ЭКГ / Кардиология / Дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача №1

Больной А., 60 лет, доставлен машиной «скорой помощи» в приемное отделение с жалобами на боль давящего характера за грудиной с иррадиацией в плечи, слабость, холодный пот, чувство нехватки воздуха. Боль появилась час назад, в 5 часов утра, когда больной находился в постели. Самостоятельно принял нитроглицерин под язык, боль не купировалась. Была однократная рвота, которая не принесла облегчения.

Загрудинные боли при ходьбе отмечает в течение последнего года, боли прекращались при замедлении темпа ходьбы. К врачу не обращался, не обследовался, не лечился.

В течение 10 лет отмечается повышение АД до 150-160 мм. рт. ст.,

гипотензивные препараты не принимал. Курит в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена. Избыточный вес с 40 лет (100

кг). Питание нерегулярное. Физическая активность низкая.

При объективном исследовании состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Питание избыточное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются, ЧСС 90 в минуту, АД 115/90 мм. рт. ст. Пульс на руках одинаковый. Пульс на a. dorsalis pedis сохранен. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

ЭКГ зарегистирована врачом «скорой помощи» через 1 час от начала болевого синдрома.

61

Лабораторные данные:

Троп-тест отрицательный.

Креатинин 0,10 ммоль/л

Глюкоза 6,5 ммоль/л

1.Каков клинический диагноз?

2.Какова причина болевого синдрома?

3.Как интерпретировать ЭКГ?

4.Как интерпретировать лабораторные данные?

5.Какие исследования необходимы?

62

Клиническая задача №2

Больной К., 48 лет, вызвал «скорую помощь» в связи с появлением жгучей боли в левой половине грудной клетки, которая появилась в покое, 4

часа назад, не изменяется при дыхании, не зависит от положения тела.

Отмечает боль в области левого локтевого сустава.

АД не контролировал. Курит 25 лет. Отец умер от инфаркта миокарда в

50-летнем возрасте.

Объективно: кожные покровы повышенной влажности. Умеренный цианоз губ.

Суставы не изменены, кожа над ними обычной окраски, движения в полном объеме, пальпация безболезненна. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны ритмичны,

приглушены, ЧСС 88 в минуту, АД 130/85 мм. рт. ст. на правой руке, 135/90 мм.

рт. ст. на левой руке. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Периферических отеков нет. Пульс на артериях стопы сохранен с обеих сторон.

ЭКГ через 4 часа от начала болевого синдрома.

V

63

Вприемном отделении определен троп-тест, результат положительный.

1.Какие состояния необходимо включить в дифференциальный ряд?

2.Оцените ЭКГ.

3.Какое значение имеет положительный троп-тест?

Клиническая задача №3

Больной Р., 35 лет. Доставлен машиной «скорой помощи» в больницу.

Предъявляет жалобы на давящую боль за грудиной, отмечает некоторое уменьшение боли в положении сидя с наклоном туловища вперед, боль усиливается при глубоком дыхании. Боль появилась сутки назад.

Нитроглицерин боль не купировал. Принимал анальгин, в связи с сохранением боли, выраженной слабостью вызвал «скорую помощь». Была зарегистрирована ЭКГ.

Состояние расценено как ОКС, проведен догоспитальный тромболизис.

Больной госпитализирован в ПИТиР.

64

При осмотре состояние средней тяжести. Кожа влажная. Температура

37,7º. Окраска кожных покровов обычная, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны ритмичны, выслушивается систоло-диастолический шум по левому краю грудины, шум никуда не проводится. ЧСС 90 в минуту.

АД 115/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. При повторной регистрации ЭКГ сохраняется подъем сегмента ST в большинстве отведений.

Троп-тест положительный. Сахар 4,5 ммоль/л. Креатинин 0,09 ммоль/л.

Общий ан. крови: Нв 120 г/л; эр 4,1х1012; лейк. 4,3х109; п-3; сегм-47; э-1; б-1; м- 8; лимф-40; СОЭ 25 мм/ч

1.Каков дифференциальный ряд?

2.Описать ЭКГ.

3.Объяснить аускультативную картину.

4.Оценить результат тромболитической терапии.

5.Как интерпертировать данные о повторной ЭКГ?

6.Оценить лабораторные данные.

7.Каков клинический диагноз?

Клиническая задача №4

Больной Р., 18 лет, поступил в кардиологическое отделение с направительным диагнозом «Инфаркт миокарда». Направлен из терапевтического отделения районной больницы, где лечился с данным диагнозом в течение недели. При поступлении в кардиологическое отделение жалоб не предъявляет.

Из анамнеза установлено, что заболел 2 недели назад, появились катаральные явления, субфебрильная температура. Лечился дома,

самостоятельно, принимал парацетамол. Через неделю появилась давящая боль за грудиной, постоянная, довольно интенсивная, в связи с чем была вызвана

«скорая помощь», снята ЭКГ и больной госпитализирован в терапевтическое

65

отделение районной больницы. Троп-тест положителен. Проводилось лечение:

гепарин в/в 48 часов, аспирин, конкор, кардикет. Боль за грудиной сохранялась

3 суток. Наследственность по сердечно-сосудистой патологии не отягощена.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые,

обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, шумов нет. ЧСС 80

в минуту, АД 120/80 мм. рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения,

одинаковый на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

ЭКГ при поступлении в районную больницу

ЭКГ через 3 суток – динамики нет

1.Каков дифференциальный ряд при поступлении в районную больницу?

2.Какова интерпретация ЭКГ?

3.Как интерпретировать положительный троп-тест?

66

Клиническая задача №5

Больной Н., 28 лет, поступил в ПИТиР с интенсивной жгучей болью за грудиной, с иррадиацией в обе руки, в межлопаточную область, слабость,

чувство нехватки воздуха. Боль появилась 2 часа назад, не купировалась нитроглицерином. Ранее боли за грудиной, в области сердца не отмечал.

Из анамнеза установлено, что является в/в наркоманом в течение 5 лет. 3 года назад выявлен гепатит С.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании. Одышка в покое, ЧДД 25 в минуту.

Кожные покровы бледные, повышенной влажности. В легких выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах. Тоны приглушены, ритмичны, ЧСС 90 в

минуту. АД 90/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

ЭКГ

Троп-тест отрицательный. МВ КФК 4,5 мЕ/л

Сахар 5,8 ммоль/л; креатинин 0,11 ммоль/л; общий билирубин 18,2 мкмоль/л

Каков дифференциальный ряд?

Какова вероятность острого коронарного синдрома?

67

Описать ЭКГ Оценить лабораторные данные

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Клиническая задача №6

Больной К., 34 лет, доставлен в стационар с жалобами на внезапно возникшую резкую боль за грудиной, распространяющуюся в межлопаточную область. Боль появилась во время подъема тяжести.

Ранее физическую нагрузку переносил хорошо, боль за грудиной отрицает.

Артериальную гипертонию в анамнезе не отмечает. Не курит. Сахарного диабета нет. У кардиолога не наблюдался. Инфарктов, инсультов у родственников не было.

Объективно: состояние тяжелое. Рост 196 см. Пальцы рук удлинены. Высокое небо. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное,

хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Перкуторно границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны ритмичны, протодиастолический шум на аорте,

ЧСС 90 в минуту. АД 140/60 мм. рт. ст. на обеих руках. Пульс на бедренных артериях одинаковый, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий,

безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ

68

Троп-тест отрицательный

1.Определить дифференциальный ряд

2.Описать ЭКГ

3.Оценить аускультативные данные

4.Какие дополнительные исследования необходимы

Клиническая задача №7

Больной Ч., 46 лет. Вызвал «скорую помощь» в связи с появлением давящей боли за грудиной, одышкой, слабостью, которые появились во время ходьбы на небольшое расстояние. После остановки боль не прошла, лекарственные препараты не принимал. Осмотр врача «скорой помощи» через 30 минут.

Состояние тяжелое. Гиперстеник. Кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. Одышка в покое, ЧДД 26 в минуту. В легких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны приглушены, ритмичны, ЧСС 100 в минуту. АД 90/70 мм. рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отечность голени слева. Отечность появилась 5 дней назад.

ЭКГ

69

Троп-тест отрицательный.

Больной госпитализирован в ПИТиР с диагнозом: ИБС. Инфаркт без Q

переднеперегородочной области. Проводилось лечение: непрерывная в/в

инфузия гепарина, аспирин, допамин в/в, кардикет, симвастатин.

Через 6 часов – троп-тест положительный.

Проведена ЭхоКГ, выявлена дилатация правого желудочка. Расчетное давление

вправом желудочке (по трикуспидальной регургитации) 64 мм. рт. ст.

1.Каков дифференциальный ряд

2.Описать ЭКГ

3.Как интерпретировать результаты ЭхоКГ

4.Каков клинический диагноз?

5.Обосновать клинический диагноз

6.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Клиническая задача №8

Больной Г., 60 лет, поступил в ПИТиР с болью в грудной клетке,

распространяющуюся на живот, в спину. Боль появилась внезапно, во время физической нагрузки. При измерении АД был обнаружен высокий уровень АД

– 240/130 мм. рт. ст. Отмечает повышение АД в течение 20 лет, регулярно гипотензивные препараты не принимал. Курит в течение 40 лет. У отца был инфаркт миокарда в 55–летнем возрасте.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких хрипов нет. Тоны ритмичны, систолический шум на аорте, акцент II тона на аорте, ЧСС 86 в минуту. АД 240/130 мм. рт. ст. Пульс на верхних и нижних конечностях сохранен.

70