Мочевыделительная система

Почки не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные, подреберные безболезненные, верхние безболезненные, средние безболезненные, реберно - поясничные безболезненные, реберно- позвоночные безболезненные.

Поколачивание по пояснице безболезненно.

Мочевой пузырь над лоном пальпируется (после акта мочеиспускания).

Половая система

Наружные половые органы развиты правильно, признаков воспаления нет. Мошонка не отечная, не гиперемирована. Яички не увеличены, безболезненные с обеих сторон. Придатки не увеличены, безболезненные с обеих сторон.

Per rectum: не увеличена, безболезненна, консистенция: плотно эластичная, междолевая бороздка пальпируется, бугристости нет.

Выделения из уретры: нет.

Представление о больном

У больного Кочетова Александра Николаевича возраста нормостенического телосложения, ИМТ 26,8 с наличием вредных привычек: курение ( 35 пачка/лет) со смешанным характером трудовой деятельности, с наличием наследственной отягощенности, длительно страдающий гипертонической болезнью II стадия риск ССО 3, СН 1 фк по NYHA в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Задержки мочеиспускания на основе жалоб (на затрудненное мочеиспускание), данных анамнеза (в апреле 2018 года появились жалобы на затрудненное мочеиспускание, эпизод задержи мочеиспускания);

2. Никтурии на основе жалоб (никтурия 2-3 раза за ночь)

Данные клинические синдромы могут встречаться при ДГПЖ, раке предстательной железы, стриктуре уретры, слабости детрузора, склерозе шейки мочевого пузыря.

Учитывая проведенные исследования (контрольный исследование уровня ПСА 5,75 нг/мл, по данным полифокальной трансректальной биопсии предстательной железы от 29.08.2018 - высокодифференцированная аденокарцинома (сумма Глисон 3+2=5), наиболее вероятным является диагноз: рак предстательной железы.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: рак предстательной железы стадия I, T₂ N_x M_x G₁, так как опухоль расположена в предстательной железе и занимает не более ее половины, недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов и определения отдаленных метастазов, недостаточно данных для определения отдаленных метастазов, по данным полифокальной трансректальной биопсии от 29.08.2018 - высокодифференцированная аденокарцинома.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I степень (АД не выше 140/90 мм рт. ст.) II стадия (поражение органа-мишени – гипертрофия левого желудочка) риск ССО 3 (АГ I степени, поражение органа-мишени – ГЛЖ), СН 1 фк по NYHA на основании данных анамнеза и перкуссии.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови от 10.12.18 10:29

	Результат	Границы нормы
Эритроциты	5.3>	(4.1 - 5.1) /л
Гемоглобин	155	(132 - 164) г/л
Цветовой показатель	0.88	(0.85 - 1.05)
Гематокрит	48.1>	(40.0 - 48.0) %
Средний объем эритроцита	91.6	(85.0-105.0) фл
Среднее содержание Hb в эритроц.	29.5	(24.0-33.0) пг
Средняя конц. Hb в эритроц.	322	(300-380) г/л
Индекс распределения по объему эритр.	13.2	(11.5-15.5) %
Индекс распределения по объему эритр.	44.0	(33.4 – 49.2) фл
Тромбоциты	321	(150-400) /л
Ширина распределения тромб. По объему	12.60	(9.00-17.00) фл
Средний объем тромбоцита	10.3	(7.4-10.4) фл
Процент крупных тромбоцитов	27.4	(14.3 – 44.0) %
Тромбокрит	0.33	(0.15 – 0.40)
Нормоциты	0.0	(<0.00) /л
Лейкоциты	8.0	(4.0-8.8) /л

	относительные		абсолютные
Незрелые гранулоциты	0.5	%	0.04	/л
Нейтрофилы	55.8	(46.0 – 72.0) %	4.46	(2.20 - 4.80) /л
Лимфоциты	35.3	(18.0 – 40.0) %	2.8>	(1.2 - 2.5) /л
Моноциты	7.6	(0.0 – 9.0) %	0.61>	(0.09-0.60) /л
Базофилы	0.4	(0.0 – 1.0) %	0.032	(0.000-0.065) /л
Эозинофилы	0.9	(0.0 – 5.0)	0.072	(0.000-0.3000) /л
СОЭ	13>		(1 - 10) мм/час

Биоматериал для исследования: кровь (ЭДТА)

Вывод: эритроцитоз может быть вследствие обезвоживания, авитаминоза; повышенный гематокрит может быть связан с обезвоживанием; абсолютный лимфоцитоз может быть связан с вирусной инфекцией; абсолютный моноцитоз может быть связан с вирусной или бактериальной инфекцией, онкологическим заболеванием; СОЭ может быть при нифекциооных, воспалительных процессах, онкологических заболнваниях.

Биохимический анализ крови от 10.12.2018 15:05

	Результат	Границы нормы
Креатинин	0.122>	(0.053-0.115) ммоль/л
СКФ	55.6 <	(>90.0) мл/мин/1.73 м2
Мочевина	5.8	(2,5-7.3) ммоль/л
Калий	5.3	(3.5-5.1) ммоль/л
Натрий	141.0	(135.0-148.0) ммоль/л
Общий белок	82	(65-85) г/л
Глюкоза	5.30	(3.90-6.10) ммоль/л
Билирубин и его фракции:
Билирубин общий	12.8	(3.4-20.5) мкмоль/л
Билирубин прямой	1.60	(<3.40) мкмоль/л
Билирубин непрямой	11.2	Мкмоль/л
Алт	15.0	(10.0-40.0) Е\л
Аст	27.0	(10.0-42.0) Е\л

Вывод: повышение креатинина может быть при почечной недостаточности, обезвоживании, обструкции мочевыводящих путей, пиелонефрите; повышение СКФ может быть пригипертонической болезни, нефротическом синдроме.

Скрининг коагуляционного гемостаза от 10.12.2018 14:43

	Результат	Границы нормы
АПТВ	28.1	(27.0-37.0) сек
Протомбиновое (тромбопластиновое) время	11.00	сек
Международное нормализованное отношение	0.89	(0.80 – 1.20)
Протромбиновый индекс	109.09>	(93.00 – 107.00) %
Фибриноген	3.00	(1.80 – 3.50) г/л

Вывод: повышение уровня протромбинового индекса указывает на вероятность повышенного тромбообразования.

Общий анализ мочи от 10.12.18 10:44

Физические свойства
Количество	50 мл
Цвет	соломенно-желтая
Прозрачность	прозрачная
Отн. плотность	1.008< г/мл (1.012 – 1.025)
pH	Кислая (<7)

Химическое исследование
Белок	0.000	(0.000 – 0.015) г/л

Микроскопическое исследование осадка мочи
Лейкоциты	0-1-2	кл/в п. зр.
Эритроциты неизмененные	002	кл/в п. зр.
Эпителий плоский	ед	кл/в п. зр.
Эпителий переходный	ед	кл/в п. зр.
Слизь	++
Соли	оксалаты ++
Бактерии	-
Мицелий	Не обнаружены
Дрожжи	Не обнаружены

Вывод: снижениео отн. плотности мочи говорит о снижении концентрационной способности почек; повышенный уровень слизи говорит о воспалительном процессе в мочевыделительной системе.

Другие: исследование крови

от 09.04.2018

	Результат	Границы нормы
Мочевая кислота	418	(202-416) мкмоль/л
ПСА	8,32	(0-4) нг/мл

Вывод: повышение показателей говорит о опухолевом образовании в предстательной железе. от 10.05.2018

	Результат	Границы нормы
ПСА	5.75	(0-4) нг/мл
ПСА свободный	0.46	(0.04 – 0.5) нг/мл

Вывод: повышение общего ПСА говорит о злокачественном образовании в предстательной железе.

Инструментальные исследования

ЭКГ Дата исследования: 10.12.18 время 10:16 Заключение: Ритм: синусовый с ЧСС 81 уд. в мин Нарушение ритма А. Эктопические сокращения: Предсердные экстрасистолы: 1 одиночная на ленте Неполная блокада левой ножки пучка Гиса Гипертрофия левого желудочка Изменения реполяризации в области боковой стенки в виде гориз. Депрессии сегмента ST: нагрузка на левый желудочек? Ишемического генеза? Оценивать с учетом клинических данных. ЭКГ Дата исследования 11.12.18 время 10:35 Заключение: Ритм: синусовый с ЧСС: 71 уд в мин Нарушения ритма: 1 одиночная предсердная экстр. В сравнении с ЭКГ от: 10.12.2018 без существенной динамики

ЭКГ Дата и время: 21.12.2018 время 06:15 ЭКГ-заключение на представленных 2-х ЭКГ лентах от 20.12.18 14:20, 21.12.2018 06:15 Ритм: синусовый с ЧСС: 60-65 уд. в мин Регистрируются изменения реполяризации в обл. передней стенки по типу синдрома ранней реполяризации без динамики при с равнении с ЭКГ от 11.12.2018 ЭхоКГ Дата и время: 11.12.18 10:55 Заключение: Нарушений локальной сократительной способности ЛЖ на момент исследования не выявлена. Систолическая функция ооих желудочков не изменена. Концентрическая гипертрофия ЛЖ.

Полипозиционная сцинтиграфия костей скелета Дата: 12.12.18 Заключение: очагов патологической фиксации РФП не выявлены.

МРТ Дата и время: 16.12.18 22:14 Заключение: Состояние после полифокальной трансректальной биопсии простаты от 29.08.2018г., признаки доброкачественной гиперплазии, поствоспалительных и постбиопсийных фиброзно-рубцовых изменений предстательной железы. На этом фоне МР-данные за наличие клинически значимого рака предстательной железы маловероятны (PI-RADSv2 2). МР признаки хронического везикулита. Патологический очаг проксимального метафиза левой бедренной кости (энхондрома)