- •Оглавление
- •Предисловие
- •1. Цикл обучения «Эндокринология детского возраста»
- •Рост стоя (длина тела)
- •Целевой (конечный) рост.
- •Скорость роста
- •Масса тела (вес)
- •Значение имт в зависимости от возраста
- •Другие антропометрические показатели
- •5. Оценить половое развитие по Дж. Таннеру.
- •6. Пальпировать щитовидную железу с определением её консистенции и размеров (по воз). Оценка размеров зоба по данным пальпации
- •7. Оценить симптомы нарушения функции щитовидной железы (глазные симптомы, тремор, рефлексы), паращитовидных желёз (симптом Хвостека и Труссо). Симптомы нарушения функции щитовидной железы
- •8. Оценить результаты узи щитовидной железы, надпочечников, органов малого таза, органов мошонки.
- •Узи внутренних половых органов девочек
- •Узи органов мошонки у мальчиков
- •Узи надпочечников
- •9. Определить костный возраст по степени развития ядер окостенения пястных костей с использованием таблиц и атласа. Костный возраст
- •10. Оценить состояние турецкого седла на рентгенограмме. Оценка турецкого седла по данным краниограммы в боковой проекции
- •Определение гликемии глюкометрами и визуальными тест-полосками
- •13. Определить и оценить уровень глюкозы, белка и кетоновых тел в моче, степень микроальбуминурии. Определение глюкозурии, кетонурии и микроальбуминурии визуальными тест-полосками
- •14. Сформулировать клинический диагноз по принятой классификации.
- •15. Назначить питание больному сахарным диабетом и ожирением. Расчёт питания больному сахарным диабетом.
- •16. Рассчитать дозы инсулина.
- •17. Ввести инсулин и гормон роста шприц-ручками и шприцами.
- •2. Цикл обучения «Пульмонология»
- •1. Установить психологический и речевой контакт с пациентами и их родителями.
- •2. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.
- •3. Провести клиническое обследование больных с заболеваниями бронхолёгочной системы (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) Сбор анамнеза и жалоб у пульмонологического больного
- •Пальпация
- •Перкуссия грудной клетки
- •Аускультация лёгких
- •5. Оценить результаты рентгенологического исследования органов дыхания (рентгенограммы, бронхограммы).
- •6. Исследовать и оценить псв с помощью пикфлоуметра, оценить результаты спирографии.
- •Знать методику проведения плевральной пункции.
- •8. Оценить анализ мокроты при заболеваниях органов дыхания.
- •15. Провести ингаляции лекарств, перкуссионный и вибрационный массаж.
- •Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию при изучаемой патологии с учётом возраста ребёнка (при оформлении истории болезни).
- •Рассчитать дозы и разведение лекарственных средств, применяемых в детской пульмонологии.
- •Оформить историю болезни.
- •3. Цикл обучения «Неонатология в родильном доме для срочных родов»
- •1. Соблюдать санитарно-гигиенический режим в отделении новорождённых.
- •2. Установить психологический и речевой контакт с матерью и другими родственниками новорождённого ребёнка.
- •4. Провести клиническое обследование новорождённого ребёнка, оценить показатели физического развития, морфо-функциональной зрелости.
- •5. Оценить физиологические рефлексы.
- •Безусловные рефлексы, определяемые в положении ребёнка на спине. А. Оральные рефлексы.
- •Б. Спинальные двигательные автоматизмы.
- •Безусловные рефлексы, определяемые в вертикальном положении ребёнка.
- •Безусловные рефлексы, определяемые в положении новорождённого ребёнка на животе
- •Сухожильные рефлексы у новорождённых детей
- •Исследование функции черепные нервов
- •6. Знать принципы сбора материала у новорождённого ребёнка для лабораторных исследований: мочу (катетером), спинномозговую жидкость (люмбальная пункция), фекальные массы.
- •Люмбальная пункция у новорождённых детей
- •Нормальные показатели лабораторного исследования спинномозговой жидкости (смж) у новорождённых детей
- •И при гнойном менингите (Mc Cracken, 1992)
- •Исследование ликвора при бактериальном менингите включает:
- •7. Забрать кровь и заполнить бланк для исследования на врождённую патологию (гипотиреоз, фенилкетонурию).
- •8. Оценить результаты дополнительных методов обследования новорождённых детей: анализ крови клинический и биохимический (показатели гликемии, билирубинемии), анализ мочи, кала, пота, экг.
- •4. Лейкоцитоз:
- •Биохимические анализы крови, газы крови, анализы мочи. А. Биохимические анализы крови
- •3. Гипербилирубинемия транзиторная:
- •4. Гипербилирубинемия патологическая:
- •Б. Газы крови.
- •В. Анализы мочи (табл. 29).
- •Исследование кала.
- •Электрокардиография у новорождённых детей.
- •9. Провести тест Апта.
- •11. Промыть желудок новорождённому ребёнку.
- •12. Провести очистительную и лечебную клизму. Очистительная клизма
- •Гипертоническая (очистительная) клизма
- •Лекарственная клизма
- •13. Определить режим тепла и влажности для новорождённого ребёнка в зависимости от степени зрелости и тяжести состояния.
- •14. Назначить метод и объём вскармливания новорождённому ребёнку в зависимости от массы тела, суток жизни.
- •10 Принципов успешного грудного вскармливания (группа экспертов воз/юнисэф, 1989 г., программа «Baby friendly hospital»):
- •Энтеральное питание новорождённых детей
- •15. Энтеральное кормление новорождённого ребёнка через зонд и через соску.
- •Требования к питательным смесям для эффективного зэп:
- •Противопоказания для зэп:
- •Осложнения зэп и их профилактика
- •16. Обосновать этиотропную, патогенетическую и посиндромную терапию при различных патологических состояниях новорожденных детей (при оформлении истории развития новорожденного).
- •19. Оформить медицинскую документацию (история развития новорождённого, обменная карта).
- •20. Работать с медицинской аппаратурой в отделении новорождённых (кардиомонитор, пульсоксиметр, перфьюзер, кувез, электронные весы, респираторы).
- •4. Цикл обучения «Неонатология в родильном доме для преждевременных родов»
- •1. Установить психологический и речевой контакт с матерью и другими родственниками новорождённого ребёнка.
- •Диагностические критерии недоношенных новорожденных детей:
- •Внешний вид недоношенных новорождённых детей
- •5. Провести утренний туалет недоношенного новорождённого: туалет глаз, кожи, пуповинного остатка и пупочной ранки, носовых и ушных ходов.
- •6. Назначить вскармливание недоношенному новорождённому ребёнку в зависимости от массы тела, суток жизни (кормление из рожка, через зонд или грудью матери).
- •Этапы грудного вскармливания недоношенного ребенка.
- •Критерии для определения времени первого кормления недоношенного ребёнка.
- •Потребность недоношенных детей в энергии, питательных веществах и жидкости.
- •7. Обосновать этиотропную, патогенетическую и посиндромную терапию при различных патологических состояниях новорождённых детей (при оформлении истории развития новорождённого).
- •9. Работать с медицинской аппаратурой в отделении новорождённых (кардиомонитор, пульсоксиметр, перфьюзер, кувез, электронные весы, респираторы). Работа с кувезом
- •10. Соблюдать противоэпидемический и санитарно-гигиенический режим в отделении новорождённых.
- •11. Оформить медицинскую документацию (ф. 097-у, бланк обследования на наследственную патологию).
- •5. Цикл обучения «Гастроэнтерология»
- •Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.
- •Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) гастроэнтерологического больного ребёнка.
- •4. Оценить физическое и нервно-психическое развитие по данным антропометрического и нервно-психического обследования (см. Цикл «Эндокринология»).
- •5. Подготовить больного к проведению зондирования, ультразвукового сканирования, холецистографии, фгс, иригоскопии, колонофиброскопии.
- •6. Провести и оценить фракционное желудочное зондирование, pH-метрию.
- •1). Развернутый анализ крови:
- •4). Показатели бактериологического посева кала (см. Табл. 67 ).
- •Оценить результаты рентгенологического обследования органов пищеварения и билиарной системы (пероральная и внутривенная холецистография, рентгеноскопия, дуоденохолецистография, ирригоскопия).
- •Оценить результаты ультразвукового обследования органов пищеварения.
- •10. Оценить результаты эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии.
- •11. Оценить результаты фракционного дуоденального зондирования.
- •12. Назначить режим, лечебное питание при заболеваниях пищеварительного тракта (см. Приложение 1).
- •13. Обосновать этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию при изучаемой патологии (при оформлении истории болезни).
- •14. Рассчитать дозы, разведение лекарственных средств, применяемых в гастроэнтерологии.
- •4. Данные объективного обследования.
- •5. Анализ имеющихся результатов обследования.
- •7. Дифференциальный диагноз.
- •16. Профилактика и прогноз.
- •17. Эпикриз:
- •6. Цикл обучения «Патология детей раннего возраста»
- •Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.
- •Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребёнка.
- •Провести антропометрию и оценить физическое развитие детей раннего возраста.
- •Центильная оценка показателей
- •6. Произвести итоговую запись антропометрического исследования:
- •Оценить нервно-психическое развитие (нпр) детей раннего возраста.
- •Количественная оценка нервно-психического развития детей
- •Оценить результаты исследования кишечного биоценоза (см. Главу 3) и провести его коррекцию у детей раннего возраста.
- •Оформить клиническую историю болезни (первичный статус, этапный, передаточный и выписной эпикризы). Приложения
- •Приложение 2 Показатели нервно-психического развития детей первого года жизни
- •Дополнительная
Исследование функции черепные нервов
I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius). На резкие запахи новорождённый ребёнок закрывает глаза, морщит нос, иногда кричит и чихает.
II пара – зрительный нерв (n. opticus). Слабо миелинизированы зрительные проводники у новорождённых, недостаточно дифференцирована затылочная кора, где расположена зрительная лучистость. На яркий свет ребёнок смыкает веки, а к 4 недели жизни фиксирует взор. Полной зрелости зрительные пути и центры достигают к 6-7 годам.
III, IV и VI пары исследуются у новорождённых одновременно.
III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) имеет 5 двигательных ядер, располагающихся под дном водопровода мозга на уровне верхнего холмика, а также 2 парных и одно непарное парасимпатических ядер. Волокна ядер этого нерва соединяются в единый корешок, выходящий на основании мозга и через верхнюю глазную щель направляется в полость орбиты.
IV пара – блоковый нерв (n. trochlearis): двигательный нерв, иннервирует только верхнюю косую мышцу, двигающую глаз кнаружи и вниз.
VI пара – отводящий нерв (n. abducens): иннервирует наружную прямую мышцу, поворачивающую глазной яблоко кнаружи.
Вместе III, IV, VI пары обеспечивают равномерность раскрытия глазных щелей, движения глазных яблок. У здоровых новорождённых часто отсутствуют содружественные движения глазных яблок и определяется симптом (рефлекс) «кукольных глаз». При исследовании глазных рефлексов обращают внимание на:
Таблица 25
Эволюция основных безусловных рефлексов
(по Volpe J.J., 1995, Мазурину А.В. и Воронцову И.М., 1999)
Врождённый рефлекс |
Возникновение (нед.) |
Стабильное выявление (нед.) |
Исчезновение (мес.) |
Сосание |
28 |
32-34 |
12 |
Поисковый |
28 |
32-34 |
3-4 |
Верхний хватательный |
28-32 |
32 |
2 |
Шейно-тонический |
35 |
40 |
7 |
Моро |
28-32 |
37 |
6 |
Шаговый |
35-36 |
37 |
3-4 |
Галанта |
28 |
40 |
3-4 |
Бабинского |
34-36 |
38 |
12 |
Опоры |
- |
- |
1 |
Лабиринтный |
- |
- |
2 |
Асимметричный шейно-тонический |
- |
- |
2 |
Симметричный шейно-тонический |
- |
- |
2 |
Ладонно-ротовой (Бабкина) |
- |
- |
2-2,5 |
Орбикулярный |
- |
- |
3,5 |
Переса |
- |
- |
3,5 |
Ползания (Бауэра) |
- |
- |
3,5-4 |
1) ширину и равномерность глазных щелей, птоз (III пара);
2) косоглазие, или страбизм, (кратковременное спонтанное возможно у здоровых новорождённых): расходящееся при поражении III пары, сходящееся – при поражении IV и VI пары;
3) мидриаз (расширение зрачка) и отсутствие прямой и содружественных реакций зрачка на свет (III пара), а также на анизокорию (неравномерность зрачков).
4). Нистагм (горизонтальный, вертикальный, вращательный).
5). Симптом Грефе (появление между веком и радужкой белой полосы склеры при спонтанных или связанных с быстрым перемещением головы в пространстве) встречается у новорождённых с неповреждённой нервной системой с различными сроками гестации, при экзофтальме у недоношенных и при гипотрофии. Этот симптом патогномоничен при повышенном внутричерепном давлении только в том случае, если выявлен комплекс признаков гипертензионного давления (симптом «заходящего солнца»), а также выявляется при внутрижелудочковых кровоизлияниях, ядерной желтухе, кровоизлияниях в верхний отдел ствола и область зрительных бугров
V пара – тройничный нерв (n. trigeminus): смешанный нерв, состоящий из чувствительной и двигательной частей. Дендриты клеток тройничного узла образуют три чувствительные ветви тройничного нерва:
nervus ophthalmicus (глазной нерв);
n. мaxillaris;
n. мandibularis;
С третьей ветвью идет двигательная часть, иннервирующая жевательные мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы, которые осуществляют движения нижней челюстью при присасывании и сосании. Её отвисание (выливание молока изо рта, отсутствие сосательных движений) отмечается при повреждении или недоразвитии моторного ядра n. trigeminus, расположенного в дорсо-латеральном отделе покрышки моста.
VII пара – лицевой нерв (n. facialis). Двигательное ядро нерва расположено в латеральной части ретикулярной формации на границе с продолговатым мозгом. Иннервирует мимическую мускулатуру лица. При центральном парезе на стороне поражения угол рта опущен, при плаче перетягивается в здоровую сторону, поисковый рефлекс ослаблен, на этой же стороне отмечается гемипарез. При периферическом парезе лицевого нерва будет неполное закрытие глазной щели, при плаче – асимметрия глазных щелей с большим раскрытием на стороне поражения и резкое перетягивание рта в здоровую сторону, пища выливается из угла рта, поисковый и назопальпебральный рефлексы ослаблены на больной стороне. При исследовании вкуса новорождённому ребёнку в полость рта закапывают сладкий раствор, на который он реагирует сосанием и причмокиванием, а реакция на горький, солёный и кислый раствор выражается в сморщивании лица, выпячивании губ, слюнотечении, иногда двигательным беспокойстве, крике, кашле, рвоте.
О функции лицевого нерва свидетельствуют также корнеальный, конъюнктивальный, поисковый, хоботковый, сосательный рефлексы.
VIII пара – преддверно-улитковый нерв (n.vestibulocochlearis). При громком звуке (хлопок, шум погремушки, громкий голос) новорождённый вздрагивает, зажмуривает глаза, плачет, поворачивает голову к источнику звука, иногда реагирует генерализованным двигательным беспокойством. Проверка этой пары черепных нервов у новорождённых проводится с помощью слухопальпебрального рефлекса: в ответ на звуковой раздражитель происходит смыкание век и появление двигательного беспокойства.
IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) и X пара – блуждающий нерв (n.vagus). Эти два нерва рассматриваются вместе, т.к. выполняют ряд общих функций (глотание), иннервируя мускулатуру глотки, гортани, мягкого нёба и языка. При перинатальном повреждении головного мозга поражаются эти нервы, особенно при ишемии продолговатого мозга: бульбарный или псевдобульбарный паралич (отмечается надъядерное поражение пирамидных путей).
XI пара – добавочный нерв (n. accessorius): двигательный спинномозговой нерв, который имеет:
1) спинномозговое ядро (на уровне CI-C6 спинного мозга у основания передних рогов);
2) церебральное ядро (в нижних отделах продолговатого мозга).
Добавочный нерв иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы, которые дают реализовать защитный рефлекс новорождённому. При его поражении (ядер, корешка или нерва) возникают периферический парез или паралич с атрофией мышц, затруднением поворота головы в здоровую сторону, а при тонической судороге грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает кривошея. Изолированное поражение этого нерва встречается редко.
XII пара - подъязычный нерв (n. hipoglossus). Нижний отдел ядра доходит до CI-CII. Он иннервирует мышцы языка. Язык отклоняется в сторону паралича (девиация), т.к. здоровая мышца тянет его вперёд и в противоположную сторону. При периферическом параличе на стороне поражения отмечается атрофия языка, его поверхность становится морщинистой. Для ядерного поражения характерны фибриллярные подёргивания. При двустороннем периферическом поражении язык распластан и неподвижен, при центральном параличе – спастичен. Нарушается сосание.
Необходимо учитывать, что при динамическом изучении состояния нервной системы у половины новорождённых детей выявляется транзиторная неврологическая дисфункция. Поэтому для отнесения того или иного отклонения в неврологическом статусе новорождённого к категории физиологических или патологических необходима его оценка в связи с другими явлениями и динамическое наблюдение, а при необходимости использование дополнительных методов исследования (нейросонография, электроэнцефалография, допплерография, КТ и др.).
Комитет экспертов ВОЗ (2001) считает, что тщательный анализ анамнеза и хорошо написанная история болезни вместе с тщательным осмотром новорождённого являются необходимым, но не достаточным условием для постановки диагноза. Как неврологические нарушения часто сказываются на постнатальной адаптации, так и общее состояние (кардиореспираторные и метаболические нарушения в особенности) и окружающая среда влияют на неврологический статус. Поэтому только повторный осмотр позволяет правильно оценить психомоторное развитие новорождённого. Если ребёнок родился здоровым, и в первую неделю жизни не отмечалось никаких патологических симптомов и признаков, некорректно и необоснованно объяснять любое ухудшение со стороны ЦНС перинатальными причинами.