non_caries

Ю.А. Фёдоров, В.А. Дрожжина (1997) предлагают подробную схему лечения с учётом формы стираемости. Так, для пациентов с горизонтальной формой стираемости проводится одномесячный курс лечения и устранение гиперестезии (глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день; «Кламин» по 1 табл. в день; «Квадевит» или «Компливит» по 2 таблетки в день после завтрака; ежедневная чистка зубов фосфатсодержащими зубными пастами с последующей их аппликацией на поверхности зубов в течение 15 мин). После этого приступают к изготовлению цельнометаллических, металлокерамических или металлопластмассовых конструкций с восстановлением высоты прикуса. При вертикальной и смешанной формах стираемости зубов проводится 2 месячных курса терапии с перерывами в 2 - 4 мес. Добавляется электрофорез 2,5 % раствора глицерофосфата кальция (10 сеансов через день в период между курсами общего лечения). «Кламин» назначается 2 раза в день; поливитамины – до 3 таблеток в день (1 раз после завтрака), проводится восстановление тканей зуба фасетками, винирами, ламинатами.

5. Гиперестезия зубов

Термином "гиперестезия" принято обозначать повышенную болевую чувствительность твёрдых тканей зуба к действию температурного, химического, механического раздражителей. Гиперестезия зубов может отмечаться при кариесе, некариозных поражениях, заболеваниях пародонта. Однако, не при всех видах патологии повышенная чувствительность выражена одинаково. Так, при эрозии эмали гиперестезия наблюдается часто, при клиновидном дефекте она почти не встречается. Иногда резкая чувствительность проявляется уже при незначительном обнажении шеек зубов (на

1-3 мм.).

Гиперестезию выделяют системную и ограниченную, сопровождающуюся чувствительностью небольшого количества зубов.

Клинически гиперестезия проявляется разнообразно. Обычно больные жалуются на интенсивные, но быстро проходящие боли от действия температурных раздражителей (тёплого, холодного) и химических (солёного, кислого, сладкого). Как правило, эти явления постоянны, но иногда может наблюдаться временное затишье. В некоторых случаях возникают затруднения при определении больного зуба, т.к. боль иррадиирует в соседние зубы. При осмотре часто выявляются изменения в структуре твердых тканей зуба или состоянии пародонта. Обычно убыль твёрдых тканей наблюдается на поверхности смыкания зубов. Однако убыль может быть и на вестибулярной поверхности резцов, клыков, премоляров. При клиновидном дефекте, эрозии, повышенной стираемости тканей зуба обнажённый дентин твёрдый,

40

гладкий, блестящий, иногда слегка пигментированный. При зондировании участка обнажённого дентина возникает болезненность, нередко очень интенсивная, но быстро проходящая. Воздействие холодного воздуха, а также кислого или сладкого раздражителя вызывает болевую реакцию. Может наблюдаться незначительное обнажение шеек зубов, но болевые ощущения при этом резко выражены. Гиперестезия может отмечаться и у бифуркации корней.

Механизм возникновения боли при воздействии на пульпу связан с наличием в пульпе нервных волокон - миелиновых (28%) и немиелиновых (72%). Оба типа волокон обеспечивают болевую чувствительность, а немиелиновые являются также и симпатическими. Возникновение боли в пульпе связанно с деформацией или повреждением периферического слоя пульпы, изменением внутрипульпарного давления и высвобождением больпродуцирующих веществ - гистамина, простагландинов, циклических аденозин - монофосфатов.

Нервные волокна пульпы образуют под слоем одонтобластов мощное сплетение и оканчиваются на сосудах или свободно, достигая предентина и входя в дентин почти до эмалево-дентинного соединения.

Свободные нервные окончания выявляются в дентинных канальцах. Поэтому дентин обладает высокой чувствительностью к раздражителям. В разное время для объяснения болевой чувствительности дентина предлагались различные гипотезы.

1.По мнению Avery, Rapp (1959), отростки одонтобластов способны проводить болевые импульсы от дентино-эмалевого соединения к нервным окончаниям, имеющимся в пульпе. Это свойство отростков одонтобластов авторы связывали с наличием в них холинэстеразы, которая играет важную роль в передаче нервного импульса.

2.Sicher (1953) также полагал, что протоплазматические отростки одонтобластов способны воспринимать болевое раздражение, т. к. при их повреждении выделяется гистамин, который, в свою очередь, вызывает раздражение чувствительных волокон пульпы.

Таким образом, согласно этим представлениям, одонтобласты являются как бы рецепторами боли.

3.Объяснение чувствительности дентина довольно убедительно с позиции гидродинамической теории Bränström (1966). Согласно этой гипотезе, при нанесении на поверхностные слои дентина механических, химических, осмотических раздражителей, жидкость дентинных трубочек перемещается

ивызывает смещение отростков одонтобластов, раздражение нервных окончаний пульпы в области одонтобластов и субодонтобластического сплетения.

41

Эмаль представлена минерализованной тканью эктодермального происхождения, лишённой сосудов и нервных волокон. По мнению некоторых авторов, без анатомического повреждения эмали боль в зубе возникать не может. Различные раздражители могут проникать в дентин только через микротрещины в эмали. Поэтому возникновение боли при ограниченной форме гиперестезии твёрдых тканей зуба объясняется высокой болевой чувствительностью рецепторного аппарата твёрдых тканей зуба и пульпы в связи с нарушением целостности тканей. Имеет значение также деминерализация твёрдых тканей зуба.

Кроме боли, связанной с воздействием раздражителей на твёрдые ткани зуба, может возникать боль, связанная с патологическим состоянием организма - системная или генерализованная гиперестезия. Так, иногда регистрируются боли в зубах при психоневрозах, эндокринонатиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, климаксе, нарушениях обмена веществ, инфекционных и других перенесенных или сопутствующих заболеваниях. В таких случаях необходимо полностью исключить связь боли в зубах с местными причинами, а общее лечение согласовать с соответствующими специалистами. Предполагается, что генерализованная форма гиперестезии дентина возникает в результате гипоминерализации околопульпарного и плащевого дентина, которые наиболее чувствительны и являются своеобразным депо фосфорно-кальциевых соединений.

Существует несколько классификаций гиперестезии. Наиболее подробная классификация разработана Ю.А.Федоровым с соавторами (1981).

А. По распространенности:

I. Ограниченная форма в области отдельных или нескольких зубов при наличии одиночных кариозных полостей и клиновидных дефектах, а также после препарирования зубов под искусственные коронки.

II. Генерализованная форма проявляется в области большинства или всех зубов, чаще при обнажении шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологической стираемости зубов, при множественном кариесе, при множественной и прогрессирующей форме эрозии зубов.

Б. По происхождению:

I. Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба: а) в области кариозных полостей;

б) возникающая после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки и т.п.;

в) сопутствующая патологической стертости твердых тканей зуба и клиновидным дефектам;

г) при эрозии твердых тканей зубов.

II. Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:

42

а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при пародонтозе и других болезнях пародонта;

б) гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.

В. По клиническому течению:

I степень – ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель; порог электровозбудимости дентина 5-8 мкА;

II степень – ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители; порог электровозбудимости дентина 3-5 мкА;

III степень – ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильный); порог электровозбудимости дентина 1,5 - 3,5 мкА.

Дифференциальная диагностика гиперестезии твёрдых тканей зуба проводится с пульпитом, при котором также отмечаются боли от раздражителей и трудности в определении больного зуба (наличие иррадиации). Но в отличие от гиперестезии твёрдых тканей зуба при пульпите боли продолжаются после устранения раздражителя, кроме того, больного беспокоят беспричинные, самопроизвольные, приступообразные боли, а также боли в ночное время. ЭОД при пульпите составляет более 20 микроампер, а при гиперестезии реакция пульпы на ток не изменена - в пределах 2-6 микроампер.

Лечение гиперестезии зубов должно быть комплексным - общим и местным. Основное место занимает местное лечение. Для местного лечения в разное время предлагались различные средства, среди которых были вещества, разрушающие органическую субстанцию зуба (нитрат серебра, хлорид цинка); пасты с содержанием щелочи (бикарбоната натрия, карбоната калия); вещества, способные перестраивать структуру твёрдых тканей зуба в результате ее реминерализации (препараты кальция, фосфора, фтора). Реминерализующие препараты улучшают фосфорно-кальциевый обмен, способствуют образованию заместительного дентина, тем самым купируя гиперестезию твёрдых тканей зуба. Еще в 1955 году И.Г. Лукомский отметил снижение восприимчивости твердых тканей зуба к внешним раздражителям под действием фтора.

Ю.А. Федоровым и В.В. Володкиной (1967) была предложена паста с глицерофосфатом кальция на глицерине. Ее втирание в твердые ткани зуба сочеталось с приёмом глицерофосфата или глюконата кальция внутрь по 0,5; поливитаминов, фитоферолактола (1 г в сутки) в течение месяца. Курс лечения проводится 3 раза в год.

43

А. Кнаппвост (Германия) предложил глубокое фторирование тканей с помощью двух жидкостей: № 1 – фторсиликатный комплекс с содержанием меди и № 2 – высокодисперсная гидроокись кальция. На очищенные щеткой и высушенные поверхности зубов наносится сначала жидкость № 1, а затем (после ее высушивания воздухом) жидкость № 2. Процедуру повторяют через 1-3 недели. Достаточно 1-2 сеансов в год для стойкого эффекта снятия гиперестезии. При взаимодействии этих жидкостей в дентинных канальцах образуется высокомолекулярный полимер кремниевой кислоты с отложившимися в нем субмикроскопическими кристаллами фтористого кальция и фтористой меди. Полимер плотно закрывает дентинные канальцы, имеет щелочную pH, ионы меди обладают бактерицидной активностью, дополняя эффект воздействия фтора.

При повышенной чувствительности дентина на начальных стадиях эрозии и клиновидного эффекта, обнажении шеек зуба и пр. используются светоотверждаемые герметики, например, Seal and Protect, которые состоят из органических смол и минеральных нанонаполнителей с добавлением фторидов, антимикробных препаратов (триклозан). При одно-, двукратном нанесении герметиков (дентинных силантов) происходит герметизация дентинных канальцев.

Современные адгезивные системы V поколения также можно применять для снятия чувствительности пришеечных зон. Например, Prime and Bond NT, Single Bond и др. наносятся на чувствительные участки зубы после их очищения и полимеризуются лампой. Отечественный препарат "Гиперстез" на основе хлорида стронция выпускается в виде жидкости и пасты. Жидкостью можно обрабатывать коронки зубов после их препарирования под ортопедические конструкции. Паста применяется для обработки трещин эмали, обнаженной шейки зуба и дентина. Хлорид стронция, проникая в дентинные канальцы, связывается с органической субстанцией зуба и образует защитную преграду, а ионы фтора стимулируют минеральный обмен, способствуют уплотнению тканей зуба, снижению их чувствительности к раздражителям.

Таким образом, из десенситайзеров, т.е. препаратов, снижающих чувствительность твердых тканей зуба, в настоящее время применяется несколько видов:

1)материалы, действующие по принципу ингибирования тока дентинной жидкости (препараты на основе гидроксильного мономера НЕМА);

2)материалы, предотвращающие доступ и воздействие раздражителей на нервные окончания (препараты на основе аморфного фосфата кальция, содержащие фторид стронция и др.);

45

3)материалы, принцип действия которых основан на процессе "глубокого фторирования".

На нашей кафедре для снятия гиперестезии применяются восковые диски, содержащие прополис. Диски закрепляются в дискодержателе и с помощью наконечника на малых оборотах бормашины прополисно-восковая композиция втирается в ткани зуба. Такая процедура обеспечивает проникновение прополиса в ткани зуба, блокирование чувствительных рецепторов в них и обтурацию воском канальцев дентина. Восковая композиция в течение суток сохраняется на поверхности зубов, что обеспечивает длительное воздействие прополиса на ткани зуба. Для снятия гиперестезии применяется 3-5 сеансов втирания.

Современные способы и средства воздействия часто сочетают в себе несколько механизмов эффективного снятия гиперестезии тканей зуба. Рекомендуется использование зубных паст, содержащих минеральные вещества и фтор.

Наряду с местным применяют общее лечение:

•глюконат кальция по 0,5 x 3 раза в день в течение месяца;

•поливитамины в профилактических дозах;

•«Кламин» или «Фиталон»;

•больным с повышенной возбудимостью назначают успокаивающие средства (бромиды, препараты валерианы, малые транквилизаторы);

•при выявлении у пациента общей патологии проводятся консультации со специалистами соответствующего профиля, которые на-

значают общее лечение, а стоматологи по показаниям назначают общую ремтерапию;

Как и при гиперестезии, связанной с действием различных раздражителей при потере тканей зуба, врачи часто наблюдают повышенную чувствительность во время препарирования твёрдых тканей зуба. Поэтому при проведении лечения кариеса и некариозных поражений с помощью препарирования необходимо использование премедикации и различных видов обезболивания: аппликационного, инъекционного (подслизистая, наднадкостничная, поднадкостничная, интрасептальная, внутрилигаментарная, проводниковая анестезии). Из препаратов для этой цели применяют анестетики, анальгетики, психотропные средства.

Для седативной премедикации назначают диазепам, седуксен, феназепам, элениум, фенибут. Аналгетическая премедикация (подавление болевых порогов возбудимости) предусматривает использование ненаркотических анальгетиков в сочетании с нейролептиками.

Для местной анестезии (аппликационной и инъекционной) применяют анестетики (амидные - лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин, и

46

эфирные - новокаин, дикаин, анестезин ). Анестетики обладают способностью блокировать проводимость нерва путём блокады натриевых каналов в клеточной мембране нерва, в результате которой не происходит деполяризации мембраны и по аксону не проходит нервный импульс.

Для аппликационной анестезии твёрдых тканей зуба используют такие анестетики, как 3% раствор дикаина, 5-10% раствор лидокаина, 2% раствор пиромекаина или 5% пиромекаиновую мазь. Однако аппликационное обезболивание твёрдых тканей не всегда может быть надежным и достаточным. Наиболее эффективно использование инъекционной анестезии при препарировании тканей зуба. Подбор вида инъекционной анестезии и анестетика проводится индивидуально. В последнее время успешно применяется электрообезболивание.

6. Пигментация зубов и налеты

Здоровые зубы имеют белый цвет с различного рода оттенками от голу- бовато-белого (молочные зубы) до бело-серого и желтого (постоянные зубы).

Основными характеристиками цвета являются тон, яркость и насыщенность. У большинства людей постоянные зубы имеют бело-желтый или белый цвет, основной тон относится к цветовой группе А (красно-белые тона) или В по шкала Вита и соответствует 6-8 степеням яркости по девятибалльной шкале.

На изменение цвета зуба влияют многие экзогенные и эндогенные факторы. Так, зубы могут окрашиваться в розовый цвет при кровоизлияниях в пульпу в результате тяжело протекающих вирусных заболеваний (грипп), при холере. Желтый цвет приобретают зубы при проникновении пигментов у больных желтухой. Длительный приём антибиотиков тетрациклинового ряда детьми дошкольного возраста способствует окраске зубов в серожелтый цвет. Изменение цвета зубов происходит после некроза пульпы, когда в результате проникновения продуктов гнилостного распада через дентинные трубочки эмаль зуба становится более тусклой.

К внешним факторам, способным изменить цвет зуба, относятся пищевые продукты и лекарственные вещества, применяющиеся для полоскания полости рта, ротовых ванночек. Ряд лекарственных препаратов, использующихся стоматологами для местного лечения (резорцин - формалиновая паста при эндодонтическом вмешательстве), штифты из неблагородных металлов, обломки эндодонтического инструментария, некоторые пломбировочные материалы (амальгама) могут также привести к окраске коронки зуба. Коричневый налет наблюдается на зубах у курильщиков.

Окрашивание зубов под действием экзогенных факторов (пищевых пигментов, полоскания лекарственными препаратами, никотина и пр.) до-

47

вольно легко поддается устранению с помощью механических средств (зубного порошка, пемзы, щетки, резиновых головок, полировочных паст и др.) и путём использования химических препаратов (3% раствора перекиси водорода, хлорсодержащих растворов).

Отбеливание зубов, окрашенных под действием эндогенных факторов и в результате эндодонтического вмешательства, представляет определённые сложности и не всегда достаточно эффективно. С этой целью полость зуба и поверхность эмали можно обрабатывать препаратами на основе перекисных соединений, растворами кислот.

Выбор метода лечения дисколоритов зависит от их причины и степени выраженности. Применение отбеливания рекомендуется только при отсутствии выраженных изменений структуры эмали, обширных кариозных поражений, аномалий положения и формы зубов. Не подлежат отбеливанию молочные зубы; противопоказанием к отбеливанию являются аллергические реакции к препаратам, содержащим перекись водорода, а также заболевания центральной нервной системы у пациентов.

Менее значительные изменения цвета обычно устраняют наружным отбеливанием, более выраженные - внутренним. Для улучшения проникновения отбеливающего препарата и усиления эффекта отбеливания можно предварительно протравливать ткани фосфорной кислотой (с последующеей ремтерапией на зубах с живой пульпой). При наличии пятен в поверхностном слое эмали (флюороз, гипоплазия и др.) показана микроабразия эмали.

Внутреннее отбеливание. Применяется для терапии депульпированных зубов, изменных в цвете, а также потемневших после травмы. Некоторые авторы рекомендуют этот метод для отбеливания тетрациклиновых зубов, устойчивых к внешним отбеливателям. Методика заключается в помещении в полость зуба смеси 30% перекиси водорода и натрия пербората, замене препарата каждые 2-7 дней (не более 4 раз) до получения нужного эффекта (пошаговое отбеливание). Можно провести отбеливание в одно посещение (если использовать тепловой катализатор).

Наружное отбеливание проводится в амбулаторных (офисное) или домашних условиях. Наиболее распространенная методика офисного отбеливания заключается в использовании 30-35% перекиси водорода. Применяются нагревательные элементы или световой поток для активации перекиси водорода. Источники энергии (нагревательные элементы, лампы для отбеливания, мощные полимеризационные лампы, диодные лазеры) ускоряют химическую реакцию.

Выпускаются препараты для отбеливания в виде геля на основе 35% перекиси водорода, не требующих предварительного применения кислоты и нагревания (Superoxol, Starbrite, Accel и др.). К недостаткам этих материа-

48

лов относится длительность применения (иногда до трёх лет) и дискомфорт для пациента.

Одной из разработок является использование гелей, активизирующихся под действием света лампы для полимеризации композиционных материалов Hilite Dua (Activated Bleaching System): Shofu. Процедура длит-

ся 2-3 минуты. В состав материала входит 33% перекись водорода, окись цинка, красители.

Микроабразия эмали заключается в использовании смеси кислотаабразив для редукции поверхностного слоя эмали. Показанием к методу являются пятнистые формы гипоплазии, флюороза и другие поверхностные дефекты.

Методика применения препарата Prema, состоящего из соляной кислоты, карборунда и кремниевого геля, заключается в обработке этим препаратом поверхности эмали с помощью специальных резиновых чашечек, вращающихся в низкоскоростном наконечнике. Обычно для лечения достаточно одного посещения. Эффект абразии сочетается с химическим действием кислоты. Происходит не только удаление изменённой эмали, но и маскировка подповерхностных изменений цвета за счет более сильных отражающих свойств поверхностного слоя, который становится более ровным и плотным. Можно рекомендовать после микроабразии домашнее отбеливание для усиления эффекта.

Домашняя витальная отбеливающая методика. Суть метода за-

ключается в изготовлении врачом индивидуальных капп по моделям челюстей пациента, которые выдаются на руки вместе с отбеливающим препаратом, больной пользуется ими самостоятельно. Врач только контролирует процесс при осмотрах. Режим отбеливания зависит от применяемого препарата. Чаще всего оно проводится ночью во время сна (7 - 10 часов) в течение 10 - 14 дней. Новейшие препараты обычно применяют 2 часа в день (утром и вечером). В качестве активного ингредиента используется 10% - 20% перекись карбамида, реже - 3% - 5% перекись водорода. Как правило, результаты лечения проявляются уже через 2-3 дня, а полностью процесс отбеливания завершается через 7 - 21 день. Для домашнего отбеливания используются препараты: Opalesance, Night White, Trio, Rembrandt, GlyOxide и др.

Эффективность метода достигает 90% у лиц с приобретённой или генетической окраской зубов и несколько меньше у пациентов с тетрациклиновыми зубами. Лучшие результаты достигаются при отбеливании желтой окраски зубов, несколько хуже отбеливаются коричневые пятна при флюорозе, а белые пятна наиболее устойчивы. При использовании стандартных капп отбеливание менее эффективно, так как при неплотном их прилегании прапарат растворяется слюной.

49

Механизм действия заключается в том, что перекись карбамида диссоциирует при контакте с тканями или слюной на 3% перекись водорода и на 7% карбамид, которые вследствие небольшого молекулярного веса легко проникают через эмаль, дентин и окисляют пигменты.

В основу комплекса по отбеливанию зубов, предложенного фирмой «ВладМиВа» положено применение гелей с различной концентрацией перекиси карбамида в качестве отбеливателя, как наиболее современного и щадящего вещества. В состав таких препаратов входят многоатомные спирты, смягчающие действие отбеливателя, и стабилизатор ПК, замедляющий процесс выделения перекиси водорода и продлевающий срок годности материала. К преимуществам данного метода можно отнести простоту использования, возможность отбеливания целой группы зубов, применение в домашних условиях (но под наблюдением квалифицированного стоматолога).

Основным составляющим комплекса является гелевый препарат «Белагель О», используемый для отбеливания как витальных, так и депульпированных зубов, с продолжительным эффектом. Материал содержит 12%, 20% или 30% раствор пероксида карбамида с pH =6,8; обладает достаточной вязкостью и приятным ароматом. Нейтральный показатель pH обеспечивает минимальное раздражающее воздействие на ткани. В зависимости от концентрации ПК возможно применение отбеливающей системы как по методике «домашнего» отбеливания под наблюдения стоматолога, так и в условиях клинического приёма у специалиста.

Пломбировочные и реставрационные материалы (композиты, компомеры, стеклоиномерные цементы, керамика) не подвергаются отбеливанию.

Эффект отбеливания может сохраняться от 1 до 5 лет при отсутствии факторов, способствующих окрашиванию зубов.

Для поддержания эффекта отбеливания необходимо соблюдение гигиены полости рта, включающее регулярную чистку зубов, не реже 2 раз в день, ежедневное использование зубной нити, регулярное проведение курсов профессиональной гигиены полости рта. В течении первых 7-10 дней после курса отбеливания следует воздержаться от употребления продуктов, содержащих пищевые красители а также от курения.

7. Травма зубов

Различают острые и хронические травмы. Вид травмы зависит от силы удара, направления и места его приложения. Большое значение при этом имеет возраст пострадавшего, состояние его зубов и пародонта.

50

Вэтом разделе проводится описание травматических повреждений

увзрослых пациентов, т. е. с наличием сформированных корней зубов постоянного прикуса.

М.И.Грошиков приводит следующую классификацию острой травмы зубов:

1. Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка).

2. Вывих зуба:

•неполный (без повреждения или с повреждением сосудистонервного пучка):

-со смещением коронки в сторону окклюзионной поверхности;

-со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;

-со смещением коронки в сторону соседнего зуба;

-со смещением коронки в небную сторону;

-с поворотом вокруг оси;

-комбинированный;

•вколоченный;

•полный;

3.Перелом:

•коронки зуба:

-в зоне эмали;

-в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости зуба.

•шейки зуба:

- выше дна зубодесневой бороздки;

-ниже дна зубодесневой бороздки;

•корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома (без смещения или со смещением отломков): поперечный, косой,

продольный, оскольчатый, в пришеечной, верхушечной и средней частях зуба.

4.Комбинированная травма.

5.Травма зачатка зуба.

Ушиб зуба

В первые часы после нанесения травмы возникает боль в одном или нескольких зубах, усиливающаяся при накусывании. В результате ушиба может быть кровоизлияние в пульпу или разрыв нервно - сосудистого пучка при сдавлении периодонта. Для определения состояния пульпы проводят ЭОД.

51

Отсутствие электровозбудимости пульпы или понижение ее реакции при первом осмотре не всегда свидетельствуют о значительном повреждении сосудисто - нервного пучка, оно может быть вызвано сотрясением пульпы или образованием гематомы, явиться следствием травматического неврита. В последних случаях восстановление электровозбудимости пульпы до нормы может произойти не раньше, чем через месяц, а часто еще позже.

Сохранение электровозбудимости в пределах нормы при первом обращении не исключает возникновения воспаления и гибели пульпы на более поздних этапах, что может привести к изменению цвета коронки в дальнейшем (рис. 17).

Рис. 17:

Изменение цвета коронки после травмы зуба

Поэтому положительные и отрицательные результаты исследования, проведенного в первое посещение, необходимо использовать для сравнения с данными ЭОД, полученными в процессе динамического наблюдения. Разовой проверки электровозбудимости пульпы при травме недостаточно, т.к. эти результаты могут носить временный характер. В связи с этим больного ставят на диспансерный учет для периодического обследования. Если результаты ЭОД остаются в пределах нормы на протяжении трех месяцев, то пострадавшего снимают с учета. Если в процессе наблюдения выявляются только признаки нормализации состояния пульпы, ЭОД проводят через каждые три месяца до тех пор, пока пульпа не будет реагировать на электрический ток силой 5 - 6 мкА.

Отсутствие признаков восстановления электровозбудимости пульпы после повторной проверки, потемнение коронки зуба, появление свищевого хода на десне свидетельствуют о необратимых изменениях в пульпе, что является показанием к ее удалению и эндодонтическому лечению. Важно своевременно выявить необратимые изменения в пульпе с помощью ЭОД, чтобы не допустить изменения цвета коронки.

52

Для дифференциальной диагностики ушиба и перелома необходимо сделать рентгеновский снимок, т.к. клиника этих видов травм схожа.

Лечение ушиба заключается в создании покоя для зуба, исключения его из акта жевания. Назначаются аналгетики, теплые ротовые ванночки. При установлении некроза пульпы проводится трепанация коронки и эндодонтическое лечение.

Вывих зуба

При неполном вывихе отмечается смещение коронки зуба в сторону губы, нёба, окклюзионной поверхности, соседнего зуба. Вывих может сопровождаться переломом корня. Поэтому для установления диагноза необходима рентгенограмма. При вывихе больные предъявляют жалобы на боль, появление подвижности зуба. Вопрос о целесообразности сохранения зуба при неполном вывихе решается с учетом состояния костной ткани, окружающей его. При ее сохранении на протяжении не менее половины длины корня, зуб можно сохранить. Но при резорбции костной ткани более чем наполовину длины корня, сохранять зуб не имеет смысла, т. к. вывих может произойти вновь при незначительном воздействии на зуб.

Лечение при неполном вывихе заключается в возвращении зуба в его прежнее положение и укрепление его, что достигается с помощью аппаратов различных конструкций (пластмассовые каппы и др.)

План лечения при неполном вывихе:

1)обезболивание;

2)репозиция зуба;

3)рентгенография для проверки репозиции;

4)иммобилизация зуба (по показаниям);

5)введение противостолбнячной сыворотки (по показаниям);

6)диспансерное наблюдение. Диспансеризация предусматривает:

1)обучение гигиене и ее контроль;

2)наблюдение за состоянием зуба, десен, шины;

3)периодическую проверку возбудимости пульпы, вначале через каждую неделю, затем - 1 раз в месяц, через 3, 6, 12 месяцев;

4)рентгенографию для выявления изменений в периапикальных тканях.

Как и при ушибе, понижение или отсутствие электровозбудимости

пульпы непосредственно после травмы может носить временный характер, поэтому следует проводить динамическое наблюдение. При снижении электровозбудимости пульпы зуба и для лечения неврита показаны гальванизация или электрофорез десны 2% раствором новокаина. Если показатели

53

ЭОД со временем уменьшаются, это свидетельствует о сохранении жизнеспособности пульпы, в таких случаях трепанацию зуба проводить не следует . Увеличение показателей ЭОД, появление потемнения коронки зуба указывают на продолжающуюся гибель пульпы, в этом случае зуб подлежит эндодонтическому лечению.

Лечение вколоченного вывиха до настоящего времени остается предметом дискуссий. Существует несколько мнений относительно тактики врача:

1)выжидание (эта точка зрения обосновывается тем, что со временем возможно самопроизвольное перемещение внедренных в ткани зубов в первоначальное положение);

2)одномоментная репозиция с обязательной фиксацией репонированного зуба;

3)вытягивание вколоченного зуба с помощью ортодонтических аппаратов;

4)удаление зуба с последующей его реплантацией;

5)удаление вколоченного зуба без последующей реплантации. Выбор метода зависит от многих факторов: состояния коронки зуба, периапикальных тканей, глубины внедрения зуба, течения воспалительного процесса, возникающего после травмы. Всегда удаляют зубы, если вывих сопровождается нарастанием воспалительного процесса после консервативного лечения. Выжидательная тактика при вколоченном вывихе показана при неглубоком вколачивании зуба. В этих случаях проводят консервативное лечение в виде противовоспалительной терапии в течении 7-10 дней. Первые признаки выдвижения постоянных зубов могут быть видны через 8-12 дней после травмы, иногда приходится ждать 4-6 недель.

При выборе метода одномоментной репозиции вколоченного зуба с последующей его фиксацией, желательно проводить его в день травмы, репонированный зуб фиксируется на 4-6 недель.

Репозицию проводят под местным обезболиванием с помощью хирургических щипцов. Трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала выполняются после снятия шины и укрепления зуба

влунке.

С другой стороны, существует мнение, что немедленная репозиция приводит к увеличению осложнений в виде гибели пульпы.

Некоторые врачи рекомендуют немедленно после травмы начинать выдвижение вколоченных зубов с помощью ортодонтических аппаратов.

Другие считают, что выдвижение внедренного зуба с помощью ортодонтического аппарата нужно применять только в тех случаях, когда нет тенденции к самовыдвижению, например, через 3-4 недели после травмы.

Вколоченные зубы удается репонировать ортодонтическим спосо-

54

бом только при неглубоком их внедрении.

Однако современная система ортодонтического вмешательства в виде Эджуайс - техники позволяет расширить показания к применению ортодонтического лечения при различных видах травмы, в том числе, при неполном и вколоченном вывихах, а также повысить эффективность лечения.

Удаление вколоченных постоянных зубов с последующей их реплантацией показано в следующих случаях:

1)зуб полностью вышел за пределы альвеолы и находится в мягких тканях преддверия полости рта, верхнечелюстной пазухи, в глубине тела челюсти;

2)воспалительный процесс, вызванный травмой, нарастает или возникает повторно, и нет возможности произвести трепанацию коронки;

3)наличие хронического воспаления в периодонте, возникшего до травмы;

4)глубокое внедрение зуба в окружающие ткани и отсутствие возможности применения ортодонтического лечения;

5)перелом корня зуба.

Реплантация не показана в следующих случаях:

1)у больного имеется острое или хроническое соматическое заболевание;

2)значительное разрушение альвеолы;

3)зубы с развившимся анкилозом (сращением между костью и цементом зуба).

Полный вывих

Этот вид травм характеризуется выпадением зуба из альвеолы под действием сильного удара с полным разрывом тканей периодонта и круговой связки.

Диагностика полного вывиха не представляет затруднений, если пострадавший приносит зуб врачу. Если зуб не найден после травмы, то полный вывих следует дифференцировать с вколоченным вывихом, сочетанной травмой. Диагноз уточняется с помощью зондирования лунки и рентгенологического исследования.

При полном вывихе больной жалуется на отсутствие зуба в зубном ряду, боль в области лунки, на косметический и фонетический недостаток.

Лечение полного вывиха заключается в восстановлении зубного ряда путем:

1)реплантации вывихнутого зуба (возвращение в собственную лунку);

2)трансплантации зуба (помещение в пустую альвеолу другого зуба);

3)поочередного перемещения зубов в сторону промежутка;

55

4)протезирования.

Если есть возможность выбора, то при вывихе постоянных зубов

предпочтение отдают реплантации.

Противопоказанием к реплантации при полном вывихе является:

1)значительное разрушение стенок лунки и обширный воспалительный процесс;

2)значительное повреждение зуба-имплантата;

3)выраженная патология пародонта;

4)острое соматическое заболевание или обострение хронического во время травмы.

Имеются рекомендации укреплять в лунке реплантированные зубы

спомощью пластмассовой каппы, лигатурной проволоки или шины - скобки, которые фиксируются на 3-4 недели.

Перед реплантацией зуб обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия, в который добавляют антибиотик.

Некоторые авторы рекомендуют обрабатывать зуб слабым раствором перманганата калия или слюной.

Исходы реплантации:

1)нормальное функционирование зуба, иногда в течении многих лет;

2)обменная спонтанная резорбция корня (анкилоз);

3)удаление зуба вследствие нарастания воспалительного процесса после реплантации или, возникающей позднее, воспалительной резорбции корня;

4)погружение коронки в лунку при резорбции корня и дентина коронки;

5)выпадение коронки зуба с сохранением в альвеолярном отростке остатков корня и корневого пломбировочного материала;

6)после реплантации зуба с неудаленной пульпой иногда наблюдается заполнение канала твердой тканью.

Перелом коронки зуба

Неполный перелом коронки или надлом (трещина) встречается нескольких видов:

1)проходящий над эмалево-дентинной границей;

2)достигающий эмалево-дентинной границы;

3)проходящий через эмаль и дентин;

4)проходящий через все ткани зуба (эмаль, дентин, пульпу и це-

мент).

Надлом коронки имеет некоторые особенности: сохраняются единство, устойчивость и положение зуба, отломки крайне редко расходятся,

56

разрыв пульпы происходит в единичных случаях. Надлом часто встречается у лиц пожилого возраста в связи с тем, что в этот период зубы более минерализованы, и часто уже депульпированы, более ломкие. Трещины часто локализуются на вестибулярной поверхности и идут в горизонтальном, косом и вертикальном направлении.

Жалоб при трещине эмали чаще не бывает, иногда возникает повышенная чувствительность к воздействию тепла, холода, сладкого. Врач может выявить трещину при осмотре высушенной коронки с помощью лупы. При окрашивании красителями трещина не обнаруживается, рентгенологический метод также не эффективен. Наиболее совершенный метод выявления трещины в области эмали и поверхностных слоев дентина - трансиллюминация.

Трещины в пределах коронки обычно лечения не требуют. Если трещина захватывает все ткани зуба, то возможно ущемление пульпы или периодонта, приводящие к развитию пульпита или периодонтита, которые трудно диагностируются и подлежат соответствующему лечению. При глубоких трещинах в области корня зуб удаляется.

Полный перелом коронки зуба встречается в виде:

1)отлома части эмали;

2)отлома коронки в пределах дентина со вскрытием полости зуба или без него;

3)отлома всей коронки.

При отломе части эмали, болевых ощущении пострадавший чаще всего не испытывает, отмечаются жалобы только на косметический дефект, очень редко возникает боль от холодного, сладкого.

Лечение отлома части эмали заключается в сошлифовывании краёв дефекта алмазной головкой с последующим полированием дефекта и проведением местной реминерализующей терапии, покрытием фтор-лаком. Методом выбора является восстановление дефекта с помощью современных пломбировочных материалов.

При прохождении линии перелома по эмали и дентину без обнажения полости зуба, больной жалуется на боль во время приёма пищи (от температурных и механических воздействий), изменение внешнего вида зуба. После обследования (рентгенологический контроль, ЭОД) линию перелома покрывают повязкой из фтор-цемента. Через 20-30 дней проводят повторное обследование, и при отсутствии отрицательной динамики восстанавливают дефект с помощью вкладки или пломбы из композиционного материала с применением парапульпарных штифтов по показаниям (повреждение угла коронки или режущего края).

При переломе коронки вблизи пульпы рекомендуется непрямое покрытие пульпы лечебной пастой, которую фиксируют фосфат-цементом на

57

1-2 дня. За это время изготавливают ортодонтическую коронку с вырезанным в ней отверстием на оральной поверхности для проведения ЭОД и фиксируют эту коронку на зубе фосфат-цементом на 8-9 месяцев. По истечении этого времени, необходимого для образования заместительного дентина, временную коронку снимают, а недостающую часть коронки зуба восстанавливают пломбой или с помощью постоянной искусственной коронки (при нормальной электровозбудимости пульпы).

При переломе коронки с обнажением пульпы во время обследования визуально или при зондировании выявляется пульпа ярко-красного цвета, резко болезненная, зуб реагирует на температурные раздражители (рис. 18).

Рис. 18: Горизонтальный перелом коронки зуба

Лечение травматического пульпита зависит от срока обращения пациента к врачу. Если это происходит в первые 12 часов после травмы и нет инфицирования, проводится биологический метод лечения пульпита прямым покрытием пульпы лечебными пастами и защитной коронкой на длительный срок до тех пор, пока электровозбудимость пульпы будет определяться нормальной в течение года. После этого защитную коронку снимают, восстанавливают анатомическую форму зуба по показаниям.

Если с момента травмы прошло 12 часов или пульпа обнажена на значительном участке, рекомендуется проводить метод витальной ампутации или экстирпации пульпы.

Независимо от выбранного метода лечения по поводу перелома коронки, перед лечением и после него, в процессе диспансерного наблюдения за пациентом, неоднократно проводятся ЭОД и рентгенография. С помощью этих методов окончательно устанавливается диагноз при травме зуба, прослеживается состояние тканей зуба, а на рентгенограмме определяется отложение заместительного дентина в полости зуба по изменению ее размера и формы, контролируется состояние тканей периодонта.

58

Перелом зуба на уровне шейки с отломом части корня в коронковой трети сопровождается разрывом пульпы. Больные жалуются на боль и кровотечение в области поврежденного зуба, отсутствие его коронки. При объективном обследовании обнаруживается зияющая лунка, заполненная кровяным сгустком, поверхность перелома уходит в альвеолу, вход в канал открыт. С помощью рентгенографии и зондирования стенок корня уточняют диагноз: не сопровождается ли отлом коронки вертикальным переломом корня.

При расположении линии перелома над зубодесневым прикреплением хорошие результаты дает использование корня под штифтовую конструкцию (после витальной или девитальной экстирпации и пломбирования верхушечной части канала фосфат-цементом).

При расположении линии перелома ниже дна зубодесневой щели восстановить зуб протезом труднее из-за сложности снятия слепка, припасовки коронки, невозможности создания плотного контакта вкладки с корнем зуба, вследствие чего создаются условия для рассасывания фосфат-цемента. В связи с этим предлагается несколько вариантов лечения этого вида травмы, среди них - хирургическое иссечение краёв слизистой, выдвижение внутриальвеолярного фрагмента зуба с помощью ортодонтического аппарата, электрокоагуляция окружающих мягких тканей, формирование временной вкладки со штифтом с последующей заменой ее штифтовой культевой вкладкой и покрытием коронкой. Применение временной пластмассовой вкладки предотвращает схождение краев десны над плоскостью перелома.

Коронково - корневой перелом продольный (вертикальный) встречается очень редко (обычно при энергичном введении штифта в канал зуба). Больные жалуются на подвижность части зуба , боль при приеме пищи. Подвижность фрагментов зуба определяется врачом с помощью пинцета.

Лечение: сохранить зуб при таком переломе невозможно, показано его удаление. При косом коронково - корневом переломе во фронтальной плоскости можно проводить трепанацию зуба, удаление пульпы, пломбирование канала фосфат-цементом со штифтом, а после этого фиксировать отломки кольцом, одетым на шейку зуба, или коронкой.

Перелом корня зуба

Наиболее часто в постоянных резцах перелом локализуется между средней и верхушечной третью корня (69%), редко - вблизи верхушки корня (2%), в остальных участках - вблизи шейки и посередине корня, с одинаковой частотой - 14.5% (рис. 19).

В первые часы после травмы пострадавший может жаловаться на небольшую ноющую боль, боль при накусывании на зуб. Иногда беспокоит

59