- •Академическая история болезни
- •Анамнез жизни
- •Объективное обследование
- •Сердечно – сосудистая система
- •Границы относительной сердечной тупости
- •Границы абсолютной сердечной тупости
- •Дыхательная система
- •Данные топографической перкуссии
- •Нижние границы легких
- •Пищеварительная система
- •Мочевыделительная система
- •Половая система
- •Представление о больном
- •Обоснование окончательного диагноза
- •Лечение
- •Дневник курации
Обоснование окончательного диагноза
Основное заболевание: рак предстательной железы стадия I, T2 N0 M0 G1, так как опухоль расположена в предстательной железе и занимает не более ее половины, по результатам МРТ не найдено метастазов в регионарных лимфоузлах, по результатам полипозиционной сцинтиграфии костей скелета отдаленные метастазы отсутсвуют, по данным полифокальной трансректальной биопсии от 29.08.2018 - высокодифференцированная аденокарцинома.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I степень (АД не выше 140/90 мм рт. ст.) II стадия (поражение органа-мишени – гипертрофия левого желудочка) риск ССО 3 (АГ I степени, поражение органа-мишени – ГЛЖ), СН 1 фк по NYHA на основании данных анамнеза и перкуссии, ЭКГ, ЭХО.
Лечение
Диета № 10 Режим: общий Хирургическое лечение: радикальная простатэктомия. Показания: рак предстательной железы стадия I, T2 N0 M0 G1. Вид обезболивания: эндотрахеальный наркоз, внутривенный наркоз, эпидуральная анестезия. План операции: отсечение предстательной железы от мочевого пузыря и ее удаление единым блоком. Прогноз: благоприятный.
Дневник курации
Дата и время
|
Осмотр |
Назначения |
24.12.2018
ЧСС 80 уд/мин
АД 140/80 мм рт.ст. ЧДД 16 дд/мин
36.6°С
|
Жалобы: на болезненность в области послеоперационной раны, дискомфорт в связи с наличием уретрального катетера. Общее состояние: удовлетворительное. Дыхательная система: ЧДД - 16 дд./мин; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система: пульс: ЧСС - 80 уд./мин, ритмичный, симметричный, среднего наполнения. АД 140/80 мм рт.ст; тоны сердца ясные; шумы не выслушиваются. Желудочно - кишечный тракт: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; симптомы раздражения брюшины отрицательные; печень не увеличена, селезенка не увеличена. Status localis Поясничные области симметричные, не гиперемированы. Почки в положении стоя, на боку, лежа не пальпируются, не увеличены, безболезнены. Поколачивание по поясничной области безболезненно справа и слева. Уретральный катетер функционирует, отделяемое по уретральному катетеру моча без примеси крови, соломенно-желтого цвета. Динамика состояния Состояние стабильное. Не лихорадит. По системам и органам без отрицательной динамики. Гемодинамика в норме. По данным анализов: Гемоглобин 125 г/л, Эритроциты 4.3*10^12/л, Лейкоциты 10.6*10^9/л, Креатинин 0.157 ммоль/л, Мочевина 8.3 ммоль/л, Глюкоза 7,08 ммоль/л. Получает а/б терапию. |
Режим: общий
Диета: 10
Терапия: Внутрь. «Амоксиклав 875мг+125мг» 2 раза в день. |
Дата и время
|
Осмотр |
Назначения |
25.12.2018
ЧСС 82 уд/мин
АД 140/80 мм рт.ст. ЧДД 16 дд/мин
36.6°С
|
Жалобы: на болезненность в области послеоперационной раны, дискомфорт в связи с наличием уретрального катетера. Общее состояние: удовлетворительное. Дыхательная система: ЧДД - 16 дд./мин; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система: пульс: ЧСС - 82 уд./мин, ритмичный, симметричный, среднего наполнения. АД 140/80 мм рт.ст; тоны сердца ясные; шумы не выслушиваются. Желудочно - кишечный тракт: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; симптомы раздражения брюшины отрицательные; печень не увеличена, селезенка не увеличена. Status localis Поясничные области симметричные, не гиперемированы. Почки в положении стоя, на боку, лежа не пальпируются, не увеличены, безболезнены. Поколачивание по поясничной области безболезненно справа и слева. Уретральный катетер функционирует, отделяемое по уретральному катетеру моча без примеси крови, соломенно-желтого цвета Динамика состояния Состояние стабильное. Не лихорадит. По системам и органам без отрицательной динамики. Гемодинамика в норме. По данным анализов: Гемоглобин 125 г/л, Эритроциты 4.3*10^12/л, Лейкоциты 10.6*10^9/л, Креатинин 0.157 ммоль/л, Мочевина 8.3 ммоль/л, Глюкоза 7,08 ммоль/л. Получает а/б терапию. |
Режим: общий
Диета: 10
Терапия: Внутрь. «Амоксиклав 875мг+125мг» 2 раза в день.
|
Дата и время
|
Осмотр |
Назначения |
26.12.2018
ЧСС 80 уд/мин
АД 140/80 мм рт.ст. ЧДД 16 дд/мин
36.6°С
|
Жалобы: нет Общее состояние: удовлетворительное. Дыхательная система: ЧДД - 16 дд./мин; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система: пульс: ЧСС - 80 уд./мин, ритмичный, симметричный, среднего наполнения. АД 140/80 мм рт.ст; тоны сердца ясные ; шумы не выслушиваются. Желудочно - кишечный тракт: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; симптомы раздражения брюшины отрицательные; печень не увеличена, селезенка не увеличена. Status localis Поясничные области симметричные, не гиперемированы. Почки в положении стоя, на боку, лежа не пальпируются, не увеличены, безболезнены. Поколачивание по поясничной области безболезненно справа и слева. Уретральный катетер функционирует, отделяемое по уретральному катетеру моча без примеси крови, соломенно-желтого цвета Динамика состояния Состояние стабильное. Не лихорадит. По системам и органам без отрицательной динамики. Гемодинамика в норме. |
Режим: общий
Диета: 10
Терапия: Внутрь. «Амоксиклав 875мг+125мг» 2 раза в день.
|
Дата и время
|
Осмотр |
Назначения |
27.12.2018
ЧСС 78 уд/мин
АД 135/80 мм рт.ст. ЧДД 16 дд/мин
36.6°С
|
Жалобы: нет Общее состояние: удовлетворительное. Дыхательная система: ЧДД - 16 дд./мин; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система: пульс: ЧСС - 78 уд./мин, ритмичный, симметричный, среднего наполнения. АД 135/80 мм рт.ст; тоны сердцая ясные; шумы не выслушиваются. Желудочно - кишечный тракт: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; симптомы раздражения брюшины отрицательные; печень не увеличена, селезенка не увеличена. Status localis Поясничные области симметричные, не гиперемированы. Почки в положении стоя, на боку, лежа не пальпируются, не увеличены, безболезнены. Поколачивание по поясничной области безболезненно справа и слева. Уретральный катетер снят. Мочеиспускание учащенное.
Динамика состояния Состояние стабильное. Не лихорадит. По системам и органам без отрицательной динамики. Гемодинамика в норме. |
Режим: общий
Диета: 10
Терапия: Внутрь. «Амоксиклав 875мг+125мг» 2 раза в день. Обильное питье
|
Список литературы:
Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря - 2017
Урология учебник //С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук. - 2012