Влияние интерпретации резистентности на выбор ПРВТ
|
Подход |
||
|
|
|
|
|
Прежний |
Новый |
|
|
|
|
|
|
К любому препарату |
К одним препаратам |
|
|
устойчивость |
||
Предпосылка |
сформируется |
||
развивается быстрее, |
|||
|
устойчивость |
||
|
чем к другим |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
Резистентность |
Резистентность |
|
|
является неизбежным |
рассматривается как |
|
Основа для |
исходом терапии |
элемент безопасности |
|
|
Подбираются наиболее |
||
принятия решения |
Схемы терапии |
активные схемы с целью |
|
|
подбираются с учетом |
максимально |
|
|
будущих возможностей |
продолжительно |
|
|
|
избежать резистентности |
|
|
|
41 |
|
|
При неудаче лечения NFV вирус, |
||||||||||||||||
выделенный от пациентов, остается |
|||||||||||||||||
чувствительным) |
к другим ИП : CCTG |
||||||||||||||||
областей- |
|
|
|
|
|
|
575 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
90 |
APV * IDV * |
|
NFV RTV * |
|
SQV |
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(>2.5 |
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ИП |
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
резистентности |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ранее NFV |
Ранее IDV |
Другие ИП |
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
(n = 55) |
|
(n = 22) |
(n = 11) |
|||||||||||
*P<0.001 при сравнении пациентов, получавших ранее NFV и IDV
Kemper et al. AIDS 2001;15:609-61542
Слагаемые успешной ВААРТ
Высокая скорость репликации
Высокая частота мутаций–резистентность
Резервуары латентного вируса
Клинический опыт Коммуникативные навыки Неудача терапии - вина
врача
Вирус Врач
Пациент Препарат
Токсичность Недостаточная активность
Субоптимальная
фармакокинетика Плохая переносимость Неудобство приема Лекарственная устойчивость
Приверженность <100% |
Резистентность |
(элемент |
|
Доступность медицинской помощи |
безопасности) |
и лекарств |
|
Стадия болезни |
43 |
Препятствия эффективной
противоретровирусной терапии
Препарат |
Пациент |
|
|
|
|
Низкая эффективность |
Низкая приверженность лечению: |
|
Развитие резистентности |
-отсутствие мотивации для |
|
Плохая переносимость |
лечения |
|
-низкий социальный статус и |
||
Неудобная схема приёма |
||
уровень образования |
||
|
||
|
-побочные эффекты терапии |
|
Вирус |
Врач |
|
Высокая скорость репликации |
Отсутствие программ по |
|
Мутация вируса |
повышению приверженности |
|
пациентов к лечению |
||
Развитие резистентных штаммов |
||
Терапевтический «нигилизм» |
||
|
||
|
Синдром «выгорания» на работе |
44
Факторы длительной эффективной ПРВТ
|
|
|
|
|
Пациент |
|
Лекарство |
|
|
Вирус |
|
Вирус |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность |
|
= |
|
Приверженность |
|
+ |
|
Индекс |
|
+ |
|
Генетический |
|
- |
|
|
Исходные |
|
|
|
|
|
|
ингибирования |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
t (IQ) |
|
|
|
барьер |
|
|
|
|
мутации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Удобство и |
Уровень |
Число мутаций, |
Число |
|
лекарства |
необходимых |
мутаций в |
||
переносимость |
||||
относительно |
для |
начале |
||
|
||||
|
EC50 |
резистентности |
терапии |
45
Развитие резистентности
вируса
Вирус:
Высокая частота мутацийЛатентные резервуары
Препарат |
|
Пациент |
Субтерапевтическая |
|
Отсутствие |
концентрация |
|
приверженности терапии |
|
|
|
Селективное давление |
|
Побочные эффекты |
Снижение минимальной концентрации |
} |
Ослабление барьера для |
Снижение собственной активности |
развития резистентности |
|
|
|
46 |
Требования,Требования,предъявляемыепредъявляем екк противоретровируснымпротиворетровирусн препаратампрепаратам
высокая эффективность
низкая токсичность
отсутствие перекрестной резистентности к другим противоретровирусным препаратам
удобство в применении
47
Способность подавлять размножение вируса
Длительное подавление вируса – ключ к предотвращению прогрессирования к стадии СПИД и смерти
Высокоактивная стартовая терапия – наша главная надежда на предотвращение резистентности и сохранение возможностей для терапии в дальнейшем
Принятие решений при выборе схемы терапии должно основываться, по возможности, на современных данных
48
Возможности комбинации ПРВП
Лицензированы 21 ПРВП
Теоретически возможно составление >600 комбинаций из 3-х препаратов
Врезультате перекрестной резистентности и токсичности
упациента возможно составить только 2–4 различных режима
Пациенты, |
Пациенты, |
Пациенты, |
не получавшие |
получавшие |
получавшие |
ПРВТ |
ПРВТ |
Много ПРВП |
Успех Неудача |
Успех Неудача |
Успех Неудача |
Основные причины изменения схем ВААРТ (%)
15 |
10 |
55 |
резистентность ВИЧ
некомплаентность
токсичность
20 |
другие причины |
|
50