Нормальная физиология / КР7 Физиология дыхательной системы

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через 3-ходовой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Манометр — важнейшая составная часть аппарата, так как только при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач не может ориентироваться, где находится игла: в полости ли плевры, в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр позволяет определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процессе его введения и после окончания манипуляции. В последние годы использовали пневмотораксный аппарат системы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит из четырех периодов:

• образование газового пузыря;

•доведение его до оптимального уровня последующими инсуфляциями;

•поддержание пневмоторакса в дальнейшем;

•прекращение пневмоторакса.

Больного укладывают на здоровый бок, под который под-кладывают валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом. Чаще прокол делают в четвертом-шестом межреберьях по одной из под мышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю ниже-лежащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов. Основываясь на показаниях манометра, определяют место нахождения иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается, поэтому цифры манометра левого колена кверху от нуля называют отрицательными, книзу от нуля — положительными.

Не получив колебаний манометра, синхронных с дыхательными движениями и удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить газ запрещается.

Отсутствие колебаний манометра может быть связано с тем, что канал иглы закупоривается жировой клетчаткой, жидкостью; в этих случаях, не вынимая иглы, ее следует прочистить мандреном, продвинуть глубже или, наоборот, чуть выдвинуть. Если на мандрене иглы при ее прочистке показывается кровь, иглу следует извлечь. Игла может пройти висцеральный листок и оказаться в бронхе (в легком). В этом случае наблюдаются однотипные отрицательные и положительные колебания (от —2 до +2) манометра вокруг нуля. Если игла находится в артерии, манометр дает некоторое повышение давления с толчкообразными показаниями манометра, совпадающими с пульсовыми ударами; при нахождении иглы в вене наблюдается постепенное нарастание давления в манометре без каких-либо колебаний. При первичном поддувании вводят обычно 200—300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 50—100 мл введенного газа.

После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой рукой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра и количество введенного воздуха. Внутриплевральное давление записывают в виде дроби: в числителе — вдох, в знаменателе — выдох.

При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуфляции производят с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом контроле, и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть, интервалы между поддуваниями увеличивают до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400-500 См3.

Оценка эффективности

Воценке эффективности играет роль сколько газа ввели, частота введения и длительность сохранности газового пузыря. При спайках, сращениях, а также фиброзно-кавернозном туберкулёзе данная процедура не эффективна.

Внастоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусственный пневмоторакс (до 6 мес), хотя в ряде случаев приходится использовать его более длительное время (до 1—2 лет).

Многие хирурги считают чрезвычайно полезным накладывать искусственный пневмоторакс за несколько дней или недель до операции. Предоперационный искусственный пневмоторакс чрезвычайно важен как для диагностики, так и для терапии.

С диагностической точки зрения искусственный пневмоторакс:

1.Выявляет наличие и распространение плевральных спаек и степень фиксации средостения, что очень ценно в ряде случаев, так как может помочь хирургу в планировании операции, выборе разреза и т. д.

2.Дополняет рентгенологический диагноз и определяет возможность операции при раке легкого; в некоторых случаях искусственный пневмоторакс сразу обнаруживает наличие плеврита, который до этого не был выявлен из-за нижнедолевого расположения опухоли и ателектаза. У нашего больного Б. рентгено- и бронхоскопией был поставлен диагноз рака нижнедолевого бронха, больной был назначен на операцию. В порядке предоперационной подготовки ему был наложен искусственный пневмоторакс, который сразу же выявил наличие выпотного плеврита; на фоне газового пузыря были ясно видны плотные узлы как в нижней доле с переходом на диафрагму, так и в нижнем отделе средостения. Операцию пришлось отменить. Таким образом, искусственный пневмоторакс избавил больного от пробной торакотомии, которая только ослабила бы его.

3.Являясь предварительным этапом для торакоскопии, поможет получить ценные диагностические данные и избавить больногр от торакотомии.

С лечебной точки зрения предварительный искусственный пневмоторакс:

1.Уменьшает шок от вскрытия плевральной полости. У наших больных, оперированных как без предварительного искусственного пневмоторакса, так и после него, мы смогли отметить, что подготовленные больные лучше переносят вскрытие плевры, чем неподготовленные.

2.Стимулирует защитные механизмы против инфекции, вызывая неспецифическую воспалительную реакцию в плевре. Некоторые авторы пишут, что пневмоторакс имеет тенденцию вызывать утолщение париетальной и медиастинальной плевр. Хотя в эксперименте не отмечено утолщения плевры от пневмоторакса у собак, однако клинические наблюдения во время операции и рентгенологическое исследование показывают, что медиа-стинальная плевра делается толще, если пневмоторакс был продолжителен. Конечно, сомнительно, чтобы за короткий период перед операцией искусственный пневмоторакс вызывал утолщение или фиксацию средостения в какой-либо заметной степени, тем не менее, он, повидимому, стимулирует защитные механизмы против инфекции.

3.Дает большие физиологические преимущества от временного выключения одного легкого, так как приспосабливает организм к поддержанию дыхательной функции одним легким и циркуляторные механизмы к изменениям внутригрудного давления. Это особенно важно для пожилых больных с опухолями легкого. При гнойных заболеваниях легкого из-за постоянных сопутствующих пневмоплевритов больное легкое функционирует плохо. Удаление легкого у таких больных, даже без предварительного пневмоторакса, переносится сравнительно легко. У больных

сопухолью легкого такого предварительного приспособления не происходит. Удаление легкого, особенно у пожилых людей, вызывает довольно серьезные изменения в деятельности сердца и легких, и искусственный "пневмоторакс, постепенно приучающий больного обходиться одним легким, окажется очень полезным.

4.Испытывает функциональную способность остающегося легкого. Животному достаточно оставить одну долю, чтобы оно полностью сохраняло жизнеспособность, у человека же надо учитывать ряд моментов, снижающих функциональную способность легкого (бывшие воспалительные процессы с фиброзом, плевральными спайками, ограничивающие движения диафрагмы, и т. д.); поэтому может получиться так, что после выключения больного легкого «здоровое» оказывается не в состоянии справиться с той нагрузкой, которая будет возложена на него.