ЭКГ / Кардиология / Дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме

Отличительные признаки при перикардите:

1.Отсутствие реципрокных изменений. Депрессия ST наблюдается в aVR,

часто в V1, иногда в V2

2.Часто наблюдается депрессия сегмента PR

3.Вогнутая по отношению к изоэлектрической линии форма сегмента ST

4.Отсутствие формирования патологического зубца Q при наблюдении в динамике

При оценке ЭКГ необходимо учитывать время от появления болевого синдрома. Если прошло более 4-6 часов, а на ЭКГ при наличии подъема ST

отсутствует зубец Q и подъем ST регистрируется в большинстве отведений,

нужно подумать об остром перикардите. Если через 12 и более часов по-

прежнему нет Q и сохраняется подъем ST у больного с загрудинной болью, это противоречит инфаркту миокарда.

Положительный троп-тест и повышение МВ КФК не являются дифференциальными признаками, так как при остром перикардите эти тесты часто бывают положительными. Тропонин и повышение МВ КФК отражают вовлечение в воспалительный процесс субэпикардиальных слоев миокарда.

При наблюдении в динамике возможно более длительное сохранение повышенного уровня МВ КФК при остром перикардите, при инфаркте происходит снижение МВ КФК до нормального уровня через 72 часа,

тропонина – через 7-10-14 суток.

ЭхоКГ при инфаркте миокарда позволяет выявить нарушения локальной сократимости в зоне инфаркта. При сухом перикардите возможно незначительное расслоение листков перикарда, однако нередко изменений не обнаруживают

31

Миокардит

Варианты течения миокардита многообразны, от малосимптомных форм до тяжелого миокардита с выраженной сердечной недостаточностью. Наличие болевого синдрома, изменений на ЭКГ, положительных маркеров некроза,

развитие острой сердечной недостаточности требуют проведения дифференциального диагноза с ОКС.

Чаще встречаются вирусные миокардиты. Предшествующие проявления вирусной инфекции имеются у половины больных с вирусным миокардитом.

Наблюдаются признаки воспалительной активности: лихорадка (у 20 %),

слабость, миалгии, артралгии. Боль в прекардиальной области или за грудиной иногда не отличается от боли при остром коронарном синдроме, иногда может носить плевральный характер. Одышка, связанная с левожелудочковой недостаточностью при диффузном миокардите, не отличается от одышки при остром коронарном синдроме. Тахикардия, брадикардия, экстрасистолия,

синкопе наблюдаются как при остром коронарном синдроме, так и при миокардите.

При объективном осмотре симптомы зависят от характера поражения:

диффузный или очаговый миокардит. При очаговом миокардите сердце не расширено, проявлений сердечной недостаточности нет. При диффузном тяжелом поражении миокарда отмечается расширение сердца, сердечная недостаточность вплоть до шока. Ритм галопа, систолический шум на митральном и трикуспидальном клапанах, обусловленный относительной их недостаточностью, застойные хрипы в легких, набухание шейных вен,

застойная печень, отеки на нижних конечностях наблюдаются при тяжелом миокардите.

На ЭКГ регистрируются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия,

атриовентрикулярная блокада различной степени, блокада правой или левой ножек пучка Гиса, экстрасистолия. Наибольшие затруднения вызывают изменения ЭКГ в виде подъема сегмента ST и появления зубца Q, что в сочетании с болевым синдромом и сердечной недостаточностью может

32

трактоваться как ОКС. Подъем сегмента ST в большом количестве отведений без реципрокных изменений более характерен для миокардита (возможно с вовлечением перикарда), чем для ОКС. Снижение амплитуды комплекса QRS,

преходящий патологический Q описываются как ЭКГ признаки миокардита.

Возможен стойкий патологический Q вследствие некроза кардиомиоцитов.

Определенное значение имеет оценка динамики ЭКГ изменений. В других случаях регистрируется отрицательный зубец Т, который требует дифференциального диагноза с инфарктом без Q.

Положительный троп-тест обнаруживается у 35 % больных с миокардитом. При обнаружении высокого уровня МВ КФК для дифференциального диагноза с ОКС может иметь значение более длительный подъем МВ КФК при миокардите.

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить венозный застой в малом круге, отек легких, и проводится не для дифференциального диагноза, а

для оценки тяжести гемодинамических нарушений. Дифференциально-

диагностическая значимость ЭхоКГ мала, так как при миокардите возможны не только диффузные нарушения сократимости, но и сегментарные. ЭхоКГ необходима для оценки выраженности дилатации полостей и нарушений гемодинамики.

Расслаивающая аневризма аорты

Диссекция аорты – расслоение стенки аорты с появлением ложного просвета и кровотока в нем (рис. 11).

Интенсивная боль в грудной клетке, за грудиной является причиной включения расслаивающей аневризмы аорты в дифференциальный ряд при диагностике ОКС. Дифференциальный диагноз очень важен, так как при расслаивающей аневризме противопоказана тромболитическая и антикоагулянтная терапия, проводимая при ОКС.

33

Рис. 11. Расслоение стенки аорты. Стрелкой показан разрыв интимы и формирование ложного просвета.

Рис. 12. Типы расслаивающей аневризмы аорты.

A, D – Тип I по Де Бейки; B – тип II по Де Бейки; С – тип III по Де Бейки Для определения вероятности диссекции необходимо оценить:

•анамнез

•семейный анамнез

34

•особенности болевого синдрома

•физикальные данные

2/3 больных имеют неконтролируемую артериальную гипертензию.

Генетические факторы: синдром Марфана с его проявлениями или семейный анамнез синдрома Марфана без проявлений у больного, другие врожденные

(двустворчатый аортальный клапан и коарктация аорты) или воспалительные заболевания ассоциируются с высоким риском диссекции. У пациента до 45 лет с внезапным началом боли выше вероятность диссекции, чем инфаркта.

Факторами риска расслаивающей аневризмы аорты являются состояния,

которые ведут к дегенерации медии или экстремальное напряжение стенки аорты.

Состояния, ассоциирующиеся с аномалиями медии аорты

•Синдром Марфана

•Синдром Элерса-Данлоса

•Двустворчатый аортальный клапан (в т.ч. после протезирования)

•Синдром Тернера

•Семейный анамнез аневризмы грудной аорты или диссекции

•Васкулиты (Такаясу, гигантоклеточный васкулит, артериит Бехчета)

Другие:

•Беременность

•Аутосомно-доминантный поликистоз почек

•Лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами

•Инфекции с вовлечением стенки аорты при бактериемии или распространении инфекции соседних органов

Состояния, ассоциирующиеся с увеличением напряжения стенки аорты

•АГ, особенно неконтролируемая

•Феохромоцитома

•Кокаин

•Травма

•Повреждение при торможении и вращении (автоаварии, падение)

35

•Коарктация аорты Характерно внезапное начало боли и большая ее интенсивность. Боль

разрывающая, режущая, возможна острая, кинжальная, она может стихать и вновь появляться. Локализация боли отражает место разрыва интимы (рис. 12).

Боль локализуется в прекардиальной области при типе I и типе II, затем при типе I перемещается в спину. Реже при типе I боль начинается в спине, затем появляется боль в животе, что отражает прогрессирование диссекции на нисходящую аорту.

У некоторых больных имеется только боль в животе или только в нижних конечностях, что обусловлено их ишемией. Иногда диссекция аорты не сопровождается болью (6,4 %). Отсутствие боли наиболее вероятно у больных старческого возраста, с синкопе, инсультом или сердечной недостаточностью.

Физикальные данные

•Разный пульс на руках

•Разница САД на руках более 20 мм. рт. ст.

•Фокальный неврологический дефицит

•Шум аортальной регургитации (вновь появившийся после боли)

Нарушения перфузии в результате связанной с диссекцией обструкцией ветвей аорты приводят к клиническим проявлениям. Оценка пульса на верхних и нижних конечностях необходима у всех больных при подозрении на диссекцию. Вероятность диссекции увеличивается при разном давлении на руках (более 20 мм. рт. ст.). Следует уточнить, не наблюдалось ли ранее разное давление, диагностическое значение имеет вновь появившаяся разница артериального давления, тогда как у больного с аортоартериитом этот признак мог присутствовать и ранее. Отсутствие данного признака не исключает диссекцию. У пациентов с острой ишемией нижних конечностей в 2 раза чаще наблюдается гипоперфузия почек и кишечника.

Острая аортальная регургитация наблюдается часто при типах I и II (41-76 %). Выраженность регургитации различная, от незначительной до тяжелой, приводящей к сердечной недостаточности и кардиогенному шоку и

36

отеку легких. При аускультации выявляется протодиастолический шум на аорте и по левому краю грудины.

Ишемия миокарда или инфаркт при расслаивающей аневризме аорты наблюдаются нечасто (19 % и 7 % соответственно) и связаны со сдавлением проксимального отдела коронарной артерии или распространением диссекции на устье коронарной артерии. На ЭКГ изменения соответствуют ишемии миокарда, отличить их от первичной ишемии миокарда или инфаркта,

связанного с тромбозом коронарной артерии, невозможно, что увеличивает вероятность ошибочного диагноза. Возможны изменения сегмента ST, не связанные с ишемией, а обусловленные вторичными нарушениями реполяризации при гипертрофии левого желудочка, если диссекция возникла у больного с артериальной гипертонией в анамнезе. В этом случае помогает анализ архивных ЭКГ.

Сердечная недостаточность развивается в связи с острой аортальной регургитацией, ишемией или инфарктом миокарда или тампонадой при прорыве в полость перикарда.

Изменения АД наблюдаются у большинства больных. У половины больных имеется повышение АД. Около 20 % больных имеют гипотензию или шок. Измерение АД может быть затруднено при окклюзии ветвей аорты, что приводит к регистрации низкого давления на пораженных конечностях.

Измерение АД должно производиться на обеих руках и ногах.

Клиническая картина расслаивающей аневризмы аорты зависит от возраста. У пациентов до 40 лет реже отмечается АГ в анамнезе, чаще наблюдается синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан. Боль у этих больных чаще внезапная, повышение АД отсутствует.

ЭКГ должна регистрироваться у всех пациентов.

Необходимо помнить, что при диссекции аорты возможно повышение уровня маркеров некроза.

Окклюзия коронарной артерии при диссекции наблюдается редко,

поэтому наличие подъема ST сегмента должно расцениваться как инфаркт

37

миокарда и должно проводиться соответствующее лечение без промедления,

связанного с обследованием для визуализации аорты, кроме пациентов с высоким риском диссекции.

Экстренная визуализация аорты (ЧПЭхоКГ, КТ, МРТ) рекомендована для идентификации или исключения диссекции у пациентов высокого риска.

Выбор метода визуализации зависит от особенностей пациента, доступности и возможности немедленного проведения исследования.

Если клиническая вероятность высокая и имеется негативный результат одного метода, необходимо проведение визуализации вторым методом.

Трансторакальная ЭхоКГ не является методом, позволяющим исключить диссекцию аорты, однако при типах I и II возможна визуализация интимы в просвете аорты и ложного просвета с кровотоком в нем.

Оценка претестового риска диссекции аорты, основанная на 3 группах признаков

Состояния с высоким риском развития диссекции

•Синдром Марфана

•Системные заболевания соединительной ткани

•Семейный анамнез заболеваний аорты

•Пороки аортального клапана

•Недавние манипуляции на аорте (хирургические или катетерные)

•Аневризма аорты

•Генетические синдромы (Элерса-Данлоса, Тернера и др)

Особенности болевого синдрома

•Боль в груди, спине или животе, имеющая следующие характеристики:

внезапная или мгновенная вначале

интенсивная

разрывающая, кинжальная или острая

38

Физикальные данные

•Разный пульс

•Разница САД на руках более 20 мм. рт. ст.

•Фокальный неврологический дефицит

•Шум аортальной регургитации (вновь появившийся после боли )

При наличии 2 и более признаков риск оценивается как высокий, при наличии 1

признака претестовая вероятность средняя, у больного, у которого нет ни

одного признака риск расслаивающей аневризмы аорты низкий.

Алгоритм для пациентов низкого риска

Да

Нет