ЭКГ / Кардиология / Дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме

Алкогольная кардиомиопатия

Климактерическое сердце

Нейроциркуляторная дистония

Пролапс митрального клапана

Острое нарушение мозгового кровообращения

Гипокалиемия

Гипокальциемия

Микседема

Панкреатит

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Вторичные нарушения реполяризации при гипертрофии желудочков,

блокадах ножек и синдроме WPW

Рис. 7. ОКС без подъема сегмента ST. Субэндокардиальная ишемия передне-

боковой стенки (косонисходящая депрессия сегмента ST)

21

Рис. 8. Инфаркт без зубца Q, переднебоковой.

Диагноз ОКС без подъема сегмента ST невозможен по одной ЭКГ без учета клиники, оценки динамики ЭКГ и определения маркеров некроза.

Маркеры некроза

Определение маркеров некроза необходимо для диагностики инфаркта миокарда. При возникновении некроза в крови увеличивается уровень ферментов: АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК. Все они не являются специфичными для миокарда, поэтому диагностическая ценность их невелика. МВ КФК и троп-

тест являются наиболее чувствительными и специфичными, при этом чувствительность троп-теста выше, чем МВ КФК. Это необходимо учитывать при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Микронекрозы вследствие дистальных эмболий могут не приводить к увеличению МВ КФК,

но выявляются при проведении троп-теста. Большое значение имеет учет

22

времени, прошедшего от начала болевого синдрома до исследования маркеров некроза. Отрицательный результат в первые 3-4 часа не позволяет исключить инфаркт, поэтому необходимо повторное исследование через 4-6 часов. При ОКС с подъемом сегмента ST при поступлении пациента в ранние сроки лечебная тактика (реперфузионная терапия) не зависит от результатов исследования маркеров некроза в связи с необходимостью ранней реперфузии.

При проведении дифференциального диагноза имеет значение динамика уровня маркеров некроза: начало подъема МВ КФК через 3-12 часов, максимальный подъем через 24 часа, затем снижение и нормализация через 48-72 часа. Начало подъема и пик тропонина I не отличаются от МВ КФК, однако возвращение к исходному уровню происходит через 5-10 суток. Положительный троп-тест позволяет дифференцировать варианты ОКС без подъема сегмента ST:

нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q. При нестабильной стенокардии троп-тест негативный, при инфаркте без Q – позитивный.

Результат троп-теста в этом случае влияет на определение показаний к экстренному ЧКВ (показано при положительном троп-тесте). Характерная кривая уровня маркеров некроза с максимальным подъемом через 24 часа и последующим снижением может иметь определенное значение при проведении дифференциального диагноза с миокардитом и перикардитом.

Необходимо иметь в виду, что специфичность данных тестов не равна 100 %.

Причины повышения МВ КФК

•миокардит

•хроническая почечная недостаточность

•травматичные операции

•гипотиреоз

•некоторые онкологические заболевания

•инсульты

•миастения

Причины повышения тропонина

• расслаивающая аневризма аорты

23

•острый перикардит

•миокардит

•кардиомиопатия

•тяжелая ХСН

•ЧКВ

•дефибрилляция

•лечение циклофосфаном, доксирубицином, антрациклином

•сепсис

•ТЭЛА

•ХОБЛ

•отравление СО

•желудочные кровотечения

•субарахноидальные геморрагии

•инсульт ишемический и геморрагический

•эпилепсия

•ХПН терминальная

•рабдомиолиз

•эклампсия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Стенокардия Принцметала

Загрудинная боль, связанная с ишемией миокарда, наблюдается при стенокардии Принцметала. Вследствие спазма крупной эпикардиальной артерии возникает трансмуральная ишемия миокарда. Так как спазм часто возникает в ночное время, начало приступа не позволяет отличить стенокардию Принцметала от ОКС. Возможна типичная иррадиация боли. На ЭКГ,

зарегистрированной во время ангинозного приступа, наблюдаются изменения,

подобные ОКС с подъемом сегмента ST (рис. 9).

24

А

Б

Рис. 9. Стенокардия Принцметала. А – ЭКГ во время приступа загрудинной боли, продолжающейся 20 минут, боль купирована нитроглицерином. Подъем сегмента ST во II, III, avF отведениях и реципрокные изменения в I, avL, V2-6

отведениях отражают трансмуральную ишемию нижней стенки. Отмечается неустойчивая желудочковая тахикардия

Б – ЭКГ после купирования ангинозного приступа. Сегмент ST на изолинии,

что свидетельствует об исчезновении ишемии.

25

В обоих случаях имеется трансмуральное ишемическое повреждение вследствие прекращения кровотока: при ОКС - из-за окклюзии коронарной артерии тромбом, при стенокардии Принцметала – из-за спазма коронарной артерии. Отличием является динамика на фоне приема нитроглицерина или блокаторов кальциевых каналов: при стенокардии Принцметала спазм проходит, боль купируется, сегмент ST возвращается на изолинию, при ОКС нитроглицерин не может восстановить кровоток в окклюзированной артерии,

поэтому ангинозный приступ не купируется, подъем сегмента ST сохраняется

Острый перикардит

При проведении дифференциального диагноза ОКС всегда необходимо помнить об остром перикардите, так как при нем наблюдается боль за грудиной,

подъем сегмента ST на ЭКГ и часто положительны маркеры некроза (троп-тест и МВ КФК).

Причины перикардита многообразны.

I.Инфекционный перикардит

1.Вирусный (Коксаки А9, В 1-4, Эхо 8, вирус свинки,

цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво В19 и другие)

2.Бактериальный (пневмо-, менинго-, гонококки, гемофилис, бледная трепонема, борреллиоз, хламидия, туберкулез и другие)

3.Грибковый (кандида, гистоплазма и другие)

4.Паразитарный (эхинококк, токсоплазма и другие) II. Перикардит при иммунных заболеваниях

1.СКВ

2.Ревматоидный артрит

3.Анкилозирующий спондилит

4.Системный склероз

5.Дерматомиозит

6.Узловой периартериит

7.Синдром Рейтера

26

8.Семейная Средиземноморская лихорадка

9.Посткардиотомный синдром

10.После инфаркта миокарда

III.Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов

1.Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит)

2.Миокардит

3.Аневризма аорты

4.Инфаркт легкого

5.Пневмония

6.Болезни пищевода

IV. Гидроперикард при хронической сердечной недостаточности

V. Паранеопластический перикардит

VI. Перикардит при нарушениях метаболизма

1.Почечная недостаточность (уремия)

2.Микседема

3.Болезнь Аддисона

4.Диабетический кетоацидоз

5.Холестериновый перикардии

VII. Травматический перикардит

1.Прямое повреждение (проникающее ранение грудной клетки,

перфорация пищевода, инородные тела)

2.Непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной клетки,

раздражение средостения

VIII. Неопластический перикардит

1.Первичные опухоли

2.Вторичные метастатические опухоли (карцинома легких,

карцинома грудной железы, желудок и толстая кишка, карцинома

другой локализации, лейкемия и лимфома, меланома, саркома,

другие опухоли)

IX. Идиопатический перикардит

27

Острый перикардит может быть сухим или экссудативным, независимо от этиологии.

При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возраст, факторы риска ИБС. Вероятность острого перикардита выше, чем вероятность инфаркта у пациентов молодого возраста без факторов риска ИБС.

Имеет значение наличие продромы в виде повышения температуры, слабости,

миалгий. Повышение температуры может наблюдаться и при инфаркте миокарда, оно обусловлено резорбционно-некротическим синдромом, поэтому появляется к концу 1 или на 2 сутки. При перикардите повышение температуры предшествует появлению боли или появляется одновременно с ней.

В 26-86 % случаев перикардит является идиопатическим. Клиническая картина идиопатического и вирусного перикардита не отличается. Возможно большое количество случаев идиопатического перикардита связано с недиагностированной вирусной инфекцией.

Локализация боли не отличается от инфаркта: за грудиной или в области сердца, возможна иррадиация в область трапециевидной мышцы. Иногда боль зависит от положения тела, уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед. Часто отмечается усиление боли при дыхании. Возможна одышка.

Большое значение имеет выявление шума трения перикарда, который может быть преходящим, моно-, двухили трехфазным. Трехфазный шум обусловлен трением листков перикарда во время систолы предсердий, систолы желудочков и ранней диастолы желудочков. Чаще шум двухфазный. Шум трения перикарда имеет скребущий тембр, он выслушивается в области абсолютной сердечной тупости, иррадиация шума, в отличие от клапанных шумов, отсутствует. Если шум выслушивается в первые часы от появления боли, это говорит в пользу перикардита. Появление шума на 2-3 сутки характерно для инфаркта миокарда с развитием эпистенокардитического перикардита. Инфаркт в этом случае должен быть трансмуральным.

28

Возможен выпот в перикарде. Появление выпота приводит к исчезновению шума, так как между листками перикарда имеется жидкость,

препятствующая трению их друг об друга. В некоторых случаях шум трения перикарда выслушивается и при наличии выпота, когда большое количество фибрина способствует появлению шума.

При отсутствии большого выпота нарушений гемодинамики нет. Имеется тахикардия. При большом выпоте нарушается наполнение сердца вследствие сдавления, что ведет к снижению АД. В этом случае наблюдается набухание и отсутствие пульсации яремных вен, увеличение печени, связанные с затруднением оттока крови из верхней и нижней полых вен. При снижении АД необходимо оценить признаки угрозы тампонады: парадоксальный пульс

(уменьшение пульса на лучевых артериях во время вдоха и снижение АД на 20

мм. рт. ст. во время вдоха), ЭхоКГпризнаки.

При инфаркте правого желудочка также наблюдаются набухание шейных вен, увеличение печени, снижение АД. Для проведения дифференциального диагноза необходим анализ ЭКГ. Парадоксальный пульс при инфаркте правого желудочка отсутствует. На ЭКГ регистрируется комплекс QS и подъем сегмента ST в отведених V1 и V3R-V4R. Обычно инфаркт правого желудочка сочетается с инфарктом нижней стенки левого желудочка, так как при правом типе коронарного кровообращения (наиболее часто встречающемся),

кровоснабжение нижней стенки обеспечивается правой коронарной артерией

(ЭКГ картина инфаркта в отведениях II, III, avF).

ЭКГ при остром сухом перикардите характеризуется подъемом сегмента

ST, что отражает вовлечение субэпикардиальных слоев миокарда (рис. 10).

Так как процесс является распространенным, а не локальным, как при ОКС, смещение сегмента ST наблюдается в большинстве отведений. Однако нужно помнить о возможности циркулярного инфаркта, при котором изменения ЭКГ так же, как при перикардите, являются распространенными.

29

Рис.10. Острый перикардит. Подъем сегмента ST в большинстве отведений.

Депрессия ST в aVR, V1-V2 . Депрессия интервала PR. ЭКГ зарегистрирована на

2 сутки от начала болевого синдрома.

30