, 56, 93, 118, 123, 146].

17

Таким образом, иммунологическая перестройка в системе мать–плацента– плод является процессом физиологическим, запрограммированным на создание и обеспечение необходимых условий для нормального развития беременности.

Следствием нарушения этого процесса является развитие различных патологий беременности (невынашивание, преэклампсия, плацентарная недостаточность и др.) [14, 16, 21, 53, 56, 84, 99, 128].

Многие авторы указывают на снижение В-клеток и повышение NK-клеток к концу беременности [10, 14, 16, 21, 93, 94, 139]. Установлено также некоторое снижение функциональной активности иммунокомпетентных клеток [70, 88, 93].

Отдельные исследования указывают на то, что в децидуальной оболочке при беременности накапливаются клетки, секретирующие супрессорный фактор,

изменяющий подвижность рецепторов к ИЛ-2, что, в свою очередь, защищает аллотрансплантаты, пересаженные даже сенсибилизированным реципиентам [24, 126, 128].

По мнению разных авторов существует неоднозначное мнение в отношении динамики уровней иммуноглобулинов классов IgM и IgG в сыворотке крови во время беременности. В литературе представлены результаты исследований,

указывающие на нарушение механизма переключения синтеза IgM на IgG, что проявляется снижением уровня IgG и некоторым увеличением IgM и IgA [30, 45, 102, 108, 166]. Напротив, отдельные авторы указывают на активацию звеньев гуморального иммунитета в ранние сроки беременности и некоторое снижение активности в более поздние сроки. При этом в начале беременности активация гуморальной иммунной защиты способствует компенсации угнетения клеточного иммунитета, наблюдаемого в эти же сроки, и обеспечивает защиту от инфекционных антигенов [15, 21, 22, 24].

Как указывает ряд авторов [14, 88, 108, 127, 128, 130, 135] при исследовании уровней цитокинов, цитокиновый профиль Th1-типа (ИФН-гамма, ФНО-альфа)

направлен на прерывание беременности, а Th2-типа (ИЛ-4, ИЛ-5) – обеспечивает благоприятное развитие и пролонгирование беременности. Преобладающее

18

влияние цитокинов Th1-типа способствует исходному ограничению инвазии трофобласта и приводит к развитию различных осложнений беременности

(внутриутробной задержке роста плода, преэклампсии, прерыванию беременности). Если же доминируют цитокины Th2-типа, а содержание Th1-типа снижено, может наблюдаться неограниченная инвазия трофобласта, с

последующим формированием различных вариантов вращения плаценты или развитием трофобластной болезни [84, 88, 142]. Таким образом, для физиологического развития беременности необходимым условием является поддержание состояния динамического баланса, с преобладанием того или иного цитокинового профиля в различные сроки гестации.

Снижение специфического иммунитета при беременности частично компенсируется усилением неспецифических имунных реакций организма, в

первую очередь за счет активности системы фагоцитов, вследствие чего большое количество исследований посвящено изучению роли моноцитарно– макрофагальной системы в формировании иммунных взаимоотношений в системе мать–плацента–плод и развитии различных осложнений беременности

[10, 14, 16, 17, 93, 94, 98, 117, 123, 129, 153]. Установлено увеличение количества мононуклеарных фагоцитов во время беременности, усиление их функциональной (поглотительной и метаболической) активности.

Макрофагально-фагоцитарная система при беременности не только участвует в противоинфекционной защите, но и способствует стимуляции продукции прогестерона [81, 93, 117, 123]. Активация фагоцитоза приводит к образованию активных форм кислорода, участвующих, наряду с другими факторами, в

обеспечении антиоксидантной и цитотоксической функции. Данный механизм позволяет усилить защиту материнского организма от воздействия инфекционных агентов на всех сроках гестации. Вместе с моноцитарно-макрофагальной системой усиливается и фагоцитарная активность нейтрофилов, под влиянием которых осуществляется выработка и стимуляция значительной группы биологически активных веществ. Обладая ферментным каскадом для синтеза

19

простагландинов, лимфоцитмодулирующим действием, а также циклооксигеназным и липооксигеназным путем, нейтрофилы вызывают бласттранформацию В-лимфоцитов, подавляют пролиферацию Т-лимфоцитов, а

также меняют соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры и активируют работу системы мононуклеарных фагоцитов [9, 10, 71, 93, 94].

Таким образом, имеющий место ряд изменений в различных звеньях иммунной системы матери во время беременности, направлен на снижение материнского иммунного ответа в отношении развивающегося плода. В совокупности с формирующимся иммунологическим барьером, роль которого выполняют плацента, плодные оболочки и околоплодные воды, этот детерминированный механизм обеспечивает благополучное течение беременности. После родоразрешения иммунная система матери постепенно возвращается в исходное до беременности состояние.

1.2. Современные представления о гипертензивных расстройствах при беременности

Артериальная гипертензия беременных признана одной из важнейших причин, нарушающих физиологическое течение беременности, ухудшающих состояние плода и новорожденного и отрицательно влияющих на отдаленный прогноз в отношении состояния здоровья беременной.

Частота гипертензивных расстройств при беременности в России колеблется от 7 до 29% [32, 35, 50]. По данным ВОЗ за 2008 г., частота повышения АД среди взрослого населения составляет 20-30%. В мире АГ наблюдается у 5-15%

беременных [32, 36, 72, 113, 124, 125].

За последние 10-15 лет отмечается увеличение частоты возникновения артериальной гипертензии в течение беременности, ее наблюдают у 5-15%

беременных [32, 33, 34, 35, 72, 150]. По данным ВОЗ, 20-33% случаев материнской смертности связано с артериальной гипертензией. Риск отслойки нормально расположенной плаценты, нарушения мозгового кровообращения,

20

отслойки сетчатки, эклампсии достоверно выше у пациенток с исходной артериальной гипертензией [73, 104, 105, 122, 128, 158, 159]. В структуре хронической артериальной гипертензии при беременности наиболее часто встречается эссенциальная артериальная гипертензия [33, 35, 36, 85, 104, 125].

В течение последних 20 лет с позиций доказательной медицины кардинально пересмотрены классификация, подходы к профилактике, лечению и тактика ведения гипертензивных нарушений у беременных. К ряду заболеваний,

относящихся к форме хронической гипертензии при беременности,

причисляются гипертоническая болезнь (ГБ) и вторичные АГ (при сосудистых и паренхиматозных заболеваниях почек, также при диабетической нефропатии,

коарктации аорты, некоторых эндокринных заболеваниях и диффузных болезнях соединительной ткани). В иностранной литературе частота ГБ определяется как

1,1%, частота других заболеваний, сопровождающихся гипертензией – 7,7% [72, 106, 125, 138].

Течение беременности у женщин с исходной хронической артериальной гипертензией, при стабильных цифрах АД, а также состояние новорожденных после рождения имеют более благоприятный прогноз, по сравнению с беременными, беременность у которых осложнилась преэклампсией [32, 33, 36; 72, 144]. В то же время показатели перинатальной смертности и преждевременных родов (10-12%) у беременных с хронической АГ значительно превышают соответствующие показатели у беременных без артериальной гипертензии [34, 35, 113, 121, 125, 158].

Внастоящее время существуют значительные разночтения между

специалистами различных направлений в отношении терминологии,

определения типов и вариантов АГ у беременных. Поскольку на сегодняшний день в мире используется более 100 классификаций гипертензии во время беременности, отсутствует системность ведения беременных женщин с АГ, нет единства в вопросах обследования и однозначного понимания вопросов терапевтической тактики [32, 34, 35, 72, 150, 159, 163].