non_caries

на коронках зубов имеются вертикальные полосы с почти нормальной толщиной эмали, чередующиеся с полосами ее гипоплазии.

Аутосомно-доминантное гипосозревание в сочетании с тавро-

донтизмом. Эмаль в этих случаях бывает грубой и диспластичной, разнообразной окраски – от белой до желтой. Тавродонтизм наблюдается в молочных и постоянных зубах. Полость зуба в резцах в любом возрасте больших размеров. Изменены только зубы.

Сцепленное с Х-хромосомой рецессивное наследование, гипо-

созревание. У мужчин и женщин клиника поражения зубов различна. У мужчин она более выражена. Постоянные зубы имеют испещренный желтобелый цвет, с возрастом они темнеют из-за окрашивания эмали. Форма зубов не изменена. Возможно уменьшение толщины эмали, она более мягкая по сравнению с нормальной. Патологическая стираемость выражена слабо. Гистологически установлено нарушение наружного слоя эмали.

У женщин эмаль зубов состоит из вертикальных полос. Встречаются случаи, когда эмаль имеет тусклый цвет и на ней видны участки белой эмали.

Аутосомно-рецессивная пигментация, гипосозревание. Цвет эма-

ли от молочно-серого до светло-янтарного. Эта измененная эмаль интенсивно окрашивается от пигментов пищи. Она обычно нормальной толщины, может слущиваться. Это наиболее редкая форма заболевания.

«Снежная шапка» – аутосомно-доминантное гипосозревание.

Матово-белая эмаль покрывает от 1/3 до 1/8 режущей или жевательной поверхности зуба. Измененная эмаль обычно плотная и пигментированная, чаще поражаются постоянные зубы. Иногда поражаются все резцы и премоляры или все резцы и моляры, в легких случаях – только центральные и боковые резцы. Исследования методом сканирующей электронной микроскопии зубов показали, что структурный дефект ограничен наружным беспризменным слоем эмали, но основная эмаль нормальная.

Аутосомно-доминантная гипокальцификация. Эмаль прорезав-

шихся зубов белая или желтая, нормальной толщины, на вестибулярной поверхности она очень мягкая и постепенно отделяется от дентина. Эмаль быстро теряется, оставляя обнаженный, чувствительный дентин, который окрашивается от пигментов пищи в темно-коричневый цвет. При этом заболевании часто наблюдается ретенция прорезывния отдельных зубов, непрорезавшиеся зубы могут подвергаться резорбции. На рентгенограмме эмаль неконтрастна по сравнению с дентином. Гистологически эмаль нормальной толщины, но матрицы ее напоминают таковые после декальцификации.

Аутосомно-рецессивная гипокальцификация. Эмаль темного цвета, слущивается. Клинически, ренгенологически, гистологически – это

20

более тяжелая форма заболевания по сравнению с аутосомно-доминантной гипокальцификацией.

Несовершенный амелогенез следует дифференцировать от изменений коронок зубов при идиопатической форме гипопаратиреоза, псевдопаратиреозе, спазмофилии, тяжелой форме рахита, с опосредованным влиянием различных инфекционных заболеваний на формирование коронок, с тетрациклиновыми зубами, тяжелой формой флюороза, мраморной болезнью, кислотным некрозом (табл. 4).

Лечение несовершенного амелогенеза заключается в систематической обработке эмали реминерализующими растворами и фторсодержащими препаратами, реставрации измененных участков современными пломбиовочными материалами. При значительном изменении эмали проводится ортопедическое лечение.

Наследственные нарушения, затрагивающие дентин (неполно- ценный дентиногенез).

Различают 3 типа неполноценного дентиногенеза:

I тип является одним из нескольких проявлений общих скелетных заболеваний, называемых неполноценным остеогенезом. Передается по ау- тосомно-доминантному типу. Различают врожденный (болезнь Фролика) и поздний (болезнь Лобштейна) несовершенный остеогенез.

Первая встречается реже второй, чаще у мальчиков. Болезнь Фролика обнаруживается у плодов или новорожденных. Характеризуется переломами длинных трубчатых костей, ребер, ключиц. Кисти и стопы не страдают. Дети имеют малый рост, широкий, уплощенный череп. Отмечается крайне медленное окостенение родничков, задержка роста и увеличение массы тела. Психическое развитие соответствует возрасту.

Вторая форма (болезнь Лобштейна) выявляется на первом году жизни или позднее. Иногда протекает скрыто до юношеского возраста. Характерны голубые склеры, глухота и изменение строения зубов. В основе заболевания – недостаточное отложение солей в формирующихся костях. На рентгеновском снимке – истончение кортикального слоя, крупноячеистое строение губчатого вещества. Зубы имеют нормальную величину, правильную форму. Окраска коронок неодинакова, от серой до сине-серой или жел- товато-коричневая с высокой степенью просвечивания. ЭОД в норме, за исключением зубов, где есть изменения в области верхушки корня, отмечается патологическое стирание. Гистологически эмаль нормального строения, но эмалево-дентинное соединение имеет вид прямой линии. Плащевой дентин правильного строения, но по направлению к пульпе меньше дентинных трубочек.

21

II тип неполноценного дентиногенеза называется в литературе наследственным опалесцирующим дентином или синдромом СтентонаКапдепона (рис. 10).

В 1892 году Стентон впервые описал эту патологию, в 1905 году Капдепон опубликовал более подробное сообщение по этому заболеванию. Поражаются молочные и постоянные зубы. Заболевание характеризуется изменением цвета коронки, ранней потерей эмалевого покрова и выраженной стираемостью. Зубы прорезываются в средние сроки, челюсти развиваются нормально. Большинство зубов лишены эмали, имеют желтокоричневый цвет. Остатки эмали быстро скалываются вскоре после прорезывания, обнажившийся дентин быстро истирается. Боли от температурных раздражителей отсутствуют, но беспокоит болезненность в результате травмы десневых сосочков во время жевания. Длина корней и их форма обычные, но бывают тонкие и короткие корни. Полость зуба и корневые каналы уменьшены в размерах за счет отложения заместительного дентина.

Рис. 10: Синдром СтентонаКапдепона

Дентинные канальцы наполнены кровью, что придает зубам различные оттенки дентина (от розового до красно-фиолетового). Пульпа встречается лишь на отдельных участках, в ней мало сосудов, но много коллагеновых волокон, количество одонтобластов уменьшено, они лишены отростков, ЭОД снижена. В цементе очаги рассасывания чередуются с гиперцементозом. Содержание воды в зубах повышено, а неорганических веществ – понижено.

Дифференциальная диагностика представлена на таблице 4.

Лечение. Основным видом лечения данной патологии долгое время являлось протезирование. В последние годы применяется консервативный метод лечения, который заключается в назначении комплексной реминерализующей терапии по полной годичной схеме (описана в разделе «Гипоплазия»). Своевременное применение такого лечения при ранней диагностике

22

позволяет добиться хороших результатов. Дефекты замещаются стеклоиономерными цементами, а при необходимости проводится протезирование.

III тип несовершенного дентиногенеза характеризуется поражением зубов по I и II типу как по окраске, так и по форме. Наиболее часто наблюдаются клинические проявления в виде опалесцирующего цвета зубов, куполообразного вида коронок, а также, так называемых, «раковинных» зубов, определяющихся при рентгенологическом исследовании (зубы, в которых не происходит образование дентина после формирования плащевого дентина). Поражаются молочные и постоянные зубы.

Ю.А. Беляков (1993) предлагает выделять несколько видов наследственного нарушения дентина.

1.Несовершенный дентиногенез I типа;

2.Несовершенный опалесцирующий дентин (дисплазия Капдепона);

3.Корневая дисплазия дентина;

4.Одонтодисплазия;

5.Очаговая одонтодисплазия.

При корневой дисплазии дентина коронки зубов изменены в цвете,

но имеют обычную форму. Корни зубов короткие, конусовидные (в однокорневых зубах) или W-образно изогнутые (в многокорневых зубах). Коронковые и корневые полости зуба облитерированы.

Коронковая дисплазия отличается изменением цвета молочных зубов (янтарный с опалесцированием), облитерированием полости зуба и отложением в ней дентиклей. При корневой и коронковой дисплазии тип наследования аутосомно-доминантный.

Одонтодисплазия характеризуется нарушением развития эмали и дентина как молочных, так и постоянных зубов. Зубы неправильной формы, эмаль и дентин тонкие. Может отмечаться гипоплазия и гипосозревание эмали. Полость зуба увеличена, заполнена дентиклями.

Очаговая одонтодисплазия – редкая патология, встречающаяся у практически здоровых детей. Характеризуется запоздалым развитием и прорезыванием нескольких рядом расположенных зубов как временных, так и сменяющих их постоянных, одного или разных периодов развития. Коронки этих зубов уменьшены за счет недоразвития эмали, имеют желтоватую окраску и шероховатую поверхность. На рентгеновских снимках твердые ткани представляются истонченными по сравнению со здоровыми зубами этой же челюсти, с укороченными корнями и более широкими каналами, неодинаковой плотностью тканей в различных участках коронок, что говорит о нарушенной минерализации. Этиология этой патологии не установлена (Чупрынина Н.М., 1980). Дифференцировать этот вид патологии следует от системной и местной гипоплазии, а также наследственного на-

рушения эмали.

23

Лечение наследственных нарушений, затрагивающих дентин, связано с большими трудностями, применяются ортопедические методы, перед которыми по показаниям может проводиться реминерализующая терапия.

ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ИХ ПРОРЕЗЫВАНИЯ

1. Клиновидный дефект

Название этого патологического процесса обусловлено формой дефекта

– в виде клина; он чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста – от 40 до 60 лет. Причины возникновения клиновидного дефекта недостаточно изучены. Наиболее распространены следующие теории:

1)механическая;

2)химическая;

3)нейродистрофическая;

4)концепция Знаменского Н.Н.

Механическая теория предполагает в качестве причины возникновения клиновидного дефекта травматическое воздействие зубной щётки на шейки зубов во время их чистки. Подтверждается это тем, что дефект более выражен на клыках, премолярах, выступающих из зубного ряда. Клинически выявлено, что у правшей более выражены дефекты слева, т.к. они более интенсивно чистят зубы с левой стороны. У левшей – наоборот, дефекты более выражены справа. Возражением против этой теории служит то, что клиновидный дефект возникает не у всех лиц, пользующихся зубной щёткой, а также у тех, кто зубы не чистит вообще. Тем не менее, механический фактор безусловно имеет определённое значение.

Химическая теория объясняет возникновение дефекта деминерализирующим действием кислот, поступающих в организм или образующихся в процессе брожения пищевых остатков в пришеечной области. Это объяснение также неубедительно, т.к. не везде, где есть налёт, образуются дефекты.

В 1905 г. Н.Н. Знаменский выдвинул предположение, что дефекты являются результатом изменений, первично возникающих в органической субстанции зуба. Он подтверждал это экспериментально, нагревая зубы в автоклаве до 110°-125°. При этом происходило разрушение органических веществ, и после обработки этих зубов щёткой и порошком образовывался клиновидный дефект.

Д.А. Энтин (1938) полагал, что наследственные или приобретённые алиментарные и нейродистрофические расстройства обуславливают моменты дискальцинации твёрдых тканей зуба, после чего даже незначительное

24

трение пищевым комком, движением щёк, может оказаться достаточным для образования дефекта. Однако автор не объяснил, почему в одних случаях возникает эрозия, а в других – клиновидный дефект.

Более современны представления о роли эндокринной системы, желу- дочно-кишечного тракта, нервной системы. Сочетание поражения зубов в виде клиновидного дефекта и дистрофических изменений в пародонте отмечено при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, заболеваниях нервной системы. Л.Л. Титаренко (1987) считает, что развитие клиновидного дефекта, сочетающегося с заболеваниями пародонта, сопровождается усиленным выделением кревикулярной жидкости из десневого желобка.

Следовательно, выявление высокой частоты образования клиновидного дефекта у пациентов с соматическими заболеваниями позволяет усматривать в этиопатогенезе этого заболевания несомненную роль общих заболеваний и, в первую очередь, болезней желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной систем.

Таким образом, бесспорно, что определённая роль в возникновении клиновидного дефекта принадлежит и структуре твёрдых тканей, и окружающей зуб среде, и механическим воздействиям на зуб. Но патогенез этих нарушений достаточно не изучен.

Клиника клиновидного дефекта

С.М. Махмудханов предлагает делить все виды данной патологии на четыре стадии.

1.Начальные проявления без видимой глазом убыли ткани, которые выявляются с помощью лупы. Повышена чувствительность к внешним раздражителям.

2.Поверхностные клиновидные дефекты в виде щелевых повреждений эмали с той же локализацией вблизи эмалево-цементной границы. Глубина дефекта до 0,2 мм, длина от 3 до 3,5 мм. Характерна гиперестезия шеек зубов.

3.Средние клиновидные дефекты, образованные двумя плоскостями, располагающимися под углом 40-45°. Средняя глубина дефекта 0,2

– 0,3 мм, длина 3,5 – 4 мм.

4.Глубокий клиновидный дефект, имеющий длину 5 мм и более, сопровождающийся поражением глубоких слоёв дентина вплоть до

коронковой полости зуба, что может завершиться отломом коронки. Дно и стенки гладкие, блестящие, края ровные.

Поверхностные, средние и глубокие дефекты хорошо окрашиваются 5% раствором йода и не окрашиваются раствором метиленового синего. Первая и вторая стадии встречаются в молодом возрасте (до 30 лет), средние и глубокие – после 40 лет (рис. 11).

25

Рис. 11: Клиновидный дефект

Дефекты могут быть единичными, но чаще их несколько, располагаются на симметричных зубах. Обычно поражаются вестибулярные поверхности на верхней челюсти – 1,4,5 зубов, на нижней челюсти – 1,2,3,4,5 зубов. Клиновидные дефекты располагаются в области шеек зубов, имеют блестящую поверхность, при зондировании гладкие, плотные, чаще безболезненные. Когда дефект близко подходит к полости зуба, видны ее контуры, однако полость зуба никогда не вскрывается. При достижении значительной глубины под влиянием механической нагрузки может произойти отлом коронки зуба. Дефекты сочетаются с истиранием режущего края резцов и бугров премоляров и моляров.

Клиновидные дефекты развиваются медленно, иногда десятилетиями. Медленное течение процесса способствует отложению заместительного дентина, поэтому часто болевые ощущения отсутствуют, а полость зуба не вскрывается. Если убыль тканей происходит быстрее, то могут появиться боли от всех видов раздражителя, возможны травматические пульпиты. Выделяют фазы обострения и стабилизации. В фазе обострения убыль тканей можно заметить в течении 1-2 мес. В фазе стабилизации увеличение дефекта в течении 8-9 мес мало заметно. Клиновидные дефекты, как правило, не поражаются кариесом. Фаза обострения обычно обусловлена фоновой патологией.

Гистологически определяется сужение межпризменных пространств, потеря четкости границ кристаллов гидроксиапатита, плотность эмали за счет повышенной минерализации. В дентине отмечается облитерация ден-

26

тинных трубочек. В пульпе – вакуолизация одонтобластов, гиалинизация пульпы, ретикулярная атрофия, отложение заместительного дентина в полости зуба, однако возбудимость пульпы не изменяется.

Дифференциальная диагностика клиновидного дефекта проводится с поверхностным, средним и глубоким кариесом, эрозией, некрозом эмали, эрозивной формой флюороза (табл. 2, 3). Наиболее сложна дифференциальная диагностика с эрозией эмали. Общими для них являются признаки: почти одинаковая распространенность, средний возраст пациента, локализация дефекта на вестибулярной поверхности, медленное течение процесса, сочетаемое с повышенной стираемостью режущих краев резцов, а также бугров моляров и премоляров; оба заболевания могут сопровождаться гиперестезией твёрдых тканей зуба, располагаются дефекты на симметричных зубах. Разные признаки этих заболеваний: форма клиновидного дефекта – клин, эрозии – чашеобразная; их локализация (дефект при эрозии располагается ближе к экватору, распространяясь на большую часть вестибулярной поверхности, в то время, как при клиновидном дефекте поражение локализуется ближе к шейке зуба). При эрозии чаще, чем при клиновидном дефекте, возникает боль от раздражителей, особенно от химических и холодного воздуха. Кариесом клиновидные дефекты, как правило, не поражаются. При эрозии может отмечаться поражение зубов кариесом. В патогенезе эрозии важную роль играет тиреотоксикоз и уменьшение ряда микроэлементов в составе эмали. Резцы нижней челюсти эрозией не поражаются, а клиновидные дефекты могут отмечаться на этих зубах.

При дифференциальной диагностике пришеечного кариеса с клиновидным дефектом выявляется общее: образование дефекта в пришеечной области в пределах эмали или дентина, появление боли от всех раздражителей. Разными признаками являются: время появления дефекта (при кариесе

– в любом возрасте, при клиновидном дефекте – чаще в пожилом), течение заболевания при кариесе довольно прогрессирующее, при клиновидном дефекте – очень медленное; локализация дефекта при кариесе не только в пришеечной области, но и в фиссурах, на апроксимальных поверхностях; при клиновидном дефекте поражается только пришеечная область. Форма дефекта при кариесе – округлая, с неровными, нечеткими краями, при клиновидном дефекте – в форме клина с четкими и ровными краями. Дно и стенки полости при кариесе размягчены, без блеска, матовые, часто пигментированы, болезненные при зондировании; при клиновидном дефекте ткани плотные, блестящие, гладкие, обычно не пигментированные, чаще безболезненные при зондировании. Для кариеса характерна боль от раздражителей, при клиновидных дефектах болевые ощущения часто отсутствуют.

27

Клиника эрозии. Эрозия чаще возникает у людей среднего возраста на симметричных поверхностях 1, 2, 3, 4, 5 зубов верхней челюсти и 3, 4, 5 зубов нижней челюсти. Практически не встречается эрозия на резцах нижней челюсти и молярах. Эрозии сочетаются со стиранием режущего края резцов и поверхности смыкания моляров и премоляров. Поражается эрозией не менее двух симметричных зубов, единичных дефектов, как правило, не бывает. Течение заболевания длительное – до 10-15 лет. Максимовский Ю.М. выделяет 3 степени поражения:

•начальная – поражение поверхностных слоев эмали;

•средняя – поражение всей толщи эмалевого покрова до эмалеводентинного соединения;

•глубокая – когда поражаются поверхностные слои дентина.

Рис. 12: Эрозия эмали

При начальной и средней степени эмаль в области очага сохраняет цвет и блестящую поверхность. При средней и глубокой степени поражения появляется светло-желтая или коричневая пигментация в области эрозии. Е.В. Боровский, а также Ю.М. Максимовский предлагают различать 2 клинические стадии эрозии – активную и стабилизированную, хотя в целом любая эрозия характеризуется хроническим течением. При активной форме убыль ткани идет быстрее, что сопровождается повышенной чувствительностью пораженного участка к различного рода раздражителям, особенно к химическому и холодовому. При этом исчезает блеск эмали в области эрозии, что можно определить при высушивании тканей.

Стабилизированная форма эрозии характеризуется более замедленным течением, отсутствием гиперестезии, отмечается сохранение блестящей поверхности в области поражения. Переход стабилизированной формы в активную, по данным Ю.М. Максимовского, может наблюдаться при рециди-

30

вах тиреотоксикоза. В клинике выделяют эрозию эмали и эрозию дентина. При эрозии отмечается поражение зубов кариесом, истирание поверхности смыкания зубов, однако, отложение над- и поддесневого камня наблюдается редко. Микроскопически в эмали определяется поверхностная деминерализация (в отличие от подповерхностной при кариесе), микротвёрдость эмали резко снижается, утрачивается чёткость кристаллической структуры, появляются аморфные участки. Дентинные трубочки облитерированы, заполнены кристаллическими структурами, нарушена ориентация кристаллов гидроксиапатита в межканальцевых участках. Полость зуба полностью или частично выполнена заместительным дентином.

Дифференциальная диагностика эрозии эмали проводится прежде всего с поверхностным и средним кариесом, с клиновидным дефектом. Общие признаки с кариесом: дефект твёрдых тканей зуба в пришеечной области, боли от химических раздражителей, холодного (воздуха – при эрозии, воды – при кариесе).

Разные признаки: возраст, при котором выявляется патология (эрозия – в среднем возрасте, кариес – в любом возрасте), течение процесса (при эрозии – медленное, при кариесе –более активное), локализация (при кариесе – пришеечная область любых зубов, при эрозии поражается определённая группа зубов, дефект распространяется к экватору), вид дефекта (при кариесе – с нечёткими границами, неровными краями, при эрозии – с чёткими, ровными краями, дефект отграничен от окружающих тканей), форма дефекта (при кариесе – неопределённая, вытянутая вдоль пришеечной области, при эрозии – чашеобразная), дно и стенки дефекта при эрозии гладкие, блестящие, плотные, часто безболезненные при зондировании; при кариесе ткани матовые, при зондировании шероховатые, неплотные, болезненные (табл. 2 - 3).

Лечение эрозии

Общее:

-обследование больного, лечение соматического заболевания;

-для приема внутрь назначается глицерофосфат кальция или глюконат кальция, витамины (дозировки такие же, что и при клиновидном дефекте).

Местное:

-исключить использование жёсткой зубной щётки, зубного порошка;

-исключить избыточное потребление кислых соков, фруктов, газированных напитков;

-использовать зубные пасты, содержащие минеральные вещества, фтор;

-аппликации (15-20 сеансов) 3% раствора ремодента, 10% раствора глюконата кальция, 2% раствора фторида натрия, двухкомпонентного раствора, состоящего из 10% раствора нитрата кальция и кислого фосфата аммония;

31

- при значительных дефектах проводится их восстановление с помощью композитов, компомеров.

Схема лечения эрозии, предложенная Ю.А. Фёдоровым с соавт.(1996), включает использование комплексной реминерализующей терапии с учётом фазы клинического течения. Для общей терапии назначаются: глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течении 1 месяца; «Кламин» по 1-2 таблетки или «Фитолон» по 30 кап. 2-3 раза в день за 15 мин до еды в течении 1-2 месяцев; поливитамины «Квадевит» или «Компливит» 3-4 таблетки в день после завтрака. Местно применяется электрофорез 2,5 % раствора глицерофосфата кальция, 10 сеансов через день в перерывах между общим лечением; проводится обучение чистке зубов и аппликации фторсодержащими зубными пастами типа «Жемчуг», «Чебурашка» и др. по 15 мин ежедневно в течение всего периода лечения. В фазе обострения лечение проводится 5-6 мес под контролем клиники и индекса реминерализации (2 курса приема препаратов с перерывом в 2-3 мес).

Вфазе стабилизации проводится одномесячный курс общего лечения. Авторы рекомендуют лечить плоские неглубокие эрозии консервативно – такие дефекты сглаживаются, становятся малозаметными. Более глубокие дефекты после предварительной комплексной реминерализующей терапии замещают композитами с прокладками из стеклоиономерного цемента. В дальнейшем проводится одномесячный курс общего лечения в течение года

ипродолжается местное лечение в виде аппликаций фосфатсодержащих зубных паст 2-3 раза в неделю.

3.Некроз твёрдых тканей зубов

Впоследнее время некроз встречается чаще, чем 10-15 лет назад, появились новые формы некроза. Заболевание является следствием неблагоприятных эндогенных (хроническая интоксикация, нарушение функции эндокринных желез, заболевания ЦНС и др.) и экзогенных (химические, радиационные, токсические и др.) факторов.

Вклинике нередко встречаются больные с некрозом эмали зубов в пришеечной области, на вестибулярной поверхности клыков, резцов, премоляров.

Этиология и патогенез этого заболевания не выяснены, но наблюдения показали, что оно встречается у больных с гипертиреозом. Такие же поражения возникают у некоторых женщин в период беременности или после неё. Особенно интенсивны поражения при сочетании тиреотоксикоза с патологически протекающей беременностью.

Вначале появляются меловидные участки с гладкой, блестящей поверхностью, затем блеск теряется, эмаль становиться шероховатой и постепенно

32

утрачивается, обнажая дентин, имеющий гладкую, блестящую поверхность, а сам дефект приобретает желобоватую форму. Пациенты жалуются на боли от температурных, механических, химических раздражителей, быстро проходящие после их устранения.

При электронномикроскопическом исследовании определяются изменения в подповерхностном слое эмали, характерные для кариозного процесса. На этом основании Ю.М. Максимовский и другие считают некроз эмали ни чем иным, как быстро прогрессирующим кариозным процессом.

Дифференцируют некроз эмали с эрозией. Для эрозии характерны участки с твёрдой, блестящей поверхностью. При некрозе на фоне плотного дентина имеются размягчённые участки эмали .

Лечение начинают с обучения гигиене полости рта, назначают аппликации реминерализующих растворов.

При наличии размягченных дефектов проводится препарирование и пломбирование

Для профилактики назначают 2 раза в год ремтерапию.

Общее лечение состоит из лечения общего заболевания и назначения препаратов, содержащих кальций, фтор, поливитамины.

Довольно часто встречается химический или кислотный некроз твёрдых тканей зубов. Бытовой химический некроз связан с постоянным приёмом соляной кислоты при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, с употреблением большого количества кислотосодержащих пищевых продуктов, питья, приёмом лекарственных препаратов.

Профессиональный кислотный некроз является результатом воздействий паров неорганических и органических кислот (соляной, серной, муравьиной и др.) и наблюдается у лиц, работающих на химических предприятиях.

Этиологическим фактором служит кислота. Патогенез заболевания, по мнению ряда авторов (Гофунга Е.М., 1946, Лукомского И.Г., 1955, и др.), связан с непосредственным действием кислот и их паров на ткани зуба, в результате чего происходит как некроз органической субстанции, так и химическое растворение минерального субстрата эмали. Кроме того, в развитии некроза большое значение имеет общая интоксикация организма. При этом происходит ряд нарушений, которые характерны для симпатического отдела нервной системы и могут отражаться на трофике тканей. Имеются данные о влиянии паров кислот на другие органы и системы: эндокринную, дыхательную, сердечно-сосудистую. Установлено угнетение иммунологической реакции организма в связи со снижением способности к выработке антител. Выявлено снижение рН ротовой жидкости до 5,8 – 6,2, при этом снижается её реминерализующая способность, что приводит к быстрой убыли ткани зуба под действием механических факторов (рис. 13).

33

Гистологически определяется истончение эмали, утрата её призматической структуры, отложение заместительного дентина, облитерация полости зуба, вакуольное перерождение пульпы, сетчатая атрофия.

При электронномикроскопическом исследовании в эмали и дентине наблюдаются участки деструкции в виде аморфной деминерализованной зоны.

Клиника. Одним из первых клинических признаков кислотного некроза является чувство оскомины, могут быть жалобы на чувство "прилипания" верхних зубов к нижним при сжатии челюстей. В дальнейшем проявляется повышенная чувствительность к температурным, механическим раздражителям. Со временем эти ощущения притупляются и исчезают в связи с отложением заместительного дентина или некрозом пульпы. Поражаются в первую очередь вестибулярные поверхности и режущий край фронтальной группы зубов, в дальнейшем – поверхности смыкания и контактные поверхности всех зубов.

На ранних стадиях участок поражения эмали выглядит матовым, шероховатым, не отграничен от окружающих тканей. В дальнейшем идёт быстрая убыль твёрдых тканей зуба в косом направлении от режущего края к шейке зуба. Режущий край становится тонким, зубы – короче, напоминают форму клина, разрушаются как в ширину, так и в толщину, образуются промежутки между зубами, снижается прикус. При потере эмали участки дентина пигментируются, становятся тёмными.

Классификация кислотного некроза:

первая степень – потеря только эмали; вторая степень – потеря эмали и дентина;

третья степень – потеря эмали и дентина с образованием вторичного дентина;

34

четвёртая степень – потеря эмали и дентина, сопровождающаяся поражением пульпы. Пульпа некротизируется безболезненно, но при очень быстром течении может быть клинически выраженное её воспаление.

Дифференциальная диагностика кислотного некроза проводится с кариесом в стадии пятна, с поверхностным и средним кариесом, с гипоплазией, эрозивной и деструктивной формами флюороза, наследственными поражениями зубов (табл. 1 – 4). При несовершенном амелогенезе, мраморной болезни, синдроме Стентона-Капдепона схожие с кислотным некрозом признаки проявляются в виде множественного поражения зубов с изменением их цвета и быстрой убылью твёрдых тканей зуба со снижением прикуса. Разным является время появления патологии (наследственная патология формируется до прорезывания зубов); при кислотном некрозе устанавливается связь с этиологическим фактором – работа пациентов на химических предприятиях и пр. Гипоплазия и флюороз в отличие от кислотного некроза формируются в период закладки тканей зуба и проявляются сразу после их прорезывания. Для гипоплазии характерны симметричность и системность поражения, гладкая, блестящая эмаль. При флюорозе поражения тоже множественные, как и при кислотном некрозе, но имеют плотные ткани, гладкую, блестящую поверхность. Их появление связано с избыточным содержанием фтора в воде, эндемическими очагами. Общее между множественным кариесом и кислотным некрозом – это дефекты твердых тканей зуба, имеющие шероховатую поверхность, лишенную блеска, плотности, с неровными краями, болезненностью при зондировании, прогрессирующим течением, с жалобами на боли от раздражителей. Различия между ними заключаются в следующем: локализация при кариесе ограничивается характерными участками - пришеечные, контактные поверхности, фиссуры, ямки, а при кислотном некрозе поражения более обширные, занимают почти всю вестибулярную поверхность с переходом на контактные поверхности. При кариесе не наблюдается выраженной стираемости твёрдых тканей зуба и изменения формы коронок зубов (при кариесе твёрдые ткани зуба разрушаются в пределах дефекта). При кислотном некрозе в отличие от кариеса устанавливается наличие профессиональной вредности, в связи с чем отмечается более прогрессирующее течение заболевания. Дифференциальная диагностика кислотного некроза с клиновидным дефектом и эрозией представляет меньшие затруднения (локализация, форма, вид дефекта, течение процесса будут разными).

Лечение. Общее лечение начинается с прекращения или максимального уменьшения действия на зубы химического агента. Внутрь назначаются глюконат кальция (или глицерофосфат кальция) по 0,5 х 3 раза в день в течение 3-4 недель с перерывом в 2-3 месяца; поливитамины.

Местно применяется реминерализующая терапия.

35

При значительных дефектах после комплексной реминерализующей терапии проводится восстановление дефектов стеклоиономерными цементами.

Ю.А.Фёдоров, В.А.Дрожжина (1997) предлагают лечение кислотного некроза с учётом степени его проявления и выраженности: при начальных формах назначается комплексная ремтерапия в течение 3 - 6 мес (глицерофосфат кальция 1,5 г в сутки 30 дней подряд; «Кламин» по 1-2 табл., или «Фитолон» по 30 кап. 2-3 раза в день за 15 мин до еды 60 дней подряд; поливитамины «Квадевит» по 2 - 3 табл. в сутки в течение 30 дней; чистка зубов и аппликации по 15 мин с использованием фосфатсодержащих зубных паст «Жемчуг», «Чебурашка», «Бемби» ежедневно 5 - 6 мес подряд). Курс общего лечения повторяется каждые 3 мес. При наличии значительных дефектов тканей после комплексной ремтерапии через 3-6 мес проводится восстановительное лечение с использованием стеклоиономерных цементов, а при снижении прикуса - путём рационального протезирования.

Важное значение имеет профилактика:

•соблюдение правил техники безопасности;

•улучшение условий труда - вентиляция помещений, применение фильтров, поглотителей, индивидуальных средств защиты;

• полоскание полости рта щелочными растворами каждые 2 часа; полноценное рациональное питание с обязательным употреблением молочных продуктов, фруктов, овощей;

•для профилактики бытового химического некроза необходимо использовать стеклянные трубочки для приема кислых препаратов, полоскать рот щелочными растворами, делать аппликации фторсодержащих паст;

•диспансеризация, в процессе которой проводится профилактическая обработка зубов реминерализующими растворами и фтористыми соединениями.

Вотношении радиационного некроза (постлучевого) нет единого мнения. Некоторые исследователи считают, что ионизирующее излучение вызывает остротекущий кариес, другие склонны относить его к некариозным поражениям. Существует также мнение, что после радиационного облучения активно развивается кариес наряду с некариозным поражением.

Радиационный некроз твёрдых тканей зубов связан с действием профессиональных факторов, а также с воздействием ионизирующего облучения в связи с лечением злокачественных новообразований, заболеваний крови и других органов и систем. Поражение твёрдых тканей зуба обусловлено как непосредственным действием на них лучистой энергии, так и нарушениями минерального и белкового обмена в организме, изменением состава слюны и функционального состояния физиологических систем. Имеются данные о сосудистых, морфологических и дегенеративных нарушениях в пульпе, ко-

36

торые предшествуют поражению твёрдых тканей зубов. Оказывает влияние также ксеростомия, развивающаяся после лучевого воздействия. Не исключается иммунодепрессивное действие ионизирующего излучения.

В последние годы описана ещё одна разновидность некроза - компьютерного (Фёдоров Ю. А., Дрожжина В. А., 1997), который был выявлен у лиц, работающих с компьютерами более 3-5 лет без соблюдения режима работы и профессиональной защиты (рис. 14). Клиника компьютерного некроза характеризуется системностью, множественностью и обширностью поражения тканей зуба. Эти поражения большей частью пигментированы (темно - коричневого цвета), заполнены размягчённой массой тканей такого же цвета, которая легко удаляется экскаватором. Очаги некроза охватывают значительную часть коронок зубов (прежде всего - иммунной для кариеса поверхности и пришеечной области), корней и альвеолярной кости. Ткани, окружающие дефект, имеют мутно - белый цвет без блеска. Слабая гиперестезия отмечается лишь в начале патологического процесса, впоследствии характерно отсутствие болевого симптома. У пациентов отмечена гипосаливация, иногда переходящая в ксеростомию, ЭОД составляет 25 - 30 мкА. В пародонте выявлены признаки дистрофического процесса, в виде обнажения корней зубов, особенно с вестибулярной поверхности, с наличием на этих участках дефектов, похожих на эрозии. На рентгенограмме отмечен нечёткий, более прозрачный рисунок кости и зуба, свидетельствующий о гипоминерализации этих тканей; видны ниши, соответствующие участкам некроза в области коронок и корней. Удаляемые зубы ломкие и крошатся в щипцах.

Из сопутствующих симптомов выявлены нейродермит, заболевания печени, замедленная свёртываемость крови.

По мнению этих исследователей, некроз минерализованных тканей связан как с частичной гибелью одонтобластов, так и с непосредственным действием проникающего излучения на белковые структуры эмали и дентина. Весьма важное негативное действие связано с нарушением функции слюнных желёз, а следовательно, и с нарушением процесса физиологической реминерализации эмали.

Лечение компьютерного некроза, предложенное авторами, состоит из общего и местного.

Общее лечение включает назначение антиоксидантных препаратов (аскорбиновой кислоты, бета-каротина), комплекса других витаминов, биологически активных веществ, глицерофосфата кальция по 1,5 г в сутки (не менее 3-4 одномесячных курсов в год), препаратов, содержащих макро- и микроэлементы («Кламин», «Фитолон»).

Местное лечение на I этапе сводится к удалению некротизированных тканей зуба с последующей реминерализацией путём 2 - 3 – кратных

37

аппликаций фосфатсодержащих зубных паст; электрофореза глицерофосфата кальция; полосканий полости рта зубными эликсирами, содержащими микроэлементы, кальций, хлорофилл. Через 1-2 мес приступают к выборочному лечению отдельных зубов. При этом вначале проводится временное пломбирование полостей с применением кальцийсодержащих прокладок сроком на 1 -2 мес. Затем лечение завершается восстановлением тканей зубов стеклоиономерными цементами. Применение композитов в течение первого года наблюдения противопоказано.

Для профилактики компьютерного некроза необходимо соблюдать режим и правила работы с компьютером, выполнять лечебнопрофилактические мероприятия.

4. Стирание твердых тканей

Различают физиологическое стирание в результате жевания. Оно проявляется на буграх премоляров и моляров, по режущему краю резцов и буграм клыков. В результате физиологической подвижности зубов на контактных поверхностях вместо точечного контакта образуется плоскостной. Физиологическая стираемость медленно увеличивается с возрастом.

Наряду с физиологической встречается патологическая (повышенная) стираемость. Для нее характерна интенсивная убыль твердых тканей зуба. Проявляться она может в любом возрасте. Обусловлена эндогенными и экзогенными факторами.

Причины патологической стираемости:

•патология прикуса;

•потеря части зубов, функциональная перегрузка оставшихся зубов;

•вредные привычки (откусывание ниток, щелканье орехов, семечек и пр.);

•неправильная конструкция съёмных и несъёмных протезов (кламмер на зубе без коронки);

•частицы пыли и сажи на вредных производствах и другие профессиональные вредности;

•эндокринные расстройства при нарушении функций щитовидной, паращитовидной желез, гипофиза;

•некариозные поражения: флюороз, кислотный некроз, синдром Стентона-Капдепона, несовершенный амелогенез.

•имеют значение состояние желудочно-кишечного тракта, нервной системы, метод чистки зубов.

38

Клиника.

Различают горизонтальную, вертикальную и смешанную формы стираемости. Принято различать локализованную и генерализованную форму стираемости (рис. 15, 16).

Клинико-анатомическкая классификация, предложенная М.И. Грошиковым:

первая степень - незначительное стирание бугров и режущих краёв коронок зуба;

вторая степень - стёртость эмали бугров клыков, премоляров и моляров, режущих краёв резцов с обнажением поверхностных слоев дентина;

третья степень - стирание эмали и значительной части дентина до уровня коронковой полости зуба.

Гистологически при начальных проявления обнаруживается отложение заместительного дентина соответственно участку истирания, в дальнейшем наряду с этим наблюдается обтурация дентинных трубочек, выраженные изменения в пульпе (уменьшение количества одонтобластов, их вакуолизация, атрофия; в центральных слоях пульпы отмечаются петрификаты ). Коронковая полость зуба заполняется заместительным дентином, каналы плохо проходимы. Но нервные волокна в пульпе сохранены, электровозбудимость пульпы почти не изменена.

Проводят дифференциальную диагностику различных случаев стираемости с установлением причины, вызвавшей ее (табл. 4).

Лечение патологической стираемости зависит от её формы и степени выраженности. Вначале проводится устранение местных причин, назначается лечение общей патологии, сошлифовываются острые края зуба, устраняется гиперестезия. При вертикальной и смешанной формах стираемости ткани зуба восстанавливают винирами, ламинатами, фасетками. При горизонтальной стираемости изготавливают коронки, съёмные и несъёмные ор-

топедические конструкции.

39