6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

11

Глава I. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Основные методы гинекологического обследования включают:

1.Осмотр наружных половых органов.

2.Исследование с помощью гинекологических зеркал.

3.Влагалищное исследование.

4.Двуручное (бимануальное) исследование.

5.Прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования.

6.Анамнез.

7.Жалобы.

При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (варикоз, изъязвления, выделения, кондиломы), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

Исследование с помощью гинекологических зеркал производят после осмотра наружных половых органов. Осматривают слизистую влагалища и шейки матки. Определяют окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвления, опухоли, свищи).

При влагалищном исследовании определяют состояние тазового дна, пальпируют область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища, влагалищной части шейки матки, подвижность шейки матки, выявляют особенности сводов влагалища.

Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование являет-

ся основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, связочного аппарата матки, тазовой брюшины и клетчатки. Вначале исследуют матку (положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность), по бокам матки – придатки (при физиологии могут и не пальпироваться), связки, патологические процессы в области тазовой брюшины.

Прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследование

производятся у девочек в случае атрезии или стеноза влагалища, дополнительно к двуручному при опухолях половых органов (рак шейки матки), при воспалительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки. Во время исследования определяют наличие патологических

12

процессов в прямой кишке, ощупывают шейку матки, тазовую клетчатку, крестцово-маточные связки. При прямокишечно-брюшностеночном методе исследуют тело матки и придатки. В случае наличия патопроцессов в стенках влагалища, кишки и окружающей клетчатки производят прямокишечно-влагалищное исследование для определения опухолей, инфильтратов и др.

Зондирование полости матки производят в условиях асептики и антисептики. Оно позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие стенозов и атрезий, перегородок, миоматозных узлов. Зондирование применяется не только с диагностической целью, но перед выскабливанием слизистой матки, абортом. Зондирование полости матки противопоказано при острых и подострых воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки и придатков, при установлении или предполагаемой беременности.

Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание

слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак).

Вначале выскабливают слизистую цервикального канала, затем тела матки. Соскобы собирают отдельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.

Биопсию производят при патологических процессах, подозрении на злокачественные образования с локализацией в области шейки матки, влагалища, наружных половых органов и в полости матки. Материал берут путем иссечения скальпелем на границе измененного и здорового участка ткани.

Аспирационная биопсия выполняется при помощи шприца Брауна в стационарных и амбулаторных условиях. Получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном стекле.

Аспирационный кюретаж выполняется специальной полой кюреткой, соединенной с вакуум-насосом. Аспирационный метод получения эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией тканей и возможностью повторного применения в течение менструального цикла.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится в целях получения содержимого для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника – для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток. Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. толстой иглой.

13

Осложнения: газовая эмболия, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, внутрибрюшное кровотечение и гематомы передней брюшной стенки.

Рентгенологическое исследование черепа применяется для диа-

гностики нейроэндокринных заболеваний. R-исследование формы, размеров, контуров турецкого седла используется для диагностики опухоли гипофиза.

Компьютерная томография основана на изменении интенсивности R-излучения при прохождении через ткани различной плотности. Компьютерная томография дает полное представление об органе или патологическом очаге, который исследуется, количественную информацию о толщине слоя и характере поражения. С помощью компьютерной томографии можно получить продольное отражение исследуемого участка, реконструктировать срез и получить его в любой плоскости. В настоящее время томография области турецкого седла позволяет выявить небольшие опухоли, расположенные интраселлярно, и недеформирующие стенки турецкого седла. Лучевая нагрузка при компьютерной томографии ниже, чем при других R-методах исследования.

1.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Ультразвуковое исследование относится к неинвазивным инструментальным методам и может быть выполнено практически у любой больной независимо от ее состояния.

В гинекологической практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, для выявления аномалий развития матки, для контроля за ростом фолликула, произошедшей овуляцией, для регистрации толщины эндометрия и выявления его гиперплазии и наличия полипов.

Таблица. Размеры матки у женщин репродуктивного возраста, см

У здоровых женщин репродуктивного возраста длина матки составляет 3,6-5,9 см при индивидуальных колебаниях, зависящих от числа беременностей и родов, от 5,5 до 8,3 см; ширина – 5,1 (4,6-6,2) см; переднезадний размер – 3,6 (2,8-4,2) см. Отмечены незначительные колебания размеров матки в зависимости от фазы цикла. Так, к моменту овуляции величина матки уменьшается, к моменту наступления очередной менструации – увеличивается. Шейка матки выявляется на эхограммах как образование цилиндрической или конической формы, соединяющееся под углом с телом матки. В центре удается выявить линейный эхосигнал

15

– канал матки. Длина шейки матки у здоровых женщин репродуктивного возраста равна 2,0-2,5 см.

М-эхо – эхографическое изображение эндометрия. М-эхо существенно меняется в течение менструального цикла; в фазе пролиферации полость матки визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полоски, в фазе секреции эхопозитивная полоска заметно утолщается, вокруг нее определяется зона пониженной эхогенности. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (ЖКГ) определяется как образование повышенной эхогенности в зоне М-эха. Эхоскопию матки следует рассматривать как скрининговый метод выявления внутриматочной патологии, способствующий рациональному выбору более информативных методов.

Уздоровых женщин величина яичников не превышает трети поперечного размера матки на эхограмме. Это соотношение является критерием нормальной величины яичников, что имеет важное диагностическое значение для выявления увеличения яичников, например, при диагностике ПКЯ, опухолей и опухолевидных образований небольшого размера.

Убольшинства женщин наблюдается увеличение одного из яичников в середине цикла за счет развития преовуляторного фолликула, диаметр которого в среднем составляет 20,2±2,0 мм. Ультразвуковое исследование используют при лечении эндокринного бесплодия для контроля эффективности медикаментозной стимуляции овуляции. Наблюдения в динамике после применения кломифена или гонадотропных препаратов показали, что при индуцированной овуляции диаметр преовуляторного фолликула значительно больше, чем при спонтанной овуляции, достигает 25 мм.

При стимуляции суперовуляции в протоколе ЭКО размеры яичников при УЗИ увеличиваются за счет образования множественных кистозных фолликулов диаметром до 35-45 мм и более.

Таблица. Толщина эндометрия (М-эхо), мм

Ультразвуковым симптомом произошедшей овуляции является исчезновение изображения фолликула и появление уровня Жидкости в позадиматочном пространстве в виде эхонегативной полоски. Эта жидкость появляется в результате не только излития содержимого фолликула, но и увеличения секреции перитонеальной жидкости после овуляции до 20 мл. Возможно, к этой жидкости примешивается кровь вследствие

16

незначительного выделения ее из места разрыва овулировавшего фолликула.

С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек. Необходимые в повседневной практике данные заимствованы из работ В. Н. Демидова и Б. И. Зыкина (1990, 1991), Н. С. Мартыш (1984), А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова (1997), В. В. Миткова, М. В. Медведева (1997).

Наличие родов в анамнезе увеличивает каждый размер матки на

0.7-1.2 см.

В постменопаузе (после 60 лет) размеры уменьшаются до 3,5-2,2- 1,3 см соответственно.

Таблица. Размеры яичников у женщин репродуктивного возраста, см

Объем яичников рассчитывают по формуле

V=0.523 (L S H),

где 0,523 – постоянный коэффицент.

Таблица. Размеры матки и яичников у девочек и девушек

Диагностические возможности эхоскопии значительно расширились с использованием влагалищных датчиков, которые позволяют получать весьма информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников. К настоящему времени опубликованы много-

17

численные данные по описанию эхоскопических особенностей функциональных кист яичников, эндометриальных полипов, аденомиоза, миом, гиперпластического эндометрия. Уточнена эхоскопическая картина ПКЯ, характеристика доминантных фолликулов, признаков произошедшей овуляции.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ основана на исследовании кровотока в артериях и венах внутренних органов.

В медицине эффект Допплера применяется в основном для измерения скорости тока крови, причем отражающей поверхностью в данном случае служат клетки крови и, в первую очередь, эритроциты. Под кривыми скоростей кровотока подразумевается графическое отражение изменений средней моментальной или максимальной скорости на протяжении сердечного цикла.

Систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности, пульсационный индекс отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла.

Наиболее широкое применение допплерометрия получила в кардиологии и ангиологии, главным образом в целях диагностики и оценки степени тяжести окклюзивных поражений сосудов.

С конца 1980-х годов появляются данные о допплерометрическом исследовании кровотока при различных гинекологических заболеваниях и при проведении ЭКО. Уже первые исследования показали, что ему принадлежит будущее в ранней диагностике злокачественных новообразований и эндокринных форм бесплодия, обусловленных нарушением процессов овуляции.

При допплерометрии возможно получение цветовых картограмм, отражающих сосудистую сеть органа или новообразования. При этом получают картину сосудов, по которым кровь протекает к органу и оттекает от него, разного цвета (например, красный и синий соответственно). Интенсивность кровоснабжения (сосудов) при злокачественных новообразованиях значительно выше, чем при доброкачественных, что имеет большое значение и повышает информативную диагностическую ценность допплерометрии по сравнению с обычным УЗИ.

ЭХОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ. В 1981 г. Nannim R.

предложил использовать ультразвук для оценки состояния и проходимости маточных труб. В полость матки вводилась специальная жидкость «Эховист» (суспензия микрочастиц галактозы в 20 % растворе глюкозы), которая, правда, вскоре была с успехом заменена физиологическим раствором. Во время введения жидкости при помощи УЗ-влагалищного датчика контролируется прохождение жидкости по трубам и проникновение ее в позадиматочное пространство. При этом отчетливо визуализируется полость матки и выявляется такая патология, как полипы, субмукозные миоматозные узлы, внутриматочные синехии. Точность

18

эхогистероскопической оценки проходимости маточных труб, по данным авторов, применявших этот метод, достигает 92-100 % по сравнению с хромолапароскопией, точность которой принималась за 100 %.

От гистеросальпингографии (ГСГ) метод выгодно отличается отсутствием ионизирующей радиации, аллергических реакций на йодистые препараты, используемые при ГСГ, простотой выполнения и хорошей переносимостью даже без обезболивания. Исследование проводится, как и ГСГ, на 5-7-й день цикла, по тем же показаниям: определение проходимости маточных труб и выявление внутриматочной патологии.

1.4. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ЛАПАРОСКОПИЯ, ГИСТЕРОСКОПИЯ, КОЛЬПОСКОПИЯ).

КОЛЬПОСКОПИЯ – метод диагностики патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов. С помощью кольпоскопа осматривают слизистые оболочки влагалища и шейки матки, наружные половые органы, производят прицельную биопсию. Для оценки патологического очага в динамике метод используют многократно, безвредно. Применяется простая (обзорная), расширенная, цветная (хромокольпоскопия) и люминесцентная кольпоскопия. Простая кольпоскопия ориентировочной, определяют форму и величину влагалищной части шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. Расширенная кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств для выявления изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. 3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя (проба Шиллера) позволяет выявить опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных гликогеном клеток: клетки, содержащие достаточное количество гликогена (нормальные), окрашиваются в темно-коричневый цвет, клетки с дефицитом гликогена (патологические) остаются бледными. Проба позволяет целенаправленно исследовать определенные участки и провести прицельную биопсию. Кольпоскопически можно выявить фоновые процессы шейки матки (эктопию, зону превращения, эрозии, полипы), предраковые состояния (дисплазия), злокачественные заболевания, произвести диф. диагностику. При люминесцентной кольпоскопии применяют гистохимическое исследование. Кольпомикроскопия – прижизненное изучение морфологическое исследование влагалищной части шейки матки.

ГИСТЕРОСКОПИЯ – метод обследования полости матки с помощью оптического прибора (гистероскопа), введенного в матку через цервикальный канал. Высокоинформативный метод для диагностики внутриматочной патологии (по сравнению с МСГ, УЗИ), позволяющий производить хирургическое вмешательство. Средами для растяжения

19

полости матки являются 30-70% раствор декстрана, 5-10% раствор декстрозы и углекислый газ. По своей цели гистероскопия делится на диагностическую (установление внутриматочной патологии), хирургическую (оперативную) и контрольную (оценка эффективности терапии). Показания к гистероскопии: ДМК, бесплодие, аномалии развития, внутриматочные сращения, субмукозная миома матки, обследование полости матки и цервикального канала после аборта и геморрагиях, после кесарева сечения, пластических операций на матке, гиперпластические процессы эндометрия, полипы, инородные тела в матке (ВМС), прицельная биопсия, контроль эффективности терапии, эндометриоз, туберкулез матки. Противопоказания: острые инфекционные процессы, беременность, обильные маточные кровотечения, подозрения на рак шейки матки и тела матки, тяжелые соматические заболевания. Техника гистероскопии включает подготовку и обследование больной для операции, выбор метода обезболивания (в/в наркоз), проведение процедуры. Осложнения: обострения хронических воспалительных заболеваний, перфорация матки, разрыв матки, кровотечения, газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла, термические поражения органов малого таза, анафилактический шок.

ЛАПАРОСКОПИЯ – осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью лапароскопа через переднюю брюшную стенку, на фоне пневмоперитонеума, используются кислород, закись азота или углекислый газ. Лапароскопия включает этапы: прокол брюшной стенки иглой, введение через нее газа для создания пневмоперитонеума, введение троакара лапароскопа, осмотр органов малого таза и брюшной полости, оперативное лечение, удаление эндоскопа и выведение газа. Лапароскопия осуществляется с диагностической и хирургической целями, проводится в плановом или экстренном порядке. Показания для плановой диагностической лапароскопии: бесплодие, диф.диагностика опухоли внутренних гениталий, аномалии развития внутренних половых органов, склерокистоз яичников, внематочная беременность. Показания для экстренной лапароскопии: подозрение на перфорацию матки, разрыв капсулы кисты, пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш, диф.диагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита. Противопоказания: декомпенсация соматический заболеваний, обширный спаечный процесс, острые инфекционные заболевания. Осложнения: эмфизема, повреждения органов брюшной полости иглой или троакаром, ранение сосудов, осложнения при анестезии.

20