может иметь значение для оценки активности процecca и диагностики РА.

ЦИТОКИНЫ, АНТИТЕЛА

АНТИТЕЛА К ИНТЕРЛЕЙКИНУ 1-АЛЬФА (СТР. 200) И ФАКТОРУ НЕКРОЗА ОПУХОЛИ (СТР. 201) ОБНАРУЖИВАЮТСЯ СООТВЕТСТВЕННО У 24% И 48% ЗДОРОВЫХ ДОНОРОВ, А ТАКЖЕ ПРИ РА. СУЩЕСТВЕННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ УРОВНЯ АНТИТЕЛ К ИЛ-6 ОБНАРУЖЕНО ПРИ ЛИМИТИРОВАННОЙ ФОРМЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. ФУНКЦИЯ ЭТИХ АНТИТЕЛ НЕ ЯСНА. ИХ УРОВЕНЬ В СЫВОРОТКЕ МОЖЕТ УВЕЛИЧИВАТЬСЯ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ И ВОСПАЛЕНИЯ. ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ 10 ИЗВЕСТНЫХ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ЦИТОКИНОВ СВЯЗЫВАЮТСЯ С АЛЬФА-2 — МАКРОГЛОБУЛИНОМ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭТОГО ФЕНОМЕНА НЕ ЯСНО.

ЦИТОСКЕЛЕТ, АНТИТЕЛА

Антитела, реагирующие с белками цитоскелета (актин, цитокератин, десмин, титин, тропомиозин, виментин) обнаруживаются при различных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, поражении печени, болезни Крона, миастении. Клиническое значение не известно.

Clq АНТИТЕЛА

Антитела к колагеноподобной части Clq обнаруживается при ревматоидном васкулите, синдроме, включающем гипокомплементемию, крапивницу, васкулит и у 30—60% больных СКВ. Эти антитела могут быть причиной ложноположительных реакций при определении иммунных комплексов с помощью иммобилизованного на твердой фазе Clq. Антитела к неоантигену Clq выявляются у больных мембранознопролиферативным гломерулонефритом. Клиническое значение не ясно.

С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК (СРБ)

С—реактивный белок относится к числу наиболее важных острофазовых белков, определение которого в сыворотке рассматривается как наиболее чувствительный метод оценки острого воспаления (в пределах 24 часов) (стр. 122). При хроническом воспалении уровень СРБ коррелирует с СОЭ и вязкостью плазмы.

Клиническое значение: 1. При СКВ увеличение концентрации СРБ более 6 мг/мл обладает 39% чувствительностью и 93% специфичностью в отношении диагностики инфекционных осложнений, особенно в отсутствии серозита. 2. Увеличение концентрации СРБ чаще наблюдается на фоне бактериальной, чем вирусной инфекции. 3. У больных РА персистирующее увеличение СРБ (более 4 мг/мл) коррелирует с активностью заболевания; снижение концентрации СРБ ассоциируется с эффективностью лечения. 4. При HLA-B27 позитивном анкилозирующем спондилите увеличение СРБ и гаптоглобина, но не IgA коррелирует с активностью болезни, а при HLA—В27 негативном варианте с активностью болезни коррелирует уровень IgA.

Синтез СРБ регулируется ИЛ-1 (стр. 200), ИЛ-6 (стр. 201). В сыворотках с высоким содержанием СРБ, кяк правило, обнаруживается фактор некроза опухоли (ФНО) (стр. 202). Оценка соотношения ФНО/СРБ может иметь важное клиническое значение. При пересадке органов увеличение соотношения наблюдается при отторжении трансплантата, а снижение при бактериальных инфекциях.

ЧАРГ-СТРОССА СИНДРОМ

Редкое заболевание, характеризующееся гиперэозинофилией и системным васкулитом, развивающееся у больных с астмой и аллергическим ринитом. Характерным морфологическим проявлением болезни является эозинофильная инфильтрация тканей с образованием гранулем в сосудистой стенке. Выделяют 2 стадии заболевания: I. астма и/или аллергический ринит, эозинофнлня; II. эозинофильная инфильтрация желудочнокишечного тракта, легких, другие проявления системного васкулита.

Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 6:4), в возрасте 20—40 лет. Клинические проявления: 1. Астма (100%), может предшествовать развитию васкулита до 30 лет; астма

является основным проявлением синдрома и не характерна для гранулематоза Вегенера (стр. 37) и узелкового периартериита (стр. 188); в начале болезни бронхоспазм выражен умеренно, затем наблюдаются развитие тяжелой бронхиальной астмы с частыми приступами; иногда в период развития васкулита наблюдается ремиссия астмы; часто отмечается присоединение легочной инфекции с развитием инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни. 2. Легочные инфильтраты (72%), в 40% случаев появление легочных инфильтратов в сочетании с бронхиальной астмой и эозинофилией предшествует развитию васкулита; на ранних стадиях болезни наблюдается эозипофильная инфильтрация, на поздней стадии некротизирующий васкулит и гранулемы. 3. Плеврит (29%) с эозинофилией в плевральной жидкости может не выявляться рентгенологически, а проявляться болями в грудной клетке при дыхании. 4. Поражение верхних дыхательных путей; аллергический ринит, ведущий к носовой обструкции, рецндивирующему синуситу и полипозу носа (69—88%): изредка наблюдается развитие некротизирующего процесса, напоминающего гранулематоз Вегенера. 5. Эозинофилия. хотя и относится к основным проявлениям синдрома, описаны больные без периферической эозинофилии, но с выраженной тканевой эозинофильной инфильтрацией; кроме того, отсутствие эозинофилии может быть связано с предшествующей кортикостероидной терапией или с естественным колебанием уровня эозинофилов в периферической крови; однако в целом при синдроме наблюдается выраженная ассоциация между эозинофилией, астмой и васкулитом; эозннофнлня может появляться на любой стадии заболевания, коррелирует с активностью васкулита, но иногда предшествует его развитию. 6. Желудочно-кишечный тракт: боли в животе (59%), диарея (33%), кровотечение (18%; связаны как с эозинофильным гастроэнтеритом, так и васкулитом с поражением сосудов кишечника (перфорация кишечника, перитонит, кишечная обструкция); иногда эозинофильный гастроэнтерит предшествует развитию васкулита; описано развитие язвенного колита. 7. Системный васкулит; на ранней стадии васкулита наблюдаются только неспецифические симптомы в виде недомогания, выраженного похудання, лихорадки (90%) с ознобами: а) поражение сердца; электрокардиографические изменения (50%); острый или констриктивный перикардит (32%), сердечная недостаточность (47%), инфаркт миокарда, артериальная гипертензия (29%); поражение сердца обуславливает смертельный исход у половины больных с синдромом; описано развитие эозинофильного эндокардита Леффлера; б) поражение кожи одно из самых частых проявлений заболевания (встречается чаще, чем при узелковом периартериите); узелки (30%), пурпура (48%), эритема/крапивница (36%); в) поражение нервной системы в целом не отличается от поражения при узелковом периартериите: множественный мононеврит или симметрическая сенсорно-моторная периферическая невропатия (66%), поражение краниальных нервов (особенно часто ишемия оптического нерва); поражение ЦHC (27%); судороги, кома, церебральные геморрагии/инфаркт, психозы; г) поражение почек наблюдается реже других проявлений и в целом менее злокачественно, чем при гранулематозе Вегенера или узелковом периартериите: умеренное или мягкое поражение почек по типу очагового нефрита (50%), развитие почечной недостаточности (9%); артериальная гипертензия, связанная с поражением почек (75%). 8. Артрит/артральгии (50%); артрит полиартикулярный, часто мигрирующий с поражением крупных и мелких суставов, не прогрессирующий. 9. Миальгии (часто в икроножных мышцах, напоминающие узелковый периартериит), изредка миозит.

Рентгенологическое исследование: суставы без изменений; в легких — инфильтраты.

Лабораторное исследование: 1. Нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ (80%), С-реактивного белка. 2. РФ часто положительный в низких титрах; редко гипокомплементемия и циркулирующие иммунные комплексы: увеличение уровня IgE — часто, но не коррелирует с активностью.

Диагностические критерии синдрома Чарг-Стросса (стр. 244).

Лечение: 1. Преднизолон 40—60 мг/сутки (в зависимости от тяжести) в течение нескольких недель с постепенным снижением (контролировать поражение почек и сердца, СОЭ (80%) и уровень зозинофилов); несмотря на относительную доброкачественность процесса для достижения эффекта часто необходим длительный прием высоких доз ГК; отмена ГК возможна не ранее, чем через год лечения. 2. При недостаточной эффективности ГК - циклофосфамид, азатиоприн или хлорбутин. 3. Соответствующее лечение артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и других осложнений (ринит, астма).

ЛИТЕРАТУРА

Lanham JG., Еlkon KB., Pusey CD, Huges BR. Systemic vasculitis with actma and eosinophilia; a clinical aproach to the Churg-Straus syndrome. Medicine. 1981; 63:65—81.

ШЕГРЕНА СИНДРОМ

Системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением секретирующих эпителиальных желез, в клинической картине которого ведущими признаками являются сухой кератоконъюнктивит и ксеростомия. Cущecтвуют 2 основные формы синдрома: первичный синдром Шегрена (болезнь Шегрена), не ассоциирующийся с каким-либо peвмaтическим заболеванием и вторичный синдром Шегрена, который

наиболее часто сочетается с РА, реже СКВ, системной склеродермией, полимиозитом/дерматомиозитом или хроническими заболеваниями печени (первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит) и другими аутоиммунными заболеваниями.

Болезнь Шегрена чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 10—25:1) в возрасте старше 30 лет, очень редко у детей.

Клинические симптомы болезни Шегрена подразделяются на 2 основные категории — симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез; системные проявления заболевания.

I. Клинические проявления поражения экзокринных желез: 1) Сухой кератоконъюнктивит, обусловленный снижением выработки слезной жидкости; в ранней стадии болезни больных беспокоит ощущение зуда, жжения, дискомфорта, пoзднee cнижениe остроты зрения, ощущение резн, "песка в глазах", а при присоединении гнойной инфекции развиваются язвы и перфорация роговицы; 2) поражение слюнных желез, проявляется ксеростомиeй, увеличением слюнных желез, хроническим паренхиматозным паротитом; в ранний период болезни больных беспокоит периодически возникающая сухость во рту, усиливающаяся при физической и эмоциональной нагрузке, позднее развивается прогрессирующий пришеечный кариес, затруднение при проглатывании пищи; 3) сухость слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, наружных половых органов, влагалища, кожи; 4)хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, поражение 12-перстной кишки (гипомоторная дискинезия и бульбостаз) и кишечника (запоры, неустойчивый стул, боли при пальпации толстой кишки); 5) хронический панкреатит.

II. Вежелезистые (системные) проявления: 1) поражение суставов (75—85%): артральгии, небольшая утренняя скованность, рецидивирующий неэрозивный артрит мелких cyставов, болевые сгибательные контрактуры; деформации суставов, развитие анкилозов и подвывихов не наблюдается; 2) миальгии, умеренный миозит (10—15%), очень редко тяжелый миозит; 3) регионарная лимфаденопатия (75%), генерализованная лимфаденопатия (10—15%); у 5% больных лимфопролиферативные заболевания (псевдолифома, лимфомы, макроглобулинемия Вальденстрема); 4) поражение легких: интерстициальная пневмония вследствии лимфоидной инфильтрации легких и интерстициальный легочный фиброз, реже плеврит; 5) поражение почек: канальцевый ацидоз, генерализованная аминоацидурия и фосфатурия с развитием нефрогенного диабета, хронический интерстициальный нефрит; очень редко гломерулонефрит, ведущий к развитию почечной недостаточности; развитие нефрита чаще наблюдается у больных с криоглобулинемией; 6) феномен Рейно (30%) (стр. 149), как правило, стертый без трофических изменений: 7) васкулит кожи: капилляриты, рецидивирующая гипергаммглобулинемическая и криоглобулинемическая пурпура (25%), проявляющиеся геморрагическими высыпаниями чаще на коже голеней, реже бедрах, животе, туловище, хронической крапивницей, эритематозной макулопапулярной сыпью; при рецидивировании развивается гиперпигментация; тяжелый васкулит с развитием множественных язвенно-некротических высыпаний с образованием пузырьков и пустул; 8) периферическая невропатия с нарушением чувствительности в дистальиых отделах конечностей типу "носков", и "перчаток", парестезии, невриты лицевого и тройничного нервов (20—25%), синдром запястного канала: 9) поражение щитовидной железы (10—15%) — диффузное увеличение щитовидной железы, тиреоидит с гипоили гиперфункцией; 10) поражение центральной нервной системы (30%): нарушение психики (депрессия, истернческие реакции), эпиприпадки, асептический менингит, острая и хроническая миелопатия, очаговые неврологические нарушения, поражение ЦНС, напоминающее рассеянный склероз (изменения чувствительности, гиперестезия, транзиторная одноили двусторонняя потеря зрения, атаксия, дизартрия, нистагм и др.).

Инструментальное исследование: 1. Сухой кератоконъюнктивит: а) тест Ширмера: снижение слезовыделения (<10 мм/5 мин); б) окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином). 2. Паренхиматозный паротит: а)сиалография—обнаружение полостей 1 мм; б) снижение секреторной активности слюнной железы при стимуляции аскорбиновой кислотой (<2,5 мл/5 мин); в) биопсия слюнных желез нижней губы: очагово-диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация.

Лабораторное исследование: 1. Увеличение СОЭ (90%), лейкопения (85%), гипергаммаглобулинемия (90%). 2. АНФ (крапчатое свечение) (95—100%), антитела к Ro/La (стр. 223, 224), РФ (95%): обнаружение антител к Ro ассоциируется с экстрагландулярными проявлениями и иммунными нарушениями (лимфaдeнoпaтия, пурпура, васкулит, анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, гипокомплементемия, гиперглобулинемия, криоглобулинемия, РФ). 3. Иммунногенетические исследования: при болезни Шегрена отмечено увеличение частоты аллелей HLA—DR3 или Dw3, при синдроме Шегрена в сочетании с РА — HLA—DR4, при синдроме Шегрена в сочетании с СКВ — HLA— DR3, при болезни и синдроме Шегрена — HLA—DRw52.

Диагностические критерии синдрома Шегрена (стр. 296).

Лечение: 1. В начальной стадии заболевания при отсутствии признаков системности назначают ГК 10—15 мг/сутки с постепенным снижением через 2—3 недели до поддерживающей дозы 5—10 мг/сутки в сочетании с аминохинолиновыми производными (плаквенил — 0,4 г/сутки; делагил — 0,25 г/сутки), в течение 1—5 лет. 2. Выраженная и поздняя стадия в отсутствии признаков системности: ГК 10—15 мг/сутки, хлорбутин 4—6 мг/сутки с постепенным переходом на поддерживающую дозу (преднизолон 5—10 мг/сутки, хлорбутин 2—4 мг/сутки). 3. При наличии системных проявлений ГК 20—100 мг/сутки в сочетании с хлорбутином 4—8 мг/сутки; при развитии криоглобулинемических осложнений, язвенно-некротического васкулита,

аутоиммунной цитопении, полиневропатии вместо хлорбутина следует назначать циклофосфан 200 мг в/м 1 раз в неделю; в случае развития тяжелого миозита, выраженной криоглобулинемии и др. показано проведение пульс-терапии в сочетании с плазмаферезом. 4. Офтальмологические проявления: инстиляция 0,5% раствора метилцеллюлозы, солевого раствора или физиологического растворов, лечебные контактные линзы, для профилактики вторичной инфекции используют дезинфицирующие растворы фурацилина, цитраль с рибофлавином. 5. Стоматологические проявления: новокаиновые блокады околоушных желез, введение в

протоки антибиотиков; аппликации 30% раствора димексида (20 компрессов по 25—30 минут на область околоушных и подчелюстных желез).

ЛИТЕРАТУРА

Reichlin М., Harley JB. Sjogren's syndrome. Postgraduate Adv. Rheumatol. 1987, II-XI.

ШЕНЛЕЙНА — ГЕНОХА ПУРПУРА (геморрагический васкулит, анафилактоидная пурпура).

Заболевание, входящее в группу васкулитов гиперчувствительности, проявляющееся кожной сыпью (связанной с коагулопатией), поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. В основе лежит лейкоцитокластический васкулит, вызываемый IgA — содержащими иммунными комплексами.

Заболевание чаще развивается в детском или молодом возрасте (до 25 лет — 40% больных); в детском возрасте чаще болеют мальчики, а во взрослом возрасте соотношение мужчин и женщин 1:1.

Клинические проявления: 1. Поражение кожи: петехии и/или пурпура в сочетании с эритематозными пятнами, макулами, папулами, везикулами, иногда сопровождающиеся кожным зудом; характерно усиление высыпаний при ортостазе; распределение симметричное, в начале с преимущественной локализацией в дистальных отделах нижних конечностей, затем с постепенным распространением на бедра и ягодицы; реже поражаются верхние конечности, живот, спина; через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают бурую окраску, нередко при хроническом течении сохраняются участки гиперпигментации. 2. Поражение суставов (59—100%); чаще наблюдается у взрослых, чем у детей, обычно в сочетании с миальгией и отеком нижних конечностей; наиболее часто наблюдаются мигрирующие артральгии, возникающие синхронно с поражением кожи; в половине случаев явных признаков артрита не развивается; характерно вовлечение в процесс суставов нижних конечностей: голеностопные (40%), коленные (30%), локтевые и лучезапястные (25%); как правило, одномоментно поражаются несколько суставов; длительность суставного синдрома редко превышает 7 дней. 3. Боли в животе (у 70% детей и у 50% взрослых), сопровождающиеся тошнотой и рвотой, часто приводят к госпитализации; развитие болей связано с пурпурой или геморрагиями брюшины или кишечника (при колоноскопии выявляется петехиальная пурпура в прямой или сигмовидной кишке): очень редко наблюдается развитие перфорации. 4. Поражение почек (50%); изолированная макрогематурия или сочетающаяся с протеинурией; нефротический синдром развивается очень редко; течение почечного процесса в большинстве случаев благоприятное, но при персистирующей протеинурии может развиваться хроническая почечная недостаточность. 5. Поражение легких (очень редко): кашель, кровохарканье, очень скудные данные при аускультации; при рентгенологическом исследовании признаки сосудистой пневмонии или легочные инфильтраты. 6. Поражение сердца: перикардит. 7. Лихорадка (50%), как правило, кратковременная. 8. Артериальная гипертензия (часто).

Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается.

Лабораторное исследование: увеличение титров АСЛО (30%); увеличение концентрации IgA в сыворотке; СОЭ и формула крови часто в норме; в сыворотке обнаруживаются IgA содержащие иммунные комплексы (стр. 83). Диагностические критерии пурпуры Шонлейна-Грноха (стр. 246).

Лечение: при тяжелом нефрите применяется пульс-терапия ГК (не менее 15 мг/кг) в сочетании с плазмаферезом; в легких случаях специального лечения не требуется.

ЛИТЕРАТУРА

Duquesnoy DD: Henoch-Schonlein purpura. Bailliere's Clinical Rheumatology. 1991; 5:253—260.

ЭКСТРАГИРУЕМЫЙ ЯДЕРНЫЙ АНТИГЕН. АНТИТЕЛА

Под термином "экстрагируемый ядерный антиген" подразумевают рибонуклеопротеин (мя U1РНП и Sm антиген) (стр. 178).

Антитела к экстрагируемому ядерному антигену наиболее часто выявляются при смешанном заболевании соединительной ткани, реже при других ревматических заболеваниях.