Дифференциальная диагностика трофических язв различной этиологии

Причины.

-нарушение кровотока;

-кислородное голодание тканей;

-возникшие сосудистые нарушения из-за застоя крови;

-застой крови в венах и патология тока лимфы;

-нарушения обмена веществ и эндокринные патологии;

-инфекционные поражения;

-аутоиммунные процессы;

-врожденная патология сосудов.

В начальной стадии болезни больной жалуется на:

-зуд и жжение в мышцах ноги;

-отеки конечностей;

-дискомфорт и тяжесть в икрах;

-ночные судороги в ногах.

Терапия:

• Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи Рекомендовать обратиться в поликлинику

-при мокнутии и обильном отделяемом

-Хлоргексидин 0,05 % - обработка ран • Асептическая повязка

-при некрозах, гнойном отделяемом

-Хлоргексидин 0,05 % - обработка ран • Асептическая повязка

-Метамизол натрия 1000 мг в/мышечно (при температуре тела >38°С)

Тактика:

1.Медицинская эвакуация в больницу.

2.При отказе от медицинской эвакуации в больницу актив в поликлинику.

13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани M -

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют:

105

-дорсалгию шейного отдела позвоночника (цервикалгию);

-цервикобрахиалгию (боль в шее, распространяющаяся в руку);

-дорсалгию грудного отдела позвоночника (торакалгию);

-дорсалгию пояснично-крестцового отдела (люмбалгию).

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остеохондроз грудного отдела ИБС, ПИКС, ГБ, (Код Станции – 1550, МКБ – M42.1 – Остеохондроз позвоночника у взрослых)

Повод: "Кардиалгия для линейной бригады."

Женщина, 85 лет.

Диагноз: "ИБС, ПИКС (2013), стенокардия напряжения 2ФК, гипертоническая болезнь 3ст, 3 ст, риск 4; остеохондроз грудного отдела позвоночника."

Жалобы:

На боль в грудной клетке слева, иррадиирующую в левую руку, ноющего характера, связанную с движением, отведением руки.

Анамнез:

ИБС, ПИКС 2013, стентирование ПНА от 04.09.13, атеросклероз аорты, ХСН 1 ФК1. НК 1. Гипертоническая болезнь 3ст, 3ст, риск 4. СД 2 тип инсулинонезависимый. Хронический пиелонефрит. МКБ.

До приезда бригады СМП самостоятельно изменяла АД = 180/100. Приняла 1 таблетку лозап. Подобные приступы всегда при повышении АД.

Аллерго-эпиданамнез спокойный. Состоит на Д-учете в ЛПУ у терапевта, кардиолога. Постоянно лекарственные средства не принимает. Дата последнего стационарного лечения сентябрь 2013. На нижних конечностях варикозно расширенные вены.

Объективно:

Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев - розовый, миндалины - в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность нижних конечностей.

Температура 36°; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью, кашель, мокрота отсутствуют; пульс 80, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 80, дефицита пульса нет, АД 190/90, привычное 130/80, максимальное 210/110, тоны сердца приглушены, шумов нет, акцент 2 тона на аорте; язык влажный, чистый; живот правильной формы, безболезненный, перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота - нет, стул - оформленный, 1 р/с; хирургические симптомы отрицательные; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма - нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - без особенностей, симптом поколачивания - отрицательный.

Дополнительно:

Сатурация О2=98% Глюкометрия 6,6.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80, ЭОС горизонтальная, alpha QRS +18°, рубцовые изменения передне-перегородочной области, сегмент ST на изолинии во всех отведениях. Положительный зубец Т в отведениях I, II, III, aVl, aVf, V2-V6. Интервал PQ 0.19, QRS 0.08, QT 0.40. В сравнении с архивом ЭКГ от 06.05.13 и 20.04.13 отрицательной динамики нет. При детальном осмотре боль в грудной клетке неангинозная, экстракардиальная. При пальпации в проекции 5-7 ребер слева по передней подмышечной линии и средней подмышечной линии отмечается болезненность, усиливающаяся при движении, кашле.

Терапия:

1)Осмотр

2)Tab. Fisiotens 0.4 s.l.

3)Sol. Ketoroli 30 mg. в/м

4)Оставлен на месте.

5)Оставлен актив в ЛПУ.

На фоне проведенной терапии через 15 минут болевой синдром купирован полностью. АД 140/80. PS 80. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника (Код Станции – 1553, МКБ – M54.1 – Радикулопатия – Примечание: Неврит или радикулит: плечевой, поясничный, пояснично-крестцовый без дополнительных уточнений. Исключено: невралгия и неврит без дополнительных уточнений (M79.2))

Мужчина, 45 лет.

Жалобы на боль в пояснице, распространяется по задненаружной поверхности правой ноги, усиливается при ходьбе и наклоне туловища.

Анамнез: со слов больного, болен второй день. Боль в пояснице появилась внезапно – после резкого подъема тяжелого чемодана. Была острой, затем стала постоянной. Ноющая, жгучая, нарастающая боль, усиливается при наклонах вперед, ходьбе, распространяется по задненаружной поверхности правой ноги. За мед. помощью не обращался. Самостоятельно принимал баралгин – с незначительным эффектом. В анамнезе: остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L2 - L3. Подобные боли были в 2010 г., лечился амбулаторно. Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов.Положение вынужденное - спина фиксирована в согнутом положении вправо. Кожные покровы: влажные, обычной окраски.

Сыпь отсутствует. Пролежни: нет. Отеки: нет. t°C 36,60С ЧДД 18 в мин., одышки нет.

Пульс 76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 76 в мин. АД 140/90 привычное 120/80 максимальное 160/90 мм.рт.ст.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая чувствительность не нарушена, D= S.

Речь (внятная, дизартрия, афазия) правильная.

Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция в норме. Нистагм: нет. Асимметрия лица: лицо симметрично, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, сухожильные рефлексы живые, OD=OS, патологических знаков нет.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет четко, пяточно-коленную пробу - левой ногой выполняет четко, правой не может из-за боли. Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует, дизурии нет, моча соломенно-желтая,прозрачная.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis: Пальпируется напряжение мышц спины в поясничном отделе, больше справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек справа, в области остистых отростков L2 - L4. Симптом Ласега положительный справа.

Ds. Радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Помощь. Sol. Ketoroli 30 mg в/м.

Люмбоишиалгия (Код Станции – 2315, МКБ – M54.3 – Ишиас, Код Станции – 2316, МКБ –M54.5 - Боль внизу

спины. Примечание - Люмбаго без дополнительных уточнений, поясничная боль)

Повод: "Радикулит, боли; боль в пояснице" Женский, 78 лет.

Диагноз: "Люмбоишиалгия"

Жалобы:

На боль в пояснично-кресцовом отделе позвоночника, иррадиирующую в правую ягодицу, правое бедро и голень по задней поверхности.

Анамнез:

Со слов больной, в течении двух последних дней отмечала чувство дискомфорта в пояснице, ноющую боль. Ухудшение состояния сегодня, после подъема тяжелых хозяйственных сумок. Подобное состояние впервые. Лекарственные средства не принимала. На учете в поликлинике не состоит, к врачам обращается крайне редко. Дату последнего стационарного лечения не помнит. В анамнезе гипертоническая болезнь 2 ст. Аллерго-эпиданамнез спокойный. Постоянно лекарственные средства не принимает.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, щадящее, кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, пастозность нижних конечностей. Температура 36,5.

Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет.

106

Пульс 80, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=80. Дефицита пульса нет. АД=140/90, привычное 140/90, максимальное 190/100. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Акцент 2 тона на аорте.

Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.

Поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно. Диурез со слов больной в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме.

Локальный статус:

При пальпации в пояснично-кресцовой области отмечается болезненность в паравертебральных точках, усиливающаяся при наклоне, повороте туловища. Напряжение прямой мышцы спины справа. Болезненность по ходу седалищного нерва в правой нижней конечности. Положительный симптом Ласега справа.

Терапия:

-Sol. Meloxicami 1% - 1,5 ml (15 mg) в/м.

-рекомендации по щадящему режиму.

-оставлен актив в поликлинику.

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился, АД=140/80, пульс 78.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дорсалгия грудного отдела позвоночника (Код Станции – 2317, МКБ –М54.6 Боль в грудном отделе позвоночника)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дорсалгия пояснично-кресцового отдела позвоночника (Код Станции – 2318, МКБ –М54.8 - Другая дорсалгия)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Острый гнойный локтевой бурсит, справа (Код Станции – 2320, МКБ – M70.3 Другие бурситы локтевого сустава)

Это воспаление околосуставной слизистой сумки. Острое начало, гиперемия кожи, резкая боль, отёк, ограничение активных и пассивных движений, повышение температуры тела. Гнойный бурсит может осложниться флегмоной или абсцессом.

Жалобы: на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.

Анамнез: Заболевание началось3.04.03: на работе больной подскользнулся на льду и упал, ударившись правым локтем. На месте ушиба образовалась рана, вскоре появился небольшой отек над областью правого локтевого сустава. Больной обратился в медпункт, где на место ушиба была наложена асептическая повязка.5.04.03 была сделана перевязка, во время которой была обнаружена воспалительная припухлость из которой через точечное отверстие вытекло небольшое количество гнойной жидкости. Продолжал работать, через день ходя на перевязки с мазью Вишневского. 11.04.03 рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого. Температура не повышалась. Несмотря на ухудшение состояния, продолжал лечится перевязками на медпункте до 15.04, когда наконец, был направлен на консультацию к хирургу. По направлению госпитализирован на лечение15.04. При поступлении хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Был поставлен диагноз: острый локтевой бурсит справа. В стационаре 15.04 больному была сделана операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки, удаление гноя. Больному был поставлен перчаточный дренаж, наложена повязка. В течение 7 дней правая рука была иммобилизирована гипсовой лангетой. Больному проводили промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Больному было назначено медикаментозное лечение: трихопол 1т. 3 р. в день, ампициллин 1 млн. 4 р. в день в/м, гентамицин 0,08 3 р. в день в/м. Физиотерапия: УВЧ, УФО 1 раз в 2 дня на область раны.16.04 отек и боли значительно уменьшились.С17.04 по 21.04 состояние прогрессивно улучшалось: уменьшались боли, отечность, гиперемия, болезненность, количество гнойного отделяемого. 21.04 была снята гипсовая лангета и удален дренаж. В течение всего периода температура не повышалась, состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Лечение переносит хорошо, побочных действий медикаментов, осложнений не выявлено.

Status praesens: Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Рост 180 см, вес 80 кг. На момент осмотра температура тела 36,7ºС, артериальное давление 130/80.

Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности. Сыпи (эритема, розеола, папулы, пустулы) отсутствуют. Геморрагии: петехии, пурпура, экхимозы отсутствуют. Видимые опухоли, рубцы отсутствуют. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки – 1,5-2 см. Пальпация безболезненна, крепитация отсутствует. Лимфатические узлы:затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочный, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус и сила мышц сохранены, мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений в мышцах нет. Форма костей черепа и конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании нет. Конфигурация суставов правильная, припухлости их не отмечается. Кожа над суставами не изменена, местная температура не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет, костные выступы и бурситы отсутствуют. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, без хруста. Болезненность при движении отсутствует. Дыхание через нос свободное. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа болезненности нет. Осиплости голоса нет. Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки не западают. Направление рёбер умеренно косое, ширина межрёберных промежутков 2-2,5 см. Лопатки не отстают от грудной клетки. Тип дыхания брюшной, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 20 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких. При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выслушивается коробочный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон. При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Симптом «падающей капли», шум плеска не определяются. При бронхофонии выслушивается разборчивая речь, проводится одинаково над симметричными участками. При осмотре периферических вен и артерий изменений не обнаружено. При пальпации артерии мягкие, ровные, эластичные. Видимая пульсация артерий ярёмной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации определяется пульсация височных, сонных , подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Пульс на лучевых артериях с обеих сторон симметричный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 80 ударов в минуту. Артериоллярный пульс не определяется. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяются. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс не выражен. При аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается. Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Мягкое и твердое небо, область зева, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий, изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной конфигурации, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, обе половины живота одинаково принимают участие

107

вакте дыхания. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Расширения подкожных вен не наблюдается, перистальтика не визуализируется При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки не отмечается. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в ту и

вдругую сторону. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 3 см, безболезненного при пальпации. Также в правой подвздошной области прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки длиной около 10 см в виде мягкого цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненного при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки пальпируется в виде мягких эластичных цилиндров диаметром 1.5-2 см, безболезненных при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Стул регулярный, оформленный, 1 раза в сутки. Болезненности при пальпации в точках: пузырной, Мюсси, гастритической, панкреатической, Ланца, Мак Бурнея нет. Симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Ортнера, Василенко, Кера отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли не определяются. Край печени мягкий, закругленный выступает из под реберной дуги на 4 см. селезенка не увеличена.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области изменений нет. Почки не пальпируются. Дно мочевого пузыря не пальпируется, болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет, частота мочеиспусканий 4-5 раз в сутки, безболезненное.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Нервная система и органы чувств:

Сознание ясное. Больной спокоен, общителен, легко вступает в контакт. Парезы и параличи отсутствуют.

Лицо симметричное, язык расположен по средней линии, нарушения глотания нет, вкусовая рецепция сохранена. Расстройств речи, координации движений нет. Дермографизм красный (ваготонический).

Status localis Повязка на области правого локтевого сустава сухая, снята. С внутренней стороны она точечно промокла серозно-гнойным отделяемым. В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Межреберная невралгия (Код Станции – 1558, МКБ – M79.2–Невралгия и неврит неуточненные)

Межреберная невралгия проявляется постоянными или приступообразными болями по ходу межреберных нервов. При нем происходит защемление периферических нервов, которые расположены в пространстве между ребрами. При этом возникают сильные боли, у человека появляется паника, так как, несмотря на то, что межреберная невралгия не приводит к летальному исходу, по своим симптомам она напоминает сердечный приступ.

Этиология: наиболее частые причины - остеохондроз грудного отдела позвоночника и опоясывающий герпес. Травматические поражения спины или груди; Заболевания позвоночника (сколиоз, спондилез, грыжи);

Внутренние интоксикации, связанные с заболеванием внутренних органов; Внешние интоксикации, связанные с лекарственными средствами, отравлением химикатами и т.д.; Заболевания инфекционной природы (туберкулез, лишай, бруцеллез); Злокачественные опухолевые образования; Заболевания нервной системы; Авитаминоз; Сахарный диабет; Аневризма аорты;

Аллергические реакции.

Переохлаждения, в том числе и частичные (шея, грудная клетка); Плохое питание, в особенности дефицит витамина В; Гормональные нарушения; Возрастные изменения;

Высокая нагрузка на мышцы спины, вызванная продолжительным напряжением мышц или резкими движениями; Стрессовые состояния; Прием медикаментов, приводящих к скоплению токсинов в организме.

Симптомы:

Сильные продолжительные боли; Наличие ощущения жжения; Нарастание болей при чихании, движении; Мышцы спины находятся в тонусе;

Пациент пытается найти позу, в которой боль отсутствует, это возможно только в фиксированном положении; Спазмы в мышцах; Снижение/потеря чувствительности кожных покровов; Гиперемия или покраснения кожи;

Гипергидрозповышенное потоотделение; Скачки давления; Боли в пояснице.

болевой синдром может быть от незначительной колющей до высокой интенсивности, с ощущением жгучей, сильнейшей боли, сравнимой с почечной коликой; распространение болевой волны; кожа над областью поражения может полностью либо частично потерять чувствительность.

сокращение отдельных мышечных сегментов Жалобы: ноющие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в правую руку, связанные с движением.

Локальный статус: При пальпации определяется болезненность в паравертебральных, парастернальных точках. Усиливающиеся при резких движениях, кашле, чихании. В зоне иннервации соответствующих корешков наблюдается нарушение чувствительности (гипестезия, гиперестезия или гиперпатия)

Терапия: Кеторолак 30 мг в/мышечно.

Тактика: Результат вызова 34Оставлен на месте. Рекомендовано обратиться в поликлинику.

Для справки - общее лечение:

Консервативное:

в период обострения - постельный режим в течение 8 - 10 дней в положении на щите ортопедические мероприятия:

пассивное вытяжение (при остеохондрозе нижнегрудного отдела, а также при его сочетании с поясничным остеохондрозом)

активное вытяжение + пассивное вытяжение (при остеохондрозе верхнегрудного отдела позвоночника, а также при сочетании его с шейным остеохондрозом) показания к тракционному лечению грудного остеохондроза:

остеохондроз с дискалгическими и корешковыми синдромами - предпочтительно подводное вытяжение посттравматический остеохондроз с дискалгическим и корешковым синдромами - предпочтительно подводное вытяжение остеохондроз с кардиальным или другими висцеральными синдромами - предпочтительно "сухое" вытяжение/

противопоказания к тракционному лечению грудного остеохондроза:

остеохондроз с клиникой торакальной миелопатии деформирующий спондилез с наличием блока остеофитов.

108

применение разгрузочных корсетов для грудного отдела позвоночника менее эффективно, чем для поясничного, однако при функциональной недостаточности последнего их можно использовать во время работы.

массаж мышц спины и нижних конечностей применяют после стихания острых болей по 10 - 15 минут ежедневно с постоянным увеличением интенсивности. плавание в бассейне с выполнением комплекса упражнений в воде.

медикаментозное лечение:

седативные средства (триоксазин, элениум, мепробамат) в течение 3 - 4 недель в обычной дозировке сочетание седативных средств с ганглиоблокаторами (пахикарпин, платифиллин, падутин) и димедролом значительно ослабляет проявление висцеральных расстройств

в течение 15 - 20 суток можно назначать инъекции прозерина, комплекса витаминов группы В и никотиновую кислоту анальгетики желательно применять только в остром периоде (5 - 8 дней)

паравертебральные новокаиновые блокады (эффективны, но их действие длится недолго) спиртоновокаиновые блокады по Фридланду Методика:

После обработки кожи на расстоянии 3 - 4 см кнаружи от межостистого промежутка тонкой иглой вводят внутрикожно новокаин до образования "лимонной корочки". Вторую, более длинную иглу (надетую на 5-грамовый шприц с указанным раствором) вводят в сагиттальной плоскости до соприкосновения с поперечным отростком. Затем, обходя отросток (сверху или снизу) по направлению к позвоночнику под углом 30o продвигают вперед иглу до общей глубины 5 - 6 см. Вводят 5 мл раствора. Обычно блокируют 2 - 3 промежутка с обеих сторон.

физиотерапевтические процедуры: токи Бернара кварц УВЧ

Обычно проводится 6 - 8 сеансов. Некоторое усиление болей после 2 - 3 сеансов не должно служить поводом к их отмене. После прекращения острого периода:

ультразвук

индуктотермия Количество сеансов - 10 -12, через день их желательно чередовать с радоновыми или хвойно-солеными ваннами. При наличии противопоказаний к назначению радоновых ванн их

можно заменять шалфейными.

Невралгия наружного кожного нерва бедра.

Проявляется стреляющими болями на наружной поверхности бедра.

Особенности приступа:

симптомы усиливаются во время ходьбы, сгибания ноги в тазобедренном суставе, поворотов туловища в верхней трети наружной поверхности бедра определяется полоска гиперестезии, гиперпатии, гипестезии. приступ может сопровождаться онемением, жжением по наружной поверхности бедра.

Невралгия крылонебного узла

Проявляется жгучими, распирающими болями, иррадиирующими в твердое небо, глазное яблоко, висок, спинку носа, ухо, челюсть, шею, плечо, локоть. Приступ длится несколько часов, иногда 1 - 2 дня.

Особенности приступа:

приступ начинается спонтанно, чаще ночью курковых зон обычно не бывает

приступ сопровождается выраженными вегетативными расстройствами: гиперемией конъюнктивы, слезотечением, ринореей

Невралгия языкоглоточного нерва

Проявляется болями в глотке с иррадиацией в ухо и нижнюю челюсть.

Особенности приступа:

курковые зоны находятся в глубине ротовой полости: корень языка, миндалины.

Дорсопатия, невралгия.

G58.0 Межреберная невропатия

M51.9 Поражение межпозвонкового диска неуточненное

M54.2 Цервикалгия

M54.3 Ишиас

M54.4 Люмбаго с ишиасом

M54.5 Боль внизу спины

M54.6 Боль в грудном отделе позвоночника

M54.8 Другая дорсалгия

Люмбаго: боль в поясничной области возникает остро в момент физического

напряжения или при неловком движении; боли резкие, простреливающие, без иррадиации, усиливаются при кашле, чиханьи; резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Люмбалгия: боль возникает подостро в течение нескольких дней после физического напряжения, неловкого движения, охлаждения; боли ноющие, усиливаются при движениях, кашле, чиханьи, без иррадиации; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Люмбоишиалгия: боль возникает остро или подостро после физического напряжения, неловкого движения, охлаждения; боль ноющая, но может быть и резкой, простреливающей, с иррадиацией в ягодичную область или по задненаружной поверхности бедра и голени (обычно не достигая ступни), усиливается при движениях, кашле, чихании; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Симптомы натяжения положительные:

с-м Ласега - появление боли в пояснице и вдоль седалищного нерва у лежащего на спине больного при поднятии выпрямленной ноги, при этом боль исчезает при сгибании ноги в коленном суставе; с-м Сикара - в положении стоя на больной ноге боль сохраняется, на здоровой - исчезает;

с-м Вассермана - появление резкой боли по передней поверхности бедра и в паху в положении лежа на животе при поднятии нижней конечности, разогнутой в коленном суставе; с-м Мацкевича - боль в области передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении лежа на животе; с-м Нери - появление боли в поясничной области при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами.

Рефлекторные мышечные синдромы проявляются тоническим напряжением мышц, болезненными уплотнениями в них или локальными мышечными гипертонусами с триггерными точками. Для корешкового синдрома характерны острая простреливающая боль с иррадиацией в область соответствующего дерматома, снижение болевой чувствительности в нём

периферический парез мышц и ослабление или выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённого корешка.

ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ: боль обычно ноющая и постепенно нарастающая, реже острая, иррадиирует в ягодицу и по задненаружной поверхности бедра и голени, усиливается при поднятии тяжестей, кашле, чиханье. При компрессии корешков (как правило, С и S,) выявляют снижение чувствительности и парестезии (онемение,

ползание мурашек) по задненаружной поверхности бедра и голени, по латеральному краю или на тыле стопы; парез сгибателей или разгибателей стопы, положительный симптом Ласега.

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ: при имеющейся дискогенной патологии (межпозвонковые грыжи, протрузии диска): боль в шее усиливается при движениях в шее или, наоборот, при длительной её неподвижности, наличие боли не обязательно; головная боль, головокружение, тошнота, рвота, скачки АД, онемение пальцев рук, боль в плече, руке, лопатке.

109

ГРУДНОЙ ОТДЕЛ: болевой синдром иногда может имитировать стенокардию, плевральную боль и боли при заболевании органов брюшной полости; поражение корешков на этом уровне наблюдают очень редко.

Терапия:

При боли:

КЕТОРОЛАК (Кеторол) 30 мг в/в и/или ТРАМАДОЛ (Трамал) 100 мг в/в

У беременных:

ПАРАЦЕТАМОЛ 1000 мг внутрь

При наличии торакалгии - регистрация ЭКГ.

Тактика Боль не является показанием для госпитализации: Актив в ЛПУ.

Беременные могут быть транспортированы в больницу на носилках. При отказе - актив в поликлинику, в женскую консультацию.

~ ~ ~

При выраженном болевом синдроме, не уменьшающемся от обезболивающих препаратов:

Выраженный болевой синдром, приковывающий больного к постели, не уменьшающийся от обезболивающих препаратов, - показание для экстренной госпитализации. (Нац. руководство по СМП 2015 г.)

~ ~ ~

При остро возникших парезах, нарушениях чувствительности, нарушении функции тазовых органов (ишемическая миелопатия, острый миелит?):

МЕКСИДОЛ 5%-5 мл в/в.

ТИОКТОВАЯ КИСЛОТА (Берлитион) 12 мл в 250 мл физраствора в/в кап. медленно.

Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.

Рекомендации для больных, оставленных дома

Подбор анталгической позы в постели с использованием подушечек и валиков. Корсетирование с использованием подручных средств (простыня, полотенце).

Прием НПВС для снижения интенсивности или купирования боли. При наличии мышечных составляющих болевого синдрома - прием миорелаксантов - Мидокалм (лидокаин+толперизон) до 150 мг в сутки.

Избегание длительного постельного режима, как можно более быстрое возвращение к повседневной активности. Консультация невролога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Синдром конского хвоста

Сильные боли с иррадиацией в обе ноги, анестезия по внутренней поверхности ног и в области промежности («штаны наездника»), парезы нижних конечностей, тазовые нарушения.

Расслоение аорты и/ или разрыв аневризмы брюшной аорты

Внезапная невыносимая боль, чаше в межлопаточной области, сопровождается нарушением кровообращения (тенденция к потере сознания, артериальная гипотензия,

бледная, влажная кожа).

Злокачественные опухоли или метастазы

Возраст более 50 лет, опухоли в анамнезе (в частности, молочной железы, бронхов, простаты, щитовидной железы), снижение массы тела, симптоматика не уменьшается в горизонтальном положении, продолжительность боли более 1 мес, усиление болей в ночное время.

Инфекционный спондилит

Туберкулёз, бруцеллёз в анамнезе, инфекционные заболевания кожных покровов или мочеполовых органов, иммуносупрессия, лечение глюкокортикоидами, употребление внутривенных наркотиков, ВИЧ-инфекция.

Компрессионный перелом

Возраст более 50 лет, в анамнезе указание на падение, приём глюкокортикоидов, остеопороз.

Стеноз позвоночного канала

Возраст более 50 лет, нейрогенная перемежающаяся хромота (боли, парестезии, слабость в ногах при ходьбе, уменьшающиеся после отдыха или наклона вперед).

Анкилозирующий спондилит

Симптоматика появляется в возрасте до 40 лет, боль не уменьшается в горизонтальном положении, скованность по утрам, в течение не менее 3 месяцев.

Эпидуральная гематома

Редкое осложнение терапии непрямыми антикоагулянтами.

Диабетическая торако-люмбальная радикулопатия

Характеризуется болями в сочетании с кожной гиперестезией и гипестезией в области иннервации пораженных корешков. Эта форма диабетической полиневропатии чаще развивается у пожилых пациентов с большим стажем сахарного диабета и, как правило, имеет тенденцию к медленному восстановлению функций.

Диабетическая ассиметричная невропатия

(Чаще у пожилых лиц с нетяжелым сахарным диабетом). Боль в пояснице или в области тазобедренного сустава с распространением боли по ноге вниз с одной стороны. Похудание мышц бедра, таза на той же стороне.

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

110