МИОЗИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ (inclusion body)

Редкая форма миопатии, отличающаяся от идиопатических воспалительных миопатий. Заболевание встречается несколько чаще у женщин, чем у мужчин, в возрасте 40—60 лет.

Особенности миозита с включениями: 1. Развитие не только проксимальной, но и дистальной мышечной слабости и атрофии. 2. Умеренное или минимальное увеличение уровня мышечных ферментов. 3. Выявление невропатических изменений при электромиографии. 4. Редкая ассоциация с ДБСТ и злокачественными новообразованиями. 5. Резистентность к глюкокортикостероидной терапии. 6. Характерные морфологические и электронномикроскопические изменения в мышцах: "очерченные вакуоли", крупные внутриядерные и внутрицитоплазматические включения при световой микроскопии и характерные микротубулярные элементы при электронной микроскопии. Критерии диагноза миозита с включениями (стр. 239).

МИОЗИТ, ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ

Редкая форма воспалительных миопатий, ассоциирующаяся с периферической и/или тканевой эозинофилией, характеризующаяся выраженной клинико-морфологической гетерогенностью. Эозинофильный миозит по спектру клинических проявлений и морфологических нарушений отличается как от неэозинофильных миопатий, таких, как полимиозит/дерматомиозит (стр. 135), бактериальный пиомиозит, мышечные дистрофии, миопатии., ассоциирующиеся с эндокринными заболеваниями (стр. 2, 72), миопатий при амилоидозе (стр. 9) и саркоидозе (стр. 154), лекарственных миопатий (стр. 101), так и других гиперэозинофильных синдромов (стр. 60).

В настоящее время описано 31 достоверных случая заболевания, которые могут развиваться в различных возрастных группах (возраст больных колеблется от 14 лет до 71 года, в среднем около 40 лет), чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 1,8:1).

Клинические проявления: 1. Миальгии, мышечные судороги, болезненность мышц при пальпации (68%); отек мышц верхних н нижних конечностей, не коррелирующий с миальгией (45%). 2. Мышечная слабость (16%). 3. Артральгии или артрит (10%). 4. Миокардит, перикардит (10%). 5. Другие проявления; васкулит (6%), склерит, увеит (6%), феномен Рейно (6%), эозинофильный пневмонит (3%), ангионевротический отек (3%), изредка недомогание, лихорадка.

Лабораторные нарушения: 1. Эозинофилия (периферическая или костномозговая (77%). 2. Увеличение СОЭ (77%). 3. Увеличение креатинфосфокиназы (68%), реже альдолазы (44%). 4. РФ (33%), АНФ (6%). Лечение: 1. ГК (20—100 мг/сутки), НПВП.

МИОКАРДИАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА

Миокардиальные антитела гетерогенная группа антител, реагирующих с различными компонентами миокарда. Обнаруживаются при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в том числе у большинства больных постинфарктным синдромом (синдром Дресслера), постперикардиотомным синдромом, у 60% больных, подвергнутых аортокоронарному шунтированию. Миокардиальные антитела, дающие сарколеммную, интермиофибриллярную и миофибриллярную иммунофлюоресценцию выявляются у больных с острой ревматической лихорадкой (стр. 147). Кроме того, миокардиальные антитела обнаруживаются у больных дилатационной кардиомиопатией, артериальной гипертензией, ассоциирующейся с аутоиммунной полиэндокринопатией. Клиническое и патогенетическое значение антител не ясно.

МИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА

Митохондриальные антитела (МА), выявляемые у 90—95% больных первичным билиарным циррозом (стр. 127), направлены против нескольких компонентов мембраны митохондрий и представляют весьма гетерогенную популяций аутоантител. Выявлены следующие антительные специфичности: 1. М2 антитела реагируют с несколькими антигенами внутренней мембраны митохондрий, в том числе Е2 компонентом, представляющим собой липоацетилтрансферазу пируватдегидрогеназного комплекса. 2. M1 обнаруживаются при сифилисе. 3. М3 и М5 — при волчаночноподобном синдроме. 4. М6 выявляются при индуцированном ипрониазидом гепатите. 5. М7: при кардиомиопатии и миокардите. 6. М8 и М9 выявляются главным образом при ПБЦ. Титр МА имеет тенденцию к корреляции с прогрессированием заболевания; увеличение титров МА более 1:40 по данным метода иммунофлюоресценции заставляет заподозрить ПБЦ даже в отсутствии клинических проявлений и увеличения концентрации щелочной фосфатазы. Склеродермия, обычно в виде

CREST — синдрома развивается приблизительно у 3% больных ПБЦ. Антитела М2 выявляются у больных CREST синдромом даже в отсутствии признаков ПБЦ, однако, в дальнейшем у этих больных нередко развивается холестатнческое поражение печени. Описано несколько больных со своеобразным симптомокомплексом, включающим печеночную гранулему, поражение легких, синдром Шегрена, глютеновую энтеропатию, смешанное заболевание соединительной ткани, в сыворотках которых были обнаружены высокие титры МА.

У некоторых больных, как позитивных, так и негативных по МА в сыворотке обнаружено несколько типов антител, реагирующих с мембраной ядра: 1. Множественные ядерные точки (multiple nuclear dot) антитела обнаруживаются у 10—15% больных ПБЦ, как правило, у которых имеют место признаки "сухого" синдрома. 2. Мембран-ассоциированные-МА выявляются у 25—50% больных ПБЦ. Роль этих антител в оценке ПБЦ, особенно МА—отрицательного подтипа болезни требует дальнейшего изучения.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Заболевание, характеризующееся злокачественной неопластической пролиферацией плазматических клеток костного мозга, у большинства больных обнаруживаются моноклональные белки (М—белки или парапротенны) в сыворотке и моче, которые выявляются при электрофоретическом исследовании в зоне миграции гамма-глобулинов. С помощью методов иммунодиффузии и иммуноэлектрофореза можно установить тип моноклональных иммуноглобулинов (стр. 76), IgG тип М-белка встречается в половине случаев, реже (25%) — IgA тип М-белка или только легкие цепи иммуноглобулинов (17%); другие типы М- белков наблюдаются очень редко. Дисбаланс синтеза легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов неопластическими плазматическими клетками приводит к избыточной продукции легких цепей и их экскреции

смочой (белок Бенс-Джонса (стр. 27)).

Убольных множественной миеломой описано 3 варианта суставной патологии: 1. Поражение суставов, связанное с миеломной инфильтрацией костей, прилегающих к суставам. 2. Амилоидное поражение суставов (стр. 9). 3. Артрит, напоминающий опухолевый артрит (стр. 117).

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин с пиком заболеваемости в 50—70

лет.

Клинические проявления: 1. Сильные персистирующие боли, усиливающиеся в ночное время в костях (90%), реже в 1—2 суставах (15%), чаще всего в тазобедренных, реже плечевых и коленных суставах, боли в спине и пояснице; при осмотре отмечается ограничение подвижности, боли в костях при поколачивании. 2. Поражение, почек с развитием почечной недостаточности, амилоидоз (стр. 9), нефрокальциноз, пиелонефрит, вторичная инфекция, признаки синдрома повышенной вязкости (нарушение зрения, патология ЦНС, геморрагический диатез, сердечная недостаточность) или криоглобулинемии (стр. 95).

Рентгенологическое исследование: остеолитическое поражение костей, остеопороз, переломы. Лабораторное исследование: резкое увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, часто

нейтропения и тромбоцитопения; гиперкальциемия (50%), при нормальной щелочной фосфатазе; парапротеинемия и дисиммуноглобулинемия при иммунохимическом исследовании, криоглобулинемия (стр. 95); в моче белок Бенс-Джонса; стернальная пункция: пролиферация атипичных плазматических клеток.

Лечение: мелфалан, анальгетики, НПВП, при очень сильных болях наркотики.

МНОЖЕСТВЕННЫЙ РЕТИКУЛОГИСТИОЦИТОЗ (липоидный дерматоартрит)

Редкое заболевание, проявляющееся деструктивным полиартритом и нодулярным поражением кожи. Диагноз ставится на основании гистологического исследования кожи или синовиальной ткани, при котором обнаруживаются инфильтраты состоящие из гигантских клеток, имеющих гранулярную "пенистую" цитоплазму, содержащую "липоидный" материал.

Множественный ретикулогистиоцитоз чаще развивается у женщин среднего возраста.

Клинические проявления: 1. Артрит чаще предшествует поражению кожи, за много месяцев или лет (45%), у 30% больных развивается одномоментно с другими клиническими проявлениями. Характерно развитие двустороннего и симметричного полиартрита, напоминающего РА с поражением практически любых суставов, наиболее часто мелких суставов кистей (48—76%), включая дистальные межфаланговые суставы, коленных суставов (73%), реже плечевых (64%), лучезапястных (64%), тазобедренных (24—61%), голеностопных (45—58%), локтевых суставов (45—58%), мелких суставов стоп (18—58%) и позвоночника (21—52%; у 6% больных выявляются выраженные изменения в шейном отделе позвоночника (СI—СII), а у 9% отмечено поражение нижнечелюстных суставов. Заболевание начинается постепенно с болей и отека суставов, связок, лихорадки, похудания. При осмотре выявляется отек суставов, болезненность при движении и

пальпации, позднее признаки "мутилирующего" артрита кистей с деформацией по типу "лорнетки" (12—45%). 2. Хроническое поражение кожи: желто-коричневые и багровые папулы и узлы (до 2-х см) на тыльной поверхности кистей, особенно вокруг ногтей, а также на предплечьях, лице, ушах, шее; у половины больных подобные изменения обнаруживаются и на слизистых; у 40% больных выявляются ксантелазмы.

Рентгенологическое исследование: дефекты костной ткани, похожие на "пробойник" при подагре и участки костной деструкции, напоминающие эрозии при РА, признаки остеолиза; важной особенностью является развитие перечисленных изменений в дистальных межфаланговых суставах.

Лабораторное исследование: умеренное увеличение СОЭ (21—68%); небольшая анемия (27—55%), гиперхолестеринемия (9—33%), иммунологические нарушения (криоглобулинемия, парапротеинемия) наблюдаются редко, РФ и АНФ (6—9% в низком титре); для подтверждения диагноза используется биопсия кожи: гистиоцитарные многоядерные гигантские клетки (2—20 ядер) с диаметром до 100 мм. Дифференциальный диагноз проводится с РА (стр. 142), подагрой (стр. 132 ) и проказой (стр. 138).

Множественный ретикулогистиоцитоз нередко сочетается с гиперхолестеринемией (30—58%), злокачественными новообразованиями (15—28%), включая рак легких, желудка, молочной железы, шейки матки, толстого кишечника, яичников, мезотелиому, злокачественную меланому и аутоиммунными заболеваниями (6—17%), такими как сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз.

Лечение: во многих случаях заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением в течение 3—10 лет. Развитие эрозивного артрита и поражения кожи, которое может вести к серьезным косметическим дефектам, требует активного лечения; до назначения ГК и цитостатиков необходимо убедиться в отсутствии сопутствующей патологии (злокачественных новообразований или туберкулеза). 1. ГК 30—80 мг 2—4 раза в день купируют суставной синдром, но не влияют на поражение кожи. 2. Плаквенил 200 мг в сочетании с ГК контролирует развитие артрита и поражения кожи. Имеются данные о высокой эффективности циклофосфамида (1—2 мг/кг/день), хлорбутина (0,1 мг/кг/день).

ЛИТЕРАТУРА.

Саmрbell DA, Edwards NL. Multicentric reticulohistiocytosis: systemic macrophage disorder. Balliere Clinical Rheumatol. 1991; 5:301—319.

МУЛЬТИКАТАЛИТИЧЕСКАЯ ПРОТЕИНАЗА. АНТИТЕЛА

Антитела с этой специфичностью обнаружены у 35% больных СКВ и очень редко при миозите, склеродермии и синдроме Шегрена. Клиническое значение требует дальнейшего изучения.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, проявляющееся эпизодами подкожного отека, болями в животе, диареей. Отек тканей вблизи суставов может вызывать дискомфорт и ощущение болей, симулирующее суставную патологию (например, палиндромный ревматизм) (стр. 125). Диагноз подтверждается исследованием системы комплемента, при котором выявляется отсутствие ингибитора C1-эстеразы (стр. 94). Лечение: андрогенные препараты (даназол).

НЕГИСТОННЫЙ ХРОМОСОМНЫЙ БЕЛОК. АНТИТЕЛА

Антитела к высокоподвижному негистонному хромосомному белку (HMG-1 и/или HMG-2) обнаруживаются приблизительно у 40% больных ювенильным хроническим артритом. Клиническое значение не известно.

НЕЙРОГЕННАЯ АРТРОПАТИЯ (суставы Шарко)

Нарушение стабильности суставов в сочетании с деструкцией суставных поверхностей и снижением болевой чувствительности, наиболее часто наблюдается при спинной сухотке, сахарном диабете и сирингомиелии, реже при других заболеваниях, таких, как наследственная сенсорная радикулярная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута), поражении спинного мозга и периферических нервов, проказе, язвенно-

остеолитической нейропатии и др. Нейрогенная артропатия описана при амилоидозе и POEMS синдроме (плазмаклеточная дискразия, проявляющаяся полинейропатией, органомегалией печени и селезенки, эндокринопатией, пигментацией кожи).

Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:2), обычно развивается

ввозрасте 35—65 лет или у детей с врожденной патологией. Локализация поражения суставов зависит от зоны потери болевой чувствительности. Как правило, поражается не более 3-х суставов, в 75% случаев один сустав. У половины больных наблюдается острое начало болезни с выраженных болей и отека сустава, у других — отека в сочетании с нестабильностью сустава. На более поздних стадиях боль, как правило, отсутствует или менее выражена, чем это можно было бы ожидать на основании объективных данных; у ряда больных субъективные симптомы вообще отсутствуют. При осмотре в острой стадии заболевания выявляется болезненность при пальпации, гипертермия, покраснение кожи над пораженным суставом, отек сустава, выпот;

вхронической стадии — отек, выпот в сочетании с потерей стабильности (ненормальная подвижность суставов и отсутствие болевых ощущений), крепитацией при движении, деформацией сустава, укорочением конечности. Стадия острого воспаления длится около 6 месяцев, затем наблюдается медленное прогрессирование в течение нескольких лет вплоть до развития деформаций, на фоне которого периодически возникают обострения процесса с развитием признаков острого воспаления. Осложнения: инфекции, переломы, геморрагии, локальная компрессия нервов и спинного мозга, подвывихи.

Рентгенологическое исследование: склероз, сужение суставных щелей, массивные остеофиты, периартикулярная кальцификация, иногда признаки переломов.

Лабораторное исследование: патология отсутствует; синовиальная жидкость невоспалительного типа. Лечение: хирургическое.

Спинная сухотка — нейрогенная артропатия развивается у 5% больных; как правило, поражаются нижние конечности (98%), в том числе, коленные суставы (70%), голеностопные, тазобедренные суставы и стопы (30%), позвоночник (20%), очень редко локтевой и плечевой сустав (2%); характерно отсутствие сухожильных рефлексов и снижение болевой чувствительности; при лабораторном исследовании выявляется положительная реакция Вассермана.

Сирингомиелия — нейрогенная артропатия встречается у 25% больных; чаще поражаются верхние конечности (80%), в том числе плечевые (30%), локтевые (25%), лучезапястные и большой палец кисти (20%), голеностопные и коленные (15%) суставы, редко тазобедренные, височно-нижнечелюстной и грудиноключичный суставы; у 50% больных при рентгенологическом исследовании обнаруживается шейный спондилез; к другим характерным признакам заболевания относятся потеря болевой и температурной чувствительности верхних конечностей и верхней половины грудной клетки, амиотрофии мелких мышц на верхних конечностях, спастические парапарезы. При лабораторном исследовании изменений не выявляется.

Сахарный диабет — нейрогенная артропатия встречается в 0,1% случаев заболевания и у 5% больных диабетической нейропатией; наиболее часто поражаются суставы стоп (80%), ocобенно плюсневые и плюснефаланговые суставы, редко голеностопные (10%), коленные суставы и поясничный отдел позвоночника; как правило, поражение суставов развивается при длительно текущем сахарном диабете и сочетается с признаками нейропатии (потеря чувствительности по типу "перчаток" и "носков", отсутствие сухожильных рефлексов), ретинопатии, трофическими изменениями и инфекцией мягких тканей.

НЕЙРОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА

Нейрональные антитела, реагирующие с линией нейробластомных клеток, обнаружены в спинномозговой жидкости более, чем у 70% больных СКВ с нейропсихическими проявлениями и только у 11% больных без этих проявлений. Отсутствие этих антител в сыворотке и спинномозговой жидкости позволяет исключить ЦНС—люпус. Уровень антител коррелирует с клиническим течением церебральной патологии при СКВ.

НЕЙРОПАТИЯ КОМПРЕССИОННАЯ

Компрессия или сдавление нервов приводит к развитию ряда синдромов, клинические проявления которых зависят от типа поражаемых нервных стволов, часто осложняют течение артритов или неправильно расцениваются как клиническое проявление артрита.

Развитие компрессионных невропатий может быть связано со многими причинами: новообразования, ганглион, липомы, теносиновит примыкающей связки, артрит прилегающего сустава (наиболее часто РА), переломы костей, прямое повреждение нервных стволов, отек мягких тканей в связи с эндокринными заболеваниями (гипотиреоз, акромегалия); выделяют идиопатическую форму компрессионных нейропатии.

Общие клинические проявления: боли, усиливающиеся в ночное время, сочетающиеся с парестезией, снижением болевой чувствительности и гиперальгезией в зонах, соответствующих иннервации ущемленных