6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

Этиопатогенез ДВС-синдрома. В гинекологии основными причинами ДВС-синдрома являются:

шоки (геморрагический, анафилактический, септический), сеп-

сис;

«замершая» беременность;

прервавшаяся беременность с большой кровопотерей;

травматичные и длительные гинекологические операции;

массивная гемотрансфузия, трансфузия несовместимой крови;

тяжелые экстрагенитальные заболевания у гинекологической больной (пороки сердца, сахарный диабет, заболевания почек и печени);

длительная гормонотерапия (КОК, заместительная гормонотера-

пия).

Система гемостаза в норме обеспечивает жидкое агрегатное состояние крови, при необходимости – предупреждение и остановку кровотечения. Это достигается взаимодействием четырех звеньев гемостаза: со- судисто-тромбоцитарного (образующего первичный тромб), коагуляционного (образующего вторичный, красный тромб), противосвертывающего (препятствующего образованию фибринового тромба), фибринолитического (обеспечивающего растворение фибринового тромба в кровеносных сосудах).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз представлен эндотелием,

гладкой мускулатурой сосудов и тромбоцитами. Суть первичного тромбоцитарного гемостаза заключается в образовании тромбов в сосудах низкого давления (микроциркуляции) в три этапа: местной вазоконстрикцией, адгезией (прилипанием) тромбоцитов к обнаженному коллагену эндотелия и сокращением тромбоцитов с образованием белого тромба.

В физиологических условиях тромбоциты не агрегируют между собой и не приклеиваются к сосудистой стенке в силу того, что последняя постоянно генерирует антиагрегант и вазодилататор простациклин.

Плазменный (коагуляционный) гемостаз осуществляется благодаря

13 факторам свертывания крови, которые последовательно взаимодействуют друг с другом, переходя из неактивного состояния в активное. Каскадное взаимодействие факторов свертывания идет по внутреннему

ивнешнему пути и в итоге вызывает превращение протромбина в тромбин. Под воздействием тромбина от молекулы фибриногена отщепляются мономеры (два фибринопептида А и два фибринопептида В), которые

иформируют волокна фибрина, образующие вместе с форменными элементами крови красный тромб.

Противосвертывающая система: на долю антитромбина III прихо-

дится более 75% антисвертывающей активности плазмы. Он оказывает инактивирующее влияние на тромбин, IX, X, XI, XII факторы и калликреин. Антитромбин III является основным кофактором гепарина, по-

71

этому при снижении его концентрации гепаринотерапия малоэффективна.

Фибринолитическая система обеспечивает расщепление фибрина/фибриногена на мелкие фрагменты. Главным компонентом этой системы является плазмин, содержащийся в плазме в виде неактивного фермента плазминогена. Механизм превращения плазминогена в плазмин регулируется активаторами и ингибиторами плазминогена. Активный плазмин вызывает последовательное, асимметричное расщепление фибриногена/фибрина с образованием фрагментов X, Y, D и Е (продукты деградации фибриногена).

Реализация ДВС-синдрома возможна при наличии интенсивного или длительного активирования коагуляционного потенциала крови по внешнему и внутреннему пути свертывания, которое приводит к истощению противосвертывающих механизмов, активации, а в дальнейшем к истощению компонентов фибринолитической и калликреинкининовых систем.

Активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного звена гемостаза осуществляется эндогенными (тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, поврежденным эндотелием и др.) и экзогенными факторами (микроорганизмами, трансфузионными и лекарственными препаратами, гипоксией тканей, ацидозом).

В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает образование активного тромбопластина (он поступает в кровоток из поврежденных тканей – травмы, операции, некрозы, деструкции, с околоплодной жидкостью); тромбопластин может также продуцироваться поврежденным эндотелием сосудов (иммунные, иммунокомплексные поражения, повреждения эндотелия токсинами, продуктами гемолиза и др.) и вырабатываться макрофагами.

Под влиянием активного тромбопластина протромбин переходит в тромбин с последующим отщеплением от фибриногена его мономеров и образованием нерастворимого фибринового сгустка. Существенную роль в образовании внутрисосудистых сгустков играет и активация при ДВС-синдроме сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

Образование тромбов в системе микроциркуляции замедляет кровоток, способствует стазу, сладж-синдрому, депонированию и секвестрированию крови. В результате происходящего при этом нарушения кровоснабжения тканей и органов развиваются тотальная тканевая гипоксия и ацидоз. Усугубляется страдание функций жизненно важных органов: почек, печени, легких, сердца, мозга. Затем развивается фаза гипокоагуляции (вследствие избыточного потребления факторов свертывания крови на непродуктивное тромбообразование) с чрезвычайно высокой фибринолитической и антикоагулянтной активностью на фоне которых возникают (или прогрессируют) массивные кровотечения.

72

Основные причины кровоточивости при ДВС-синдроме:

коагулопатия потребления за счет истощения и блокировки факторов коагуляционного каскада;

коагулопатия разведения;

накопление патологических антикоагулянтов – продуктов деградации комплекса фибрин-фибриноген;

тромбоцитопения с тромбоцитопатией;

расстройства сократительной функции матки;

повреждение эндотелия с блокировкой продукции простацикли-

на;

увеличение проницаемости капиллярного русла;

накопление медиаторов ССВО;

блокировка тромбоцитарного гемостаза за счет действия компонентов интенсивной терапии (антикоагулянтов прямого действия и дезагрегантов).

Патогенез и тяжесть ДВС-синдрома зависят от выраженности нарушений микроциркуляции в органах и степени их дисфункции. Постоянным спутником ДВС-синдрома являются шоковое легкое, острая почечная недостаточность и другие проявления ПОН.

Классификация ДВС-синдрома

1. По клиническому течению: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.

2. По клинико-патофизиологическим стадиям:

I стадия – гиперкоагуляция;

II стадия – гипокоагуляция без генерализированной активации фибринолиза;

III стадия – гипокоагуляция с генерализированной активацией фибринолиза;

IV стадия – терминальная (полная несвертываемость крови). Клиника ДВС-синдрома. Клиника состоит из симптомов основного

заболевания, признаков гемокоагуляционного или смешанного шока (при острых формах), глубоких нарушений всех звеньев гемостаза, тромбоза, геморрагий, гиповолемии, анемии, дисфункции и дистрофических изменений в органах. Чем острее ДВС-синдром, тем более кратковременна фаза гиперкоагуляции и тяжелее фаза выраженной гипокоагуляции и кровоточивости. Клиническая картина острого ДВС-синдрома складывается из следующих основных компонентов.

73

Таблица. Клинико-лабораторные проявления ДВС-синдрома

I стадия (гиперкоагуляция). Клинически эта стадия ДВС-синдрома проявляется гемокоагуляционным шоком:

систолическое АД нормальное или несколько повышено, диастолическое снижено; при прогрессировании гиповолемии АД снижается;

тахикардия до 150% от возрастной нормы;

ЦВД остается в пределах нормативных значений;

бледность, мраморность кожи;

повышение градиента температуры (разница между ректальной и на большом пальце правой ноги) до 4-6 °С;

олигурия;

при попытках забора крови или подключении в/в инфузий кровь немедленно свертывается в игле или пробирке.

В зависимости от клиники и тяжести течения основного заболевания в этой стадии ДВС-синдрома могут наблюдаться клинические при-

74

знаки ОРДС, начиная от легких стадий и заканчивая самыми тяжелыми, при которых даже современные методы респираторной поддержки не обеспечивают адекватный газообмен.

Появление в крови активированных факторов тромбина приводит к сокращению времени свертывания крови (проба Ли-Уайта), активированного времени свертывания крови (АВСК), активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ), тромбинового времени, активированного времени рекальцификации. Возможное кровотечение в этой стадии ДВС-синдрома обусловлено неадекватным гемостазом и не связано с нарушением свертывания крови.

II стадия (гипокоагуляция без генерализованной активации фиб-

ринолиза). Если условия, вызвавшие ДВС-синдром, сохраняются, то продолжающаяся интенсификация внутрисосудистого свертывания истощает факторы коагуляции, наступает коагулопатия потребления (исчерпывается пластический и ферментативный материал для первичного тромбообразования).

Для клинической картины этой стадии ДВС-синдрома характерно: петехиальный тип кровоточивости, отстроченная по времени кровоточивость из мест инъекции, послеоперационной раны и матки, что вызывается начальными расстройствами в системе гемокоагуляции. Кровь свертывается быстро, но сгусток очень рыхлый за счет наличия в нем большого количества продуктов деградации фибрина, которые имеют антикоагулянтные свойства. Возникновение в эту фазу ДВС-синдрома кровотечения из матки обусловлено ее гипотонией или атонией, а не расстройствами в системе гемокоагуляции.

III стадия (гипокоагуляция с генерализованной активацией фиб-

ринолиза). Гипокоагуляция возникает вследствие блокировки перехода фибриногена в фибрин, большим количеством продуктов деградации фибрина. У всех больных имеет место петехиально-пятнистый тип кровоточивости: экхимозы, петехии на коже и слизистых оболочках, кровотечения из мест инъекции, образование на этих местах гематом, длительное кровотечение из матки, послеоперационной раны, кровотечение в брюшную полость и забрюшинное пространство, что обусловлено нарушением гемостаза. В результате ишемии и повышения проницаемости капилляров стенки кишечника и желудка развивается желудочно-

кишечное кровотечение. В эту фазу ДВС-синдрома кровотечение из матки уже обусловлено нарушением гемостаза, хотя вытекающая кровь еще может образовывать сгустки, но они быстро лизируются.

Появляются признаки синдрома полиорганной недостаточности. Развивается тромбоцитопения с тромбоцитопатией. Анемия связана с внутрисосудистым гемолизом.

IV стадия (терминальная – полное несвертывание крови). Разви-

вается необратимый блок микроциркуляторного русла. Состояние боль-

75

ных крайне тяжелое или терминальное за счет синдрома полиорганной недостаточности: артериальная гипотензия; критические расстройства дыхания и газообмена (ОРДС III-IV стадий); нарушение сознания, вплоть до комы; олигоили анурия; декомпенсированная дисфункция всех периферических органов и систем на фоне некупирующегося коагулопатического массивного кровотечения (профузное кровотечение из матки, тканей, желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева, макрогематурия).

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

Время свертывания крови по Ли-Уайту. В коническую сухую пробирку набирают 1 мл крови (лучше, когда она вытекает из иглы самостоятельно) и определяют время свертывания при температуре 37 °С. В норме этот показатель составляет 5-10 мин.

Активированное время свертывания крови. В пробирку с 12-16

мл каолина вводят 2 мл крови. В норме АВСК составляет 2-2,5 мин. Тест свидетельствует о гиперили гипокоагуляционных нарушениях и используется для контроля гепаринотерапии.

Активированное частичное тромбиновое время. Норма составля-

ет 25-40 с. Проба демонстрирует дефицит факторов внутреннего механизма свертывания, таких как XII, XI, IX, VIII, а также присутствие в крови их ингибитора (гепарина). В этих случаях наблюдается увеличение АЧТВ. Уменьшение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию.

Тромбиновое время. Норма 16-20 с. Характеризует скорость перехода фибриногена в фибрин. Увеличение тромбинового времени может быть обусловлено гипофибриногенемией, дисфибриногенемией, повышенным содержанием в плазме продуктов деградации фибриногена или присутствием прямых антикоагулянтов.

Протромбиновое время. Норма 11-12 с. Определяет активность или дефицит факторов протромбинового комплекса (V, VII, X, II) внешнего механизма коагуляции. Удлинение протромбинового времени при нормальном тромбиновом времени указывает на угнетение внешнего механизма свертывания крови, т.е. дефицит V и II факторов.

76

Таблица. Лабораторные стадии ДВС-синдрома

77

Содержание фибриногена в плазме. Норма 2,0-4,5 г/л. Снижение фибриногена наблюдается при прогрессировании ДВС-синдрома, лечении фибринолитическими препаратами или врожденной гипофибриногенемии и дисфибриногенемии.

Продукты деградации фибрина. Норма меньше 20 мг/л. Повыше-

ние их количества свидетельствует о прогрессировании внутрисосудистого свертывания и активации фибринолиза.

Таблица. Лечение ДВС-синдрома при геморрагическом шоке

Количество тромбоцитов. Норма (150-300) • 109/л. Уменьшение их количества свидетельствует об истощении тромбоцитарного звена гемостаза и развитии коагулопатии потребления.

Лечение ДВС-синдрома

Лечение основного заболевания, которое стало причиной развития ДВС-синдрома (хирургическое и медикаментозное).

Отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания, учитывая большую скорость перехода стадии гиперкоагуляции в стадию гипокоагуляции и отсутствие возможности четкой лабораторной диагностики.

Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плаз-

мы. Внутривенно струйно вводят 700-1000 мл подогретой до 37 °С

78

плазмы, которая содержит антитромбин III. Если кровотечение не прекращается, необходимо ввести еще 1000 мл свежезамороженной плазмы. В последующие (вторые, третьи) сутки плазму используют в дозе 400600 мл/сут (при возможности вводят антитромбин III по 100 ЕД/кг каждые 3 ч). Основная цель использования плазмы состоит не в компенсации ОЦК, а в восстановлении гемостатического потенциала крови.

При всех видах ДВС-синдрома абсолютно противопоказано использование фибриногена и препаратов сухой плазмы!

Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – ди-

цинон по 250-500 мг (1-2 мл 12,5% р-ра) в/в 3-4 раза в сутки.

Начиная со II стадии ДВС-синдрома показано введение ингибито-

ров протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол) с целью угнетения из-

лишнего фибринолиза и предупреждения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови в связи с их антиагрегантным действием. Кроме того, ингибиторы протеаз регулируют взаимоотношения систем свертывания, фибринолиза и кининогенеза.

Таблица. Ингибиторы протеолиза

Возмещение факторов свертывания крови путем введения крио-

преципитата плазмы (200 ЕД – II стадия; 400 ЕД – III стадия, 600 ЕД –

IV стадия). Показано в/в введение мужского рекомбинантного VIIа фактора (новосевен) – 60-90 мкг/кг (1-2 дозы).

Тромбоконцентрат используют в случае снижения уровня тромбоцитов менее 50 • 109/л. Дозу тромбоконцентрата выбирают в зависимости от клинической ситуации.

Остановка кровотечения из раневой поверхности проводится во всех случаях и достигается разными способами: удалением матки, перевязкой сосудов, тампонадой раны и др.

Возможно использование транексамовой кислоты – антиплазминового препарата (предупреждает деградацию фибриногена) в дозе 500750 мг на изотоническом растворе хлорида натрия. Препарат угнетает активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и дает выраженный гемостатический эффект.

В случаях дальнейшего прогрессирования гипокоагуляционного кровотечения при уровне НЬ < 60 г/л, Ht < 0,25, только по жизненным показаниям в соответствии с решением консилиума, согласия больной или ее близких родственников и в случае отсутствия препаратов или

79

компонентов крови в медицинском учреждении и на станции переливания крови возможно введение теплой донорской крови в половинной дозе от объема кровопотери.

3.5. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Закупорка основного ствола легочной артерии или одной из ее ветвей может быть вызвана тромбом (эмболом), принесенным током крови из периферических вен, септическим эмболом из полостей правых отделов сердца, капельками жира, околоплодными водами при беременности.

Этиопатогенез тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Факторы риска тромбоэмболической болезни:

возраст старше 35 лет;

ожирение, варикозное расширение вен, нефротический синдром;

строгий постельный режим дольше 4 сут;

беременность, послеродовой период;

ранее перенесенные тромбозы глубоких вен или ТЭЛА;

наличие тромбофилий (первичной или вторичной);

перенесенные операции (на органах малого таза, бедре);

сердечная недостаточность, инфаркт миокарда;

генерализованные инфекции;

другие заболевания (паралич нижних конечностей, воспалительные заболевания ЖКТ, полицитемия).

Источником ТЭЛА в 75-95% случаев являются тромбы из системы нижней полой вены (преимущественно илеофеморального сегмента), в 5-25% случаев – тромбы из правого предсердия или желудочка сердца.

Основные патогенетические факторы, формирующие клинические появления ТЭЛА, – нарушения местной гемодинамики в легких вследствие тромбирования их сосудов с последующим развитием гипертензии

вмалом круге кровообращения и формированием острого легочного сердца.

К ведущим факторам тромбообразования относятся: нарушения кровотока в виде стаза, повышение свертывания крови, повреждения сосудистой стенки и ее эндотелия. При замедлении кровотока в краевую зону сосудов выходит большое количество тромбоцитов, осаждающихся на сосудистой стенке под действием поверхностно-активных сил притяжения между сосудистой стенкой и форменными элементами крови. Адгезия тромбоцитов особенно часто наблюдается после оперативных родоразрешений и большой кровопотери (за счет увеличения вязкости крови). В последующем происходит склеивание и разрушение тромбоцитов, а затем собственно коагуляция крови с выпадением нитей фибрина и вкрапленных в них форменных элементов. В условиях повреждения

80