ЭКГ / Кардиология / Дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме

Рис. 14. Рентгенография легких. Левосторонний пневмоторакс. Отсутствие легочного рисунка.

Рис.15. КТ. Правосторонний пневмоторакс.

51

Язва желудка

Локализация боли в эпигастральной области наблюдается при абдоминальном варианте (гастралгическом) инфаркта миокарда. Нередко боль сопровождается тошнотой и рвотой.

Данные о язве в анамнезе необходимо учитывать, однако иногда язвенный анамнез является причиной ошибки диагностики и неустановленного диагноза инфаркта. Слабость, одышка, тахикардия, гипотензия наблюдаются при осложнении язвы кровотечением. При неосложненной язве отмечается локальная болезненность при пальпации, незначительное напряжение.

Внезапное появление боли наблюдается при перфорации, что связано с попаданием желудочного содержимого в брюшную полость. При перфорации боль разлитая, иногда в эпигастрии. В следующий период возможно уменьшение болевого синдрома на короткое время, после чего развивается перитонит. Больной лежит с подтянутыми к животу ногами. Живот при пальпации болезненный, напряженный, положительны симптомы раздражения брюшины. Эти симптомы зависят от размеров перфорации, количества содержимого желудка, попавшего в брюшную полость, времени от перфорации до осмотра больного. Отмечаются тахикардия и гипотензия. Картина может быть смазана у больных старческого возраста. Большое значение имеет регистрация ЭКГ.

При рентгенологическом исследовании при перфорации выявляется воздух между печенью и диафрагмой. Однако, возможен отрицательный результат рентгенологического исследования, несмотря на наличие перфорации.

КТ является более чувствительным методом для выявления свободного воздуха в брюшной полости. Фиброгастроскопия не показана, так как раздувание желудка увеличивает выход содержимого желудка в брюшную полость.

Панкреатит

Боль является одним из главных симптомов острого и обострения хронического панкреатита.

52

В анамнезе желчно-каменная болезнь, злоупотребление алкоголем выявляются наиболее часто. Возможными причинами являются проведение РХПГ, тупая травма живота, некоторые лекарственные препараты (азатиоприн,

сульфаниламиды, тетрациклин, метилдофа, эстрогены, фуросемид, 6-

меркаптопурин, кортикостероиды). К более редким причинам относятся гиперкальциемия, гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов более 1000

мг/дл), опухоли с обструкцией панкреатического протока, васкулиты (СКВ,

узелковый полиартериит).

Боль локализуется в верхней части живота, в эпигастральной области, в

левом или правом подреберье, с внезапным началом, интенсивная.

Опоясывающий характер боли, иррадиация в спину наблюдается у половины больных.

Тошнота, рвота, анорексия наблюдаются часто. В отличие от инфаркта миокарда рвота многократная. Может отмечаться диаррея. Часто наблюдаются лихорадка (75 % больных), гипотензия, тахикардия.

При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Пальпация в левом реберно-позвоночном углу

(проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). У большинства больных наблюдается напряжение мышц живота, вздутие живота, уменьшение или отсутствие перистальтических шумов.

Напряжение более выражено в верхней части живота. У некоторых больных наблюдается желтуха (28 %). Возможна одышка, связанная с поражением диафрагмы, плевральным выпотом, респираторным дисстресс-синдромом.

В тяжелых случаях нестабильна гемодинамика (10 %). Иногда наблюдается мелена. Могут быть судороги мышц конечностей вследствие гипокальциемии.

Кожа живота при тяжелом панкреатите имеет иногда мраморный оттенок.

В области пупка, на левой боковой стенке живота появляются синюшные,

иногда с желтоватым оттенком пятна. Возможно появление эритематозных

53

кожных узелков вследствие фокального подкожного жирового некроза, обычно не более 1 см в диаметре с локализацией на разгибательных поверхностях.

Увеличение амилазы и липазы более 3 норм имеет диагностическое значение для острого панкреатита. Увеличение билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ наблюдается при билиарнозависимом панкреатите. В

отличие от инфаркта миокарда не происходит увеличения тропонина и МВ КФК, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

УЗС – чувствительность метода при остром панкреатите составляет

70-80 %. Исследование затруднено при наличии газов.

КТ – не показана для пациентов с легкой формой заболевания, если не подозревается опухоль. Исследование показано при тяжелой форме острого панкреатита. КТ редко бывает необходима в первые 72 часа от начала симптомов, так как изменения, выявляемые при КТ в это время еще отсутствуют.

На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто имеют место снижение сегмента SТ ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т. Анализ архивных ЭКГ не всегда позволяет исключить ОКС, так как изменения ЭКГ могут быть появиться на фоне развития острого панкреатита при исходной нормальной ЭКГ. Описывают появление блокады левой ножки пучка Гиса на фоне острой боли, что затрудняет дифференциальный диагноз с острым коронарным синдромом, а отсутствие повышения уровня маркеров некроза в первые 4-6 часов не позволяет исключить последний. В этом случае оценка клинической картины, повторное исследование тропонина имеют особенно большое значение.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается чаще у женщин,

частота увеличивается с возрастом в связи со снижением тонуса мышечной ткани.

54

Рис. 16.

1 – норма; 2 – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; 3 - параэзофагеальная грыжа

При скользящей грыже пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость. При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода,

а гастроэзофагеальное соединение остается фиксированным на месте (рис. 16).

Боль при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы обусловлена рефлюкс-эзофагитом. Рефлюкс может присутствовать и без грыжи пищеводного отверстия, но наличие грыжи усиливает рефлюкс. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и в области сердца.

Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90 % больных.

Боли появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи, особенно мучительные после обильной еды. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке. Регургитация наступает в половине случаев, особенно после приема обильной пищи, часто ощущается горечь в гортани. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания.

Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела. В

ночное время наблюдается расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что может быть причиной ночных загрудинных болей. Для дифференциального

55

диагноза с инфарктом миокарда имеет значение наличие подобных приступов в анамнезе, связь с приемом пищи, положением тела.

Клиническая симптоматика при параэзофагеальной грыже обусловлена главным образом скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды.

Ущемление наблюдается редко и только при параэзофагеальной грыже.

При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка вплоть до разрыва. В этом случае отмечается внезапное начало боли и рвота. Провоцирующим фактором является повышение внутрибрюшного давления.

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы проводится рентгенологическое исследование с барием в положении Тренделенбурга (рис. 17, 18).

Рис. 17. Исследование с барием выявляет скользящую грыжу пищеводного отсверстия диафрагмы. Рентгенограмма David Y. Graham.

56

Рис. 18. Параэзофагеальная грыжа. Гастроэзофагеальное соединение остается ниже диафрагмы. Рентгенограмма David Y. Graham.

На ЭКГ могут регистрироваться отрицательные зубцы Т в большом числе отведений, чаще в грудных. При регистрации ЭКГ в вертикальном положении отрицательные зубцы Т уменьшаются или становятся положительными. Троп-

тест отрицательный.

Острое нарушение мозгового кровообращения

Так как существует церебральный вариант ОКС, проявляющийся синкопе,

необходимо проведение дифференциального диагноза с острым нарушением мозгового кровообращения. Другой причиной включения острого нарушения мозгового кровообращения в дифференциальный ряд являются изменения ЭКГ,

которые могут напоминать изменения при инфаркте миокарда.

57

Сложность дифференциального диагноза усугубляется тем, что оба состояния имеют одни и те же факторы риска, нередко у больных с инсультом имеется инфаркт в анамнезе и наоборот.

Изменения ЭКГ при остром нарушении мозгового крообращения заключаются в удлинении интервала QT, смещении сегмента ST и изменении зубца T. Наиболее часто происходит удлинение QT с высоким или глубоким инвертированным зубцом Т с широким основанием. Нередко нарушения реполяризации сопровождаются различными нарушениями ритма. Изменения могут появляться сразу вскоре после неврологического события или спустя несколько дней. Изменения ЭКГ наблюдаются при ишемическом,

геморрагическом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии. При проведении дифференциального диагноза необходима тщательная оценка неврологического статуса. Маркеры некроза (МВ КФК) не имеют дифференциально-диагностического значения. Необходимо проведение КТ или МРТ головного мозга для выявления очага поражения. ЭхоКГ не имеет дифференциального значения у больных с ранее перенесенным инфарктом и наличием зон с нарушением сократимости вследствие рубцовых изменений.

Климактерическое сердце

Боль в области сердца часто наблюдается у женщин в климактерическом периоде. Боль в покое, длительная, не купирующаяся нитроглицерином может стать основанием для подозрения на ОКС.

При регистрации ЭКГ обнаруживаются нарушения реполяризации в виде отрицательного зубца Т, чаще в правых грудных отведениях, иногда во всех грудных отведениях, это нередко приводит к ошибочному диагнозу инфаркта без зубца Q.

Необходим тщательный анализ особенностей болевого синдрома. Боль часто ноющего характера, продолжается много часов и суток. Возможно такая же боль отмечалась в предыдущие недели и месяцы. Имеются жалобы на приливы. При наличии архивных ЭКГ нередко оказывается, что подобные

58

изменения ЭКГ регистрировались и раньше. Отрицательные маркеры некроза позволяют исключить острый инфаркт (в пределах 7-10 дней при отрицательном троп-тесте), но не исключают инфаркт давностью более 10 дней.

При наличии отрицательного зубца Т в грудных отведениях показаны пробы с обзиданом и калием, реверсия Т после приема препаратов подтверждает некоронарогенный генез изменений ЭКГ. Определенное значение имеет ЭхоКГ и радиоизотопное исследование. Отсутствие зон акинеза и дефектов накопления радиоактивного препарата подтверждают отсутствие инфаркта миокарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия может быть обструктивной и необструктивной. При обструктивной КМП присутствует болевой синдром,

боль обусловлена ишемией в результате нарушений гемодинамики, однако часто не носит характера типичной стенокардии (возникает как при нагрузке,

так и в покое, не купируется нитроглицерином).

Изменения ЭКГ могут быть различными. Часто регистрируется глубокий зубец Q, что обусловлено гипертрофией межжелудочковой перегородки,

иногда несмотря на выраженную гипертрофию межжелудочковой перегородки патологический Q не регистрируется, но имеется глубокий отрицательный зубец Т. Сочетание болевого синдрома и изменений ЭКГ может стать поводом для ошибочного диагноза инфаркта миокарда.

Имеет значение оценка объективных данных. При аускультации при обструктивной КМП выслушивается систолический шум с максимумом по левому краю грудины, не связанный с I тоном. Возможно выявление отличий зубца Q: при инфаркте он широкий, при гипертрофической обструктивной КМП глубокий, но не широкий. Решающее значение имеет ЭхоКГ,

позволяющая обнаружить гипертрофию межжелудочковой перегородки,

переднесистолический прогиб передней створки митрального клапана и определить градиент давления в выходном тракте левого желудочка.

59

При необструктивной гипертрофической КМП болевой синдром может присутствовать, но не носит характера тяжелой ангинозной боли, возможно отсутствие болевого синдрома. Включение данного состояния в дифференциальный ряд обусловлено изменениями ЭКГ. На ЭКГ регистрируется глубокий отрицательный зубец Т (рис. 19). Аускультативные данные дифференциального значения не имеют. Необходима ЭхоКГ.

Рис. 19. ЭКГ больного с гипертрофической КМП. По данным ЭхоКГ толщина межжелудочковой перегородки 2 см, толщина задней стенки левого желудочка 1 см. Признаков обструкции не выявлено.

60