Результат лечения Улучшение. Восстановление синусового ритма. Субъективное улучшение самочувствия.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Брадиаритмии,Приступ Морганьи-Эдамса-Стокса (Код Станции – 2164, МКБ – I49.5 - Синдром слабости синусового узла - Примечание Синдром (тахи)брадикардии)

R00.1 Неуточненная брадикардия

I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени

I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени

I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная

I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада

I45.5 Другая уточненная блокада сердца (Синдром слабости синусового узла (СССУ), синоатриальная блокада) I45.9 Нарушение проводимости неуточненное

G90.8 Ваготонический синдром

Возможные причины: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, миокардит, пороки сердца, кардиомиопатия, выраженная ваготония после употребления алкоголя, синдром слабости синусового узла, интоксикация лекарственными препаратами (хинидин, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, кальциевые блокаторы и др.), внутричерепная гипертензия (в том числе, ЧМТ, ОНМК)

Симптомы. Слабость, головокружение, быстрая утомляемость. Брадикардия с ЧСС более 40 или менее 40 в минуту. Развитие синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса: потеря сознания с клоническими парциальными судорогами, непроизвольным актом дефекации и мочеиспусканием. Диспноэ с периодами апноэ.

ПОМОЩЬ:

При ЧСС > 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике и отсутствие приступов МЭС

ЭКГ (ЭКП)

На догоспитальном этапе лечение не требуется Отменить все препараты, урежающие ритм

При ЧСС < 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике

АТРОПИН 0,5 - 1 мг в/в

Тактика

Госпитализация при синоатриальной блокаде или AV-блокаде II-III степени При отказе - актив ЛПУ или ОКМП.

При ЧСС менее 40 в минуту и гипотонии или рецидивирующих приступах МЭС

(I45.9 Нарушения проводимости неуточненные) АТРОПИН 0,5 - 1 мг в/в

Тактика

Госпитализация. При отказе - вызов реанимационной бригады.

При отсутствии эффекта:

Временная кардиостимуляция

Тактика

Вызов реанимац. бригады для установки временного ЭКС. Госпитализация. Транспортировка на носилках.

При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

---

Полная АВ-блокада:

67

ХИБС, стенокардия напряжения 2 ФК., последствия ОНМК (2005, 2010). Постинсультная фокальная эпилепсия, состояние после приступа. Артериальная гипотензия (Код Станции – 1397, МКБ – I50.9- Сердечная недостаточность застойная, Недостаточность обоих желудочков, сердечная или миокардиальная недостаточность без дополнительного уточнения)

Жалобы:

На момент прибытия бригады СМП на головную боль напряжения. Больной ориентирован в пространстве. На вопросы отвечает верно.

Анамнез:

Со слов родственников, во время приема пищи внезапно побледнел, закатил глаза, изо рта пошла пена, возникли судороги. Уложив больного на пол, повернули голову на бок, между зубов поместили свернутое полотенце, вызвали бригаду СМП.

Подобное состояние не впервые, последний приступ был несколько месяцев назад. В анамнезе ЦВБ, стойкие остаточные явления перенесенных повторных инфарктов головного мозга (2005, 2010), правосторонний спастический гемипарез, симптоматическая фокальная эпилепсия, гипертоническая болезнь 3 ст., ИБС, стенокардия напряжения 3 ФК. Аллерго-эпиданамнез спокойный. В ЛПУ обращаются редко. Постоянно принимает таблетки финлепсин, амлодипин. Дата последнего стационарного лечения 14.12.11.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, в пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, пастозность нижних конечностей. Температура 36,5.

Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет.

Пульс 80, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=80. Дефицита пульса нет. АД70/40, привычное 130/80, максимальное 190/110. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Акцента тонов нет.

Язык влажный, чистый, со следами прикуса. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.

Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы - правосторонний гемипарез. Координаторные пробы не выполняет. Диурез со слов родственников в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis:

При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено. Головой во время приступа не ударялся.

Дополнительные методы обследования:

Глюкометрия 6.8 Сатурация О2=99%

ЭКП - ритм синусовый, ЧСС 80, ЭОС влево. ГЛЖ с изменениями миокарда.

Терапия:

1)Катетеризация кубитальной вены

2)Sol. Natrii chloridi 0.9%-500.0 в/в капельно

3)Приподнятый ножной конец

4)Tab. Glicini N5 s.l.

На фоне проведенной терапии АД=110/70, пульс 76, ЧД=16, сатурация 99%. Головная боль купирована, кожные покровы физиологической окраски. Жалоб не предъявляет. Даны рекомендации по режиму, родственником рекомендовано динамическое наблюдение за больным.

Оставлен актив в ЛПУ.

От госпитализации отказался, даны рекомендации, оставлен актив в ЛПУ.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

68

ОНМК по геморрагическому типу? ИБС: Подострый инфаркт миокарда передней локализации. (Код Станции – 2169, МКБ – I61.9–Внутримозговое кровоизлияние неуточненное)

Женщина 67 лет. СМП вызвали родственники, больная лежала на кухне на полу без сознания. Со слов дочери, неделю назад мать жаловалась на плохое самочувствие. Болей в груди не было. К врачу не обратилась. (Больная по профессии медицинская сестра).

Женщина лежит на животе, голова повернута влево. Одежда загрязнена мочой и калом. На правой щеке гиперемия, следы от позиционного сдавления. На обращенную речь не реагирует, глаза не открывает. Реагирует на введение воздуховода небольшим возбуждением. Сознание - 4-5 баллов по шкале Глазго. Дыхание Чейна-Стокса. ЧД 24 в минуту. ЧСС = 90 в мин , АД = 150/80 мм рт ст. Зрачки узкие 2 мм, одинаковые. Расходящееся косогласие. Сатурация - 90%.

На ЭКГ синусовый ритм, патологический Q, элевация сегмента ST на 1-2 мм, Т отрицательный в V2 -V5.

Кубитальный катетер. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml в/в капельно, Sol.Semaxi 0,1% guttas VI в нос. Ингаляция кислорода. Транспортировка в стационар на носилках.

ОНМК (геморрагический инсульт)

Субарахноидальное кровоизлияние нетравматического происхождения

Внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт)

При геморрагическом инсульте преобладает общемозговая симптоматика.

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром, гипертензия. Очаговая симптоматика: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства.

При субарахноидальном кровоизлиянии преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингеальные симптомы появляются через несколько часов.

Терапия:

ЭКГ (ЭКП). Эхо-ЭС (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении). Люмбальная пункция (после Эхо-ЭС) только в условиях стационара.

Глюкометрия, термометрия. Глицин 1000 мг под язык.

Катетеризация вены.

Натрия хлорид 0,9%-250 мл в/в капельно. Мексидол 250 мг в/в или

Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 30-60 кап. в минуту. Этамзилат 250 мг в/в

Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия.

Снижать САД не ниже 170 мм рт ст При САД более 170 мм рт ст:

Урапидил 10-50 мг в/в

При головной боли:

Мелоксикам 15 мг или Кетопрофен (Кетонал) 100 мг в/м. Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/в

При судорогах:

Вальпроевая кислота (Конвулекс) 500 мг или

69

Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.

При психомоторном возбуждении:

Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.

При рвоте:

Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/в. При температуре тела более 37,5 С: Метамизол натрия 500 мг в/м или в/в Криопакеты

При отеке головного мозга:

Придать положение с приподнятым на 300 изголовьем.

Маннитол 1000-1500 мг/кг массы тела в/в капельно 30 капель в минуту.

При коме:

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шк. Глазго)

Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи с применением приема Селлика или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.

Семакс 3 мг (по 3 капли интраназально в каждую ноздрю)

Тактика:

Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ. Для фельдшерских бригад – вызов врачебной бригады.

Неврологические расстройства.

Очаговые:

∙поражение ЧМН;

∙двигательные (параличи, парезы);

∙речевые или афотические (сенсорные (непонимание речи), моторная афазия, дизартрия);

∙чувствительные (поверхностной, глубокой, сложные виды чувствительности);

∙координационные;

∙зрительные (нистагм, острый амавроз (слепота), выпадение полей зрения);

∙острая глухота и др.

Общемозговые:

∙разной степени нарушения сознания;

∙головная боль;

∙тошнота, рвота;

∙головокружения;

∙острые психические расстройства.

Менингеальные:

∙напряжение заднешейных мышц;

∙положительные симптомы натяжения.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОНМК + Пневмония (Код Станции – 1401, МКБ – I63.9 - Инфаркт мозга неуточненный, Код Станции – 1402, МКБ –I64.9 –Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт - Примечание исключено: травматическое внутричерепное кровоизлияние (S06); транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы (G45) )

Повод: "Без сознания, гипертония, парализовало, температура" Мужской, 77.

Диагноз: "Повторное нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, сопор. Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелое течение, дыхательная недостаточность 3 ст."

Жалобы:

На момент прибытия на кровати лежит мужчина, на обращенную речь не реагирует, общая активность снижена, глаза закрыты, реакция на боль сохранена (отдергивание руки, открывание глаз).

Анамнез:

Со слов жены, больной лежачий с 2007 года, после перенесенного ОНМК, но с посторонней помощью мог подняться в кровати. В 2010 году повторное ОНМК по ишемическому типу, самообслуживание отсутствует. В августе 2013 года перестал самостоятельно держать ложку, разговаривать. Со слов жены, сегодня, примерно в 16.00, закатил глаза, стал хрипеть, усилилась одышка, повысилась температура тела до 38. Перестал реагировать на обращенную речь. Вызвана бригада СМП.

В анамнезе: последствия ишемического инсульта от 2007 и 2010 гг. Сенсорно-моторная афазия; гипертоническая болезнь 3 ст. ДЭП 3 ст., ХОБЛ, ДН 1 ст. Ожирение 2-3 степени. Хронический панкреатит. Дата последнего стационарного лечения 02.06.10 в ГКБ 81. Больной наблюдается уч. терапевтом. Постоянно лекарственные средства не принимает. Варикозные изменения вен нижних конечностей. Аллерго-эпиданамнез спокойный.

Объективно:

Общее состояние тяжелое, сопор. По шкале Глазго 8 баллов. Положение пассивное, в пределах кровати. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Пастозность нижних конечностей. Температура 38,2.

ЧДД 36. Одышка смешанная, патологического дыхания нет. Аусскультативно жесткое, ослаблено в нижних отделах. Хрипы влажные, среднепузырчатые во всех отделах легких. Крепитация. Перкуторный звук легочный. Кашель, мокрота - нет данных.

Пульс 120. Ритмичный, наполнение слабое. ЧСС 120. Дефицита пульса нет. АД=100/70. Привычное 140/90. Максимальное 200/110. Тоны сердца приглушены. Акцент первого тона на аорте.

Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, малоинформативные. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул в памперс оформленный 1 раз в сутки.

Поведение спокойное, контакт невозможен. Чувствительность снижена. Сенсорно-моторная афазия. Зрачки D=S, обычные. Фотореакция вялая. Нистагм - нет данных. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы - двигательные, чувствительные. Координаторные пробы не выполняет. Со слов жены, диурез в норме. Симптом поколачивания - нет данных.

Очаговые симптомы: афазия, гемиплегия справа, гемипарез слева, правосторонняя гемианестезия. По шкале Глазго Е=3; V=2; M=3.

Дополнительные методы обследования: Глюкометрия 15.8 Сатурация О2=82%

ЭКП - ритм синусовый, ЧСС 110, ЭОС горизонтальная. Одиночные предсердные экстрасистолы. Изменения ST.

Терапия:

Катетеризация кубитальной вены.

70

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в струйно.

Sol. Mexidoli 5 ml. в/в или Sol. Neuroxi 250 mg -5 ml Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0.

Sol. Semax по 2 капли в каждый носовой ход.

Ингаляция О2 100% V=10 л/мин. в течении 5 минут, далее непрерывная ингаляция О2 50% V=10 л/мин. На фоне проведенной терапии АД=115/70, пульс 110, ЧД=35, сатурация О2=88-89%, сахар крови 15,2. Кардиомониторирование больного.

Вызвана врачебная бригада.

Продолжение ингаляции О2 50% V=10 л/мин.

У больного отмечается ритмичное, стабильное, самостоятельное дыхание, сатурация О2=89%.

Больной передан врачебной бригаде 333 п/ст. бр. 123 в 19.06. Гемодинамика стабильная, состояние тяжелое. Уровень сознания по шкале Глазго 8-9 баллов. АД=120/80, пульс 110, ЧД=35, сахар крови 15,1. Сатурация О2=90%.

71