49. Клинические проявления, диагностика стенокардии напряжения. Лечение стабильной стенокардии.

Стабильная стенокардия — это клинический синдром, характеризующийся болевыми ощущениями в грудной клетке (или их эквивалентом) из-за ишемии миокарда, вызванной, как правило, физической нагрузкой или стрессом (но может также проявляться самостоятельно) и не связанной с некрозом кардиомиоцитов.

Является проявлением недостаточного поступления кислорода относительно потребности в нем миокарда.

Стабильную стенокардию диагностируют, если нет прогрессирования стенокардических симптомов в течение последних 2-х мес.

Клиника. Характерный симптом – боль в грудной клетке.

· Локализация боли - загрудинная.

· Условия возникновения боли - физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый "феномен прохождения через боль" ("феномен разминки") - уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.

· Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер ("крещендо"). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда.

· Условия прекращения боли - прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина.

· Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.) – носит субъективный характер и во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента.

· Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация - в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы - тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, повышение (иногда снижение) артериального давления (АД).

Вместо боли могут иметь место так называемые эквиваленты («маски») стенокардии: одышка при нагрузке (чаще у пациентов старшего возраста или с диабетом), утомляемость, боль в животе, тошнота. 50–80 % эпизодов ишемии миокарда, подтвержденных объективными исследованиями, имеют бессимптомное течение (немая ишемия).

Объективно:

Специфических проявлений нет.

Во время приступа стенокардии у больных обнаруживают бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты замирают в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение).

Могут выслушиваться экстрасистолы, "ритм галопа", систолический шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц.

Диагностика стенокардии напряжения

Клинические критерии стенокардии напряжения Diamond:

Типичная стенокардия (определенная):

1. Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

2. Возникает при ФН или эмоциональном стрессе.

3. Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная): 2 из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда): 1 или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Лабораторная диагностика (направлена скорее на выявление факторов риска ИБС и отягощающих ее факторов):

1. ОАК;

2. БХ крови (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, креатинин);

3. Уровень глюкозы натощак, гликированный гемоглобин;

4. ТТГ и гормоны щитовидной железы (Т3, Т4);

5. Концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

Инструментальная диагностика:

1. ЭКГ в покое/приступе – вне приступа ишемические изменения отсутствуют, во время приступа могут определяться горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST и уплощение/инверсия зубца Т, регрессирующие после купирования приступа. Также могут быть признаки перенесённых инфарктов, гипертрофии ЛЖ и ПЖ, БЛНПГ.

2. ЭхоКГ – целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ, наличием СН;

3. Нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрия, ЧПЭС, фармакологическая нагрузка) - ступенчатое дозированное увеличении физической нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ, ЭхоКГ, АД, ЧСС. Проба с ФН считается «положительной», если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) – проводится при невозможности проведения нагрузочных тестов. Тест считается положительным при возникновении депрессии ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

4. Перфузионная сциитиграфия миокарда и однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ) – снижение накопления радионуклида в миокарде при его ишемии;

5. КАГ – определение типа кровоснабжения миокарда, варианты отхождения КА, наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения. КАГ при стенокардии напряжения показана перед выполнением ЧКВ или КШ.

Лечение стабильной стенокардии

Немедикаментозное: отказ от курения, регулярные аэробные физические нагрузки, увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы, ограничение употребления алкоголя, а также адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреоза и др.

Медикаментозная терапия

Улучшение качества жизни:

1.Нитраты (При ФК 3,4 – изосорбида динитрат или мононитрат, лучше мононитрат 1-2 раза в день). Нитроглицерин в аэрозоле за 5 минут до нагрузки. если после принятия 1 дозы нитроглицерина в течение 5 минут боль в грудной клетке не купируется, пациент должен вызвать скорую помощь.

2.Б-блокаторы обязательно, стремиться к ЧСС ниже 70, оптимально = 60 ударов в минуту. урежение ЧСС и уменьшение сократимости миокарда (снижение потребности миокарда в О2), увеличение кровенаполнения венечных сосудов в диастолу. Предпочтение следует

отдавать препаратам избирательного действия (метопролол продленного действия, бисопролол, небиволол, карведилол).

3.Блокаторы кальциевых каналов – если недостаточно Б-блокаторов, либо их нельзя давать. Антиангинальным действием обладают дигидропиридины (в первую очередь нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем).

4. Ингибиторы f-каналов синусового узла – ивабрадин, если недостаточно Б-блокаторов для снижения ЧСС до целевых значений. снижение ЧСС – снижение потребности миокарда в О2, увеличение кровенаполнения коронарных сосудов в диастолу.

5.Цитопротекторы– триметазидин. Триметазидин улучшает метаболизм миокарда за счёт переключения на энергетически более эффективный путь использования кислорода.

Операции (когда стенокардитические жалобы не контролируются консервативным лечением, или, когда неинвазивные исследования выявили большую площадь пораженного миокарда): стентирование (если бляшка одна в коронарной артерии и доступна для проведения ЧКВ), либо АКШ (если бляшка старая, кальцифицированная, либо множественное поражение артерии. Хорошо ставить шунт с грудной артерией, потому что она не поражается атеросклерозом).

Улучшение прогноза:

1.Антиагреганты: АСК или Клопидогрел (если аспириновая астма, ябж или иные противопоказания к АСК) в дозе 75 мг/сут. - снижает риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Стоить помнить о риске кровотечений. После стентирования пить сразу два антиагреганта год, потом один отменяется

2.Статины. Снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП (аторвастатин 20мг на ночь, розувастатин, симвастатин, правастатина)

3.Ингибиторы АПФ: показаны пациентам, имеющим признаки дисфункции левого желудочка, сопутствующую АГ, гипертрофию левого желудочка, сахарный диабет.50. Нестабильная стенокардия. Варианты. Тактика ведения больного с нестабильной стенокардией.

Нестабильная стенокардия – это вновь возникшая, ухудшившаяся стенокардия или стенокардия покоя у пациентов, сердечные биомаркеры которых не отвечают критериям для постановки диагноза инфаркта миокарда

Нестабильная стенокардия является одним из проявлений острого коронарного синдрома и характеризуется острой обструкцией коронарной артерии без инфаркта миокарда.

Клинически проявляется у пациентов сходно со стабильной стенокардией (чувство боли или дискомфорта в груди), за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам или включают в себя любую комбинацию упомянутых свойств.

Классификация тяжести по Браунвальду

Степень тяжести
I	Впервые возникшая тяжелая или прогрессирующая стенокардия Отсутствие приступов стенокардии в покое	—
II	Приступы стенокардии покоя в течение последнего месяца, но не в последние 48 часов	Подострая стенокардия покоя
III	Приступы стенокардии в покое в последние 48 часов	Острая стенокардия покоя
Клиническая ситуация
A	Развивается вследствие наличия экстракардиальных факторов, способствующих ишемии миокарда	Вторичная нестабильная стенокардия
В	Развивается при отсутствии провоцирующих экстракардиальных факторов	Первичная нестабильная стенокардия
С	Развивается в течение 2 недель после перенесенного ИМ	Пост-инфарктная нестабильная стенокардия

Диагностика

· ЭКГ в динамике

· Измерение уровня кардиомаркеров в динамике

· Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с осложнениями (такими как персистирующая боль в груди, гипотония, нарушения ритма)

· Отсроченная ангиография (24–48 ч) – для пациентов в стабильном состоянии

Оценка начинается с ЭКГ или серии ЭКГ в динамике и последовательными измерениями кардиомаркеров, чтобы помочь различить нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (ИМ) как без элевации сегмента ST (ИМбST), так и с элевацией сегмента ST (ИМпST). Это различие является ключевым при поиске путей решения, так как фибринолитики показаны пациентам с ИМпST, но могут увеличить риск для пациентов с ИМбST и нестабильной стенокардией.

Догоспитальная помощь аналогична таковой при инфаркте миокарда:

Необходимо установить надежный венозный доступ, обеспечить ингаляцию кислорода (обычно через носовые канюли потоком 2 л) и постоянный мониторинг ЭКГ в одном отведении. Догоспитальные процедуры, проводимые персоналом скорой медицинской помощи (включая ЭКГ, аспирин [325 мг – таблетку разжевать], купирование боли нитратами или опиоидами), могут значительно снизить смертность и риск развития осложнений. Ранняя диагностика и ранний ответ на лечение позволяют проанализировать необходимость и временные рамки выполнения реваскуляризации.

Госпитальный этап:

Пациентам с нестабильной стенокардией необходимо назначить следующее (при отсутствии противопоказаний):

· Антиагреганты: аспирин и/или клопидогрель (прасугрель или тикагрелор – альтернативы клопидогрелю)

· Антикоагулянты: гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) или бивалирудин

· Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa для некоторых пациентов из зоны высокого риска

· Антиангинальная терапия, обычно нитроглицерин

· Бета-блокатор

· Ингибитор АПФ

· Статин

Фибринолитические препараты, которые могут помогать пациентам с ИМпST, бесполезны у пациентов с нестабильной стенокардией.

Ангиография обычно делается при поступлении – в пределах от 24 до 48 ч после поступления, если пациент стабилен, или немедленно – у нестабильных пациентов (например, с присутствующими симптомами, гипотензией, стойкими аритмиями). Результаты ангиографии помогают выбрать между ЧКВ и АКШ.