6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

ментов, выделяющихся корковым веществом надпочечников в результате действия адренокортикотропного гормона гипофиза. При наличии дефицита отдельных ферментов происходит задержка биосинтеза кортизола, в результате чего усиливается выработка в гипофизе АКТГ; накапливающиеся большие количества прогестероновых предшественников приводят к усиленному образованию андрогенов, обусловливающих маскулизацию женского организма.

Суточное количество кортизола (гидрокортизона) составляет 100150 мг, но под влиянием сильного стресса оно может повыситься до 250 мг. Суточная продукция кортикостерона составляет 2-5 мг, суточное количество альдостерона равно 150-300 мкг при ограниченном содержании в пище поваренной соли (в среднем около 5 г). В выделительной функции коры надпочечников в физиологических условиях наблюдаются ритмические суточные колебания.

Поступающие в кровообращение стероиды надпочечников делятся на 5 групп:

1)гликокортикоиды – кортизол и кортикостерон;

2)минералокортикоиды–11-дезоксикортикостерон и альдостерон;

3)андрогены: дегидроэпиандростерон, А4-андростендион и 11гидроксиандростендион;

4)прогестины – прогестерон;

5)эстрогены – эстраднол.

Щитовидная железа

Одна из желез внутренней секреции, отвечающая почти за весь организм, – щитовидная железа. Тиреоидные гормоны, вырабатываемые ею, поддерживают работу головного мозга, сердца, мышц и костей, репродуктивной системы, стимулируют обмен веществ. Поэтому заболевания щитовидной железы влекут за собой сбои во всем организме.

Щитовидная железа – орган, располагающийся на передней поверхности шеи. Форму щитовидной железы описывают по-разному: похожа на щит (отсюда название), на бабочку, на букву «Н» с расходящимися рогами. Железа состоит из двух долей, соединенных перешейком, объем ее в норме у женщин – 18 м2, вес 12-25 граммов.

Состоит железа из железистых пузырьков (фолликулов) и окружающих их тканей. Через нее в минуту протекает количество крови, превышающее массу самой железы в восемь раз. Снабжение щитовидной железы кровью осуществляют две верхних и две нижних щитовидных артерии, отток крови обеспечивают вены, сплетенные под капсулой щитовидной железы.

Щитовидная железа вырабатывает гормоны, называемые тиреоидными. Значительную долю в составе этих гормонов занимает йод. Концентрация йода в этой железе в 300 раз выше, чем в крови. Именно поэтому недостаток йода в организме приводит к нарушению ее функции.

151

хирургическую коррекцию пола, дальнейшее лечение и наблюдение обеспечивает детский эндокринолог.

В пубертатном периоде основными жалобами больных являются гирсутизм, угревая сыпь, нерегулярные менструации. Менархе наступает в 15-16 лет, в дальнейшем менструации нерегулярные, есть тенденция к олигоменорее. В этом периоде более выражен гирсутизм: рост волос по белой линии живота, на верхней губе, внутренней поверхности бедер. Кожа жирная, пористая, с множественными акне, обширными пятнами гиперпигментации. В телосложении также заметно влияние андрогенов: нерезко выраженные мужские черты с широкими плечами и узким тазом, укорочение конечностей, невысокой рост. После появления гирсутизма молочные железы гипоплазированы.

У пациенток с постпубертатной формой АГС нарушены менструальная и репродуктивная функции. Постпубертатная форма АГС манифестирует прерыванием беременности на раннем сроке. Выраженность нарушений репродуктивной функции зависит от степени дефицита С21гидроксилазы: от снижения репродуктивной функции вследствие ановуляторных циклов до невынашивания беременности из-за формирования неполноценного желтого тела. Гирсутизм выражен незначительно: скудное оволосение белой линии живота, отдельные волоски над верхней губой. Телосложение женского типа, молочные железы достаточно развиты, метаболические нарушения нетипичны.

Диагностика надпочечниковой гиперандрогении

При расспросе выявляют нарушения менструального цикла у сестер и родственниц пациентки по материнской и отцовской линии. При АГС рано и быстро развивается чрезмерное половое оволосение, поздно наступает менархе, и в дальнейшем менструации нерегулярные.

Для АГС патогномоничны спортивное телосложение, гипертрихоз, угревая сыпь, умеренная гипоплазия молочных желез. АГС не сопровождается повышением массы тела в отличие от других эндокринных нарушений с гипертрихозом.

Основная роль в диагностике АГС принадлежит гормональным исследованиям. Для уточнения происхождения андрогенов проводят гормональные исследования до и после дексаметазоновой пробы. Снижение уровней 17-КС в моче, тестостерона и дегидроэпиандростерона в крови после приема препаратов, тормозящих выделение АКТГ, указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов.

Диагностика постпубертатного АГС основана на:

•гипертрихозе и снижении репродуктивной функции у сестер пациентки по материнской и отцовской линии;

•позднем менархе (14-16 лет);

•гипертрихозе и нерегулярных менструациях с периода менархе;

•вирильных чертах морфотипа;

153

• повышении содержания 17-КС в моче, тестостерона и дегидроэпиандростерона в крови и снижение их уровня до нормы после приема дексаметазона.

Данные УЗИ яичников свидетельствуют об ановуляции: фолликулы различной зрелости, не достигают преовуляторных размеров. Базальная температура с растянутой первой и укороченной второй фазой свидетельствует о недостаточности желтого тела, тип влагалищных мазков андрогенный.

Лечение надпочечниковой гиперандрогении

Выбор лечебных препаратов у больных с АГС определяется целью терапии: нормализацией менструального цикла, стимуляцией овуляции, подавлением гипертрихоза.

С целью коррекции нарушений гормональной функции коры надпочечников используют глюкокортикостероидные препараты. Дозу дексаметазона определяют в соответствии с уровнем содержания 17-КС в моче, дегидроэпиандростерона и тестостерона в крови (на фоне лечения уровень этих гормонов не должен превышать верхнюю границу нормы). Эффективность лечения, кроме гормональных исследований, контролируют путем измерения базальной температуры и наблюдения за менструальным циклом. При неполноценной второй фазе менструального цикла необходима стимуляция овуляции с 5-го по 9-й день, на фоне которой часто наступает беременность. Во избежание самопроизвольного выкидыша терапию глюкокортикостероидами следует продолжить, ее длительность определяют индивидуально.

Если женщина не заинтересована в беременности, а основной жалобой являются гипертрихоз и гнойничковые высыпания на коже, рекомендуются препараты, содержащие эстрогены и антиандрогены. На гипертрихоз эффективно влияет Диане 35, особенно в сочетании с андрокуром в первые 10-12 дней. Диане 35 назначают с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 мес.

Антиандрогенный эффект дает верошпирон в результате подавления образования дигидротестостерона из тестостерона в коже, волосяных фолликулах и сальных железах. Верошпирон назначают по 25 мг 2 раза в день. Применение верошпирона в течение 4-6 мес снижает на 80% уровень тестостерона, но снижения уровней кортикотропного и гонадотропных гормонов не отмечено.

Применение синтетических прогестинов также уменьшает гипертрихоз, но использование этих препаратов у женщин с АГС не должно быть длительным, так как подавление гонадотропинов нежелательно при угнетенной функции яичников.

Основные причины появления гирсутизма и других симптомов вирилизации

А. Гиперандрогения яичникового происхождения.

154

1.Функциональная яичниковая гиперандрогения:

синдром поликистозных яичников (синонимы: хроническая гиперандрогенная ановуляция, болезнь поликистозных яичников, яичниковая гиперандрогенная дисфункция, гирсутноановуляторный синдром);

гиперандрогенные синдромы, связанные с резистентностью к инсулину (синдромы инсулинорезистентности типов А и В, липодистрофии, лепречаунизм);

стромальная гиперплазия и гипертекоз.

2.Андрогенсекретирующие опухоли яичников:

опухоли стромы полового тяжа (гранулезоклеточная, группа теком-фибром, андробластомы, опухоли, состоящие из клеток Сертоли – сустентоциты и Лейдига – гландулоциты яичка, гинандробластома);

герминогенные опухоли (дисгерминома, эмбриональная карцинома, хорионэпителиома, тератома);

гонадобластома.

Б. Гиперандрогения смешанного происхождения.

1.Гипоталамический синдром (нейрообменно-эндокринный синдром).

2. Акромегалия.

В. Гиперандрогения лекарственного происхождения.

1.Андрогенные анаболические стероиды: тестостерон, нандролон,

метанолон, нортестостерон, метилтестостерон, флуоксиместерон, оксиместерон, метандростенолон, оксиметолон, даназол, станозолол, оксандролон, этиллестринол, норэтандронол, местеролон, метенолон.

2.Синтетические прогестины: норэтистерон, линестренол, норгестринон, норгестрел, левоноргестрел, этиндиол, эквингестанолол, медроксипрогестерон.

3.Противоэпилептические средства: фенитоин, фенобарбитал,

вальпроат.

4.Фенотиазины.

5.Кортикотропин или аналоги АКТГ.

6.Метирапон.

Г. Идиопатический гирсутизм.

Разнообразные патогенетические пути формирования гирсутизма в итоге сводятся к нарушению яичникового/надпочечникового стероидогенеза и изменению периферической чувствительности к андрогенам, поэтому, для того чтобы понять происхождение гирсутизма, важно иметь представление об особенностях метаболизма андрогенов и их роли в функциях организма.

155

5.4. РАССТРОЙСТВА МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Нерегулярные месячные – один из самых частых симптомов большинства гинекологических заболеваний, так же имеющий место и при экстрагенитальных заболеваниях у женщин. Другим главным проявлением нарушения менструального цикла является кровотечение, характер и объем которого может сильно варьировать. За частую кровотечение в и вне месячных не имеют под собой какого-либо органического обоснования – в данном случае говорят о дисциркулятроных маточных кровотечениях. Для нарушения менструального цикла характерны следующие клинические проявления: нерегулярность цикла, болезнен-

ность и обильные кровотечения.

В норме менструальный цикл контролируется выделением гормонов гипофиза и яичников. В первую фазу преобладает ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, способствующий созреванию фолликула, который способствует нарастанию секреции эстрогенов (в первую очередь эстрадиола), который, в свою очередь, способствует нарастанию эндометрия. Когда уровень эстрадиола повышается, начинает падать уровень ФСГ (этот механизм носит название отрицательной обратной связью), и снижается максимально к середине цикла. Вместе с тем, под действием эстрогенов, начинает расти уровень ЛГ – лютеинизирующего гормона. Когда уровень ЛГ достигает пика – происходит овуляция. Вместе с нарастанием уровня ЛГ (чуть позже) происходит увеличение уровня прогестерона. Уровень эстрогена после пика снижается и повышается вновь только при достижение максимального уровня прогестерона. В том случае, если не наступило оплодотворение уровни прогестерона и эстрогенов снижаются и достигают минимальных величин, происходит отторжение эндометрия. После вновь начинает нарастать ФСГ и процесс начинается заново. Проще это выглядит так:

Длительность менструального цикла у женщины составляет в среднем от 21 до 31 дня. Как правило, месячные устанавливаются в возрасте от 12 до 14 лет и чаще всего почти сразу же становятся регулярными.

156

Периодические отклонения от нормы возможны, в рамках нескольких дней/недели. Так если месячные в конкретный цикл наступают на несколько дней раньше или позже, то говорить о нарушении не следует. Если перерыв между месячными составляет 40-60 дней или же наоборот он менее 21-25 дней, можно говорить о нерегулярном цикле.

Причины нарушения менструального цикла

Внешние (физиологические) – в этом случае нет прямого физиологического воздействия на процесс, а имеется опосредованные факторы, такие как: стресс, изменения в характере питания, смена климата и т.д. Следовательно, устранение внешней причины ведет к нормализации процесса.

Патологические – сюда можно отнести огромную группу заболеваний и состояний, для которых будет характерно нарушение регулярности цикла.

Медикаментозные – при назначении или отмене тех или иных препаратов.

Виды нарушений менструаций

Альгоменорея (дисменорея) – болезненные месячные, возникающие из-за неправильного положение матки, инфантилизма, спаечного процесса, эндометриоза. Причиной может быть внутриматочная спираль, гормональные нарушения или высокая возбудимость нервной системы. Чаще боль во время менструации тревожит молодых девушек, но встречается и у взрослых женщин. Месячные при дисменорее сопровождаются ноющей или схваткообразной болью, распространяющейся в район крестца и поясницы. Также появляется слабость и недомогание, невыносимая головная боль, тошнота, потеря аппетита, расстройства стула, а в некоторых случаях даже рвота. Дисменорея – самое распространенное расстройство менструальной функции, примерно 30-50% женщин в определенные периоды своей жизни страдают от болезненных месячных. Снять болезненные ощущения в критические дни поможет прием обычных спазмолитиков, таких как но-шпа, спазган, поможет и прием нестероидных противовоспалительных средств, например, диклофенака. Эти препараты только снимают боль, но не устраняют причину: если у вас дисменорея, обязательно сходите к врачу для обследования и выбора лечения.

Аменорея – полное отсутствие менструаций. Возникнуть такой симптом может из-за гормонального сбоя в организме женщины, общего истощения организма при анорексии, из-за сильного и продолжительного стресса, а также может являться проявлением дисфункции в работе яичников и коры головного мозга. Аменорея может быть признаком гинекологических заболеваний и не только.

Гипоменорея – скудные менструации, при которых общая кровопотеря составляет менее 50 мл.

157

Опсоменорея – редкие менструации. Продолжительность цикла составляет более 35 дней. Обычно сопровождается бесплодием.

Олигоменорея – непродолжительные месячные (1-2 дня) при нормальной цикличности (один раз в месяц).

Гиперменорея – повышенное количество выделяемой крови при менструации. Часто бывает при миоме матки.

Полименорея – частые месячные с укороченным циклом. Цикл считается укороченным, если длится менее 20 дней. Такой цикл, как правило, является ановуляторным.

Метроррагии – кровотечения в нарушенном цикле, причиной может быть воспаление в матке, опухоль. Но метроррагии могут возникать и без серьезных анатомических нарушений, гинекологи в таком случае называют подобное расстройство дисфункциональным маточным кровотечением.

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологическое маточное кровотечение без поражения половых органов.

Меноррагия – обильные кровянистые выделения (более 100 мл), возникающее с четко определенной периодичностью.

Метроррагия – нерегулярное кровотечение, без четких временных промежутков.

Полименоррея – кровотечение, возникающее с промежутком менее

21 дня.

Межменструальное кровотечение – кровотечение между мен-

струациями. Количество теряемой крови при этом разнится.

Постменопаузальное кровотечение – кровотечение, через год (и

более) после наступления менопаузы;

Патологические состояния, при котором происходит нарушение менструального цикла:

Патология яичников – сюда можно отнести: нарушения функциональной связи гипофиз-яичник, повреждение яичниковой ткани, ятрогенное (медикаментозное) воздействие, онкологическое перерождение яичников. Необходимо упомянуть такую патологию как недостаточность желтого тела яичника (на месте фолликула из которого «выходит» яйцеклетка для оплодотворения в норме развивается желтое тело, которое способно продуцирует прогестерон необходимый для имплантации плодного пузыря) – недостаточное количество прогестерона не способно поддерживать процесс на нормальном уровне. Эта одна из основных причин нарушений менструального цикла.

Патология гипоталамо-гипофизарной системы – нарушается нормальная регуляция цикла, из-за неадекватного выделения ФСГ и других гормонов; онкологическое перерождение ткани.

158

Патология надпочечников и других эстрогенсекретирующих тканей – нарушается нормальный синтез эстрогенов, процесс «не запускается». Сюда же можно отнести опухоли надпочечников.

Полип эндометрия

Хронические воспалительные заболевания матки – не происходит нормальный рост эндометрия и его своевременное созревание.

Эндометриоз (генитальный и эктсрагенитальный) – рассматри-

вается отдельно, в силу того, что плохо изучены причины его возникновения.

Онкология – появление патологической гормон-секретирующей ткани также может повлечь за собой возникновение нарушений регулярности.

Аборт и выскабливание полости матки – может сопровождаться как механическим повреждением, так и возможным присоединением воспалительных процессов.

Оперированный яичник – после операции на яичниках, особенно с применением коагуляции, может развиваться недостаточность функции органа, проявляющаяся в первую очередь нерегулярностью месячных.

Болезни печени – как правило, для цирротического перерождения ткани печени характерно нарушение конъюгации эстрогенов. Как результат – уровень эстрогена повышается и менструальные кровотечения становятся более частыми (и более обильными).

Дисфункциональные маточные кровотечения – без органическо-

го поражения органов и систем. В 20% случаев возникают сразу после полового созревания, в 50% у женщин старше 40 лет. Диагноз ставиться при исключении других патологий.

Нарушение свертывающей системы крови – могут стать причин-

ной длительных кровотечений и без нарушения регулярности цикла.

Другие причины – оперативные вмешательства, длительно текущие заболевания и т.д.

Диагностика нарушения менструального цикла

В виду огромного числа причин, диагностический поиск необходимо начинать от простого к сложному:

1. Сбор анамнеза – врач должен узнать о принимаемых пациенткой препаратах, о наличии у нее в анамнезе недавней беременности (после беременности месячные могут не только нормализоваться, как говорилось выше, но и нарушаться), о всех внешних факторах, которые могут способствовать нарушению цикла. Обращать внимание на состояние психики пациентки.

2. Осмотр женщины – обращает на себя внимание истощение пациентки, изменения цвета кожи, слизистой и склер больной, наличия у нее проявлений экстрагенитальной патологии (увеличение размеров пе-

159

чени, щитовидной железы, появление выделений из соска не связанные с беременность и т.д.).

3.Гинекологический осмотр – обращать внимание на появление болезненности при осмотре, особенно при пальпации шейки матки, характер выделений и их количество, наличие объемных образований в малом тазу и инфильтратов.

4.Взятие мазка – позволяет исключить инфекцию, длительная персистенция которой так же может вызывать нерегулярность цикла.

5.УЗИ малого таза или брюшной полости – обращать внимание в первую очередь на состояние матки и яичников.

6.Клинические и биохимические анализы крови, коагулограмма.

7.Определение уровня гормонов в крови – важный фактор.

8.МРТ – метод, благодаря которому можно детально обследовать пациента, на предмет новообразований и патологических изменений тканей.

9.Гистероскопия – позволяет детально изучить состояние эндометрия, наличие или отсутствие полипа

Лечение нарушения менструального цикла

В первую очередь сюда необходимо отнести устранение всех внешних факторов воздействия

При обильных кровотечениях, после исключения патологии свертывающей системы крови необходимо начать симптоматическое лечение. Сюда можно отнести: гемостатические препараты – викасол, этамзилат, тронексам. В условиях стационара они назначаются, как правило, внутримышечно (дицинон, этамзилат) или капельно (транексам) + в таблетированной форме для усиления эффекта (как правило, 3 раза в день – тронексам, 2 таблетки 2 раза в день дицинон и этамзилат).

Аминокапроновая кислота – снижает уровень кровотечения у 60% женщин.

При обильных кровотечениях – возмещение кровопотери за счет инфузии плазмы, иногда (в редких случаях) крови.

Хирургическое лечение – крайний метод лечения, допустим при обильных кровотечениях, в возрасте старше 40 лет, при наличии стойкой анемизации пациентки, когда причина кровотечений так и не может быть установлена достоверно. Возможно:

Выскабливание полости матки;

Аблация эндометрия – выжигание эндометрия лазером;

Баллонная аблация эндометрия;

Гистэрэктомия (удаление матки).

Обязательно сочетание с гормональными препаратами, в первую очередь оральными контрацептивами. Это не только позволяет усилить гемостатический эффект, но также может стать первой, а порой и основной терапией нерегулярных месячных. Как правило, применяют комби-

160