- •ЛЕЧЕНИЕ ИБС.
- •ПЛАН ЛЕКЦИИ:
- •ЦЕЛИ ЛЕКЦИИ:
- •ЗАДАЧИ ЛЕКЦИИ:
- •Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
- •Ишемическая болезнь сердца:
- •Ишемическая болезнь сердца:
- •РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ:
- •КАНАДСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ:
- •КАНАДСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (2):
- •Уровни доказательности:
- •Классы рекомендаций:
- •Классы рекомендаций (2):
- •Конечная цель лечения:
- •Стратегия лечения пациентов с ИБС:
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Лечение
- •Антитромбоцитарная терапия:
- •Проф. Ф. Хоффман - создатель АСПИРИНА
- •АСПИРИН – продолжительное угнетение синтеза простагландинов в тромбоцитах.
- •В 1980 году FDA (Food and Drug Administration) разрешило использование аспирина для профилактики
- •В 1982 году
- •Антитромбоцитарная терапия:
- •Данные международных иссследований:
- •Противопоказания:
- •Применять с осторожностью:
- •Бета-адреноблокаторы:
- •Бета-адреноблокаторы (2):
- •Бета-адреноблокаторы(3):
- •Основные принципы назначения (2):
- •Бета-адреноблокаторы – (противопоказания или ограничения)
- •Бета-адреноблокаторы:
- •Бета-адреноблокаторы -
- •Гиполипидемическая терапия (1)
- •Гиполипидемическая терапия (2):
- •Статины и рекомендованные дозы:
- •Статины и рекомендованные дозы: (продолжение):
- •Гиполипидемическая терапия:
- •Гиполипидемическая терапия - противопоказания:
- •Гиполипидемическая терапия:
- •Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента:
- •ИАПФ:-альтернатива
- •Лечение
- •Нитраты (механизм действия):
- •Нитропрепараты:
- •Для предотвращения риска развития
- •При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду
- •СХЕМА АСИММЕТРИЧНОГО ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ ИЗОСОРБИДА-5- МОНОНИТРАТА
- •АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БМКК): КЛАССИФИКАЦИЯ
- •Учет факторов риска:
- •РЕГИСТР CASS:
- •Реваскуляризация миокарда (КШ):
- •Реваскуляризация миокарда (ЧКВ)
- •ЧКВ И ТБКА:
- •Плановая КАГ – показания:
- •Плановая КАГ – показания (2)
- •Плановая КАГ – показания (3)
- •Плановая КАГ – показания (4)
- •Плановая КАГ – противопоказания (относительные):
- •Плановая КАГ – противопоказания (относительные):
- •Плановая КАГ – противопоказания (относительные)
- •Плановая КАГ – противопоказания (относительные):
- •Современные немедикаментозные
- •Стенокардия у молодых:
- •Выписка из истории болезни М., 48 лет
- •Данные анамнеза:
- •Эпизоды депрессии сегмента ST, выраженной в отведениях, характеризующих потенциалы передней стенки левого желудочка;
- •1. Одиночная наджелудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом 671 мсек. Выделено фрагментов-1.
- •Выявлена нормальная коронарная анатомия с правым доминантным типом кровоснабжения сердца (по Abrams, 1979).
- •Баллонная коронарная ангиопластика. 25.07.2008 Правым
- •Пример формулировки диагноза:
- •Рекомендации:
- •ЛЕЧЕНИЕ:
- •Профессор В.А. Опалева- Стеганцева –
- •ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ:
- •Методика реабилитации:
- •Показания к проведению физических тренировок:
- •Противопоказания к проведению физических тренировок:
- •Тяжелые формы ангиопатий.
- •Допустимые виды и объемы двигательной активности больных ИБС различного ФК
- •Виды активности в домашних условиях
- •Виды активности на садовом
- •Реабилитационная классификация состояния
- •Частота пульса при различном уровне
- •Николо Макиавелли (1469-1527)- итальянский мыслитель:
- •Экспресс-анкетирование
Показания к проведению физических тренировок:
1. Документированный инфаркт миокарда давностью не менее трех недель к моменту включения в тренировки.
2. Стабильная стенокардия напряжения II и III функциональных классов (ФК).
Противопоказания к проведению физических тренировок:
Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.
Частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV ФК).
Аневризма ЛЖ: острая и подострая, подтвержденная с помощью клинических и/или инструментальных методов исследования (ЭхоКГ, ЭКГ, вентрикулография и др.).
Нарушения сердечного ритма: пароксизмальные, прогностически неблагоприятные и опасные тахиаритмии, синдром слабости синусового узла, мерцательная аритмия, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия (особенно желу дочковая).
Нарушения проводимости: атрио-вентрикулярная блокада П-Ш степени, полная блокада ножек пучка Гиса (больные с имплантированными кардиостимуляторами вполне могут участвовать в тренировках).
Недостаточность кровообращения IV ФК по NYHA.
АГ со стабильным повышением АД: диастолического > 100мм рт, ст. и систолического> 180мм рт. ст. и с выраженными изменениями сосудов глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек.
Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга: а) с документированным нарушением мозгового кровообращения или явными остаточными неврологическими проявлениями, мешающими участию в групповых тренировках; б) с подтвержденным допплеровским методом атеросклеротическим поражением наружных или внутренних сонных артерий (>50%), в том числе без клинических проявлений.
Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнении, синкопальных состояний.
Синдром перемежающейся хромоты.
Осложненные формы варикозного расширения вен нижних конечностей.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ранее 6 месяцев после обострения, в особенности при наличии желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе.
Тяжелые формы ангиопатий.
Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями функции внутренних органов (хроническая легочная, печеночная, почечная недостаточность), заболевания нейроэндокринной и психической сферы.
Сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, мешающие проведению физических тренировок (полиартриты различной
этиологии с нарушением функции суставов, последствия травм и операций дискогенные радикулиты и др.).
Допустимые виды и объемы двигательной активности больных ИБС различного ФК
Общие виды активности |
|
ФК |
|
|
|
|
I |
|
I I |
III |
IV |
|
|
|
|
|
|
Бег |
** |
|
* |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
Ходьба: быстрая(130 шаг/мин) |
*** |
|
** |
- |
- |
Средняя (100/120 шаг/мин) |
*** |
|
*** |
** |
|
Медленная (<80-90 шаг/мин) |
*** |
|
*** |
*** |
|
Подъем по лестнице (число этажей) |
5и |
|
5до |
2-3 |
- |
более |
этажа |
||||
|
|
|
|
|
|
Ношение тяжестей (кг) |
15- |
8-10 |
3 |
- |
|
|
16 |
|
|
|
|
Половой акт |
*** |
|
** |
* |
- |
|
|
|
|
|
|
Виды активности в домашних условиях
Виды активности в домашних условиях |
|
ФК |
|
|
|
|
I |
|
II |
III |
IV |
Пиление |
+ |
|
- |
- |
- |
Работа ручной дрелью: |
|
|
|
|
|
а) удобная поза |
++ |
|
+ |
- |
- |
б) неудобная поза |
++ |
|
- |
- |
- |
Работа пылесосом |
++ |
|
+ |
- |
- |
Мытье отвесных поверхностей (окон, стен, автомашин): |
|
|
|
|
|
а) удобная поза |
++ |
|
+ |
- |
- |
б) неудобная поза |
|
||||
+ |
|
- |
- |
- |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Протирка пыли |
+++ |
|
+++ |
++ |
+ |
|
|
|
|
|
|
Мытье посуды |
+++ |
|
+++ |
++ |
+ |
Стирка: |
|
|
|
|
|
а) удобная поза |
++ |
|
+ |
- |
- |
б) неудобная поза |
+ |
|
- |
- |
- |
Шитье, вышивание |
+++ |
|
++ |
+ |
- |
Виды активности на садовом
участке
Виды активности на садовом участке |
|
ФК |
|
|
|
|
I |
|
II |
III |
IV |
Земляные работы (рыхление почвы, копание |
++ |
|
+ |
- |
- |
земли, рытье ям) |
|
|
|
|
|
Переноска грузов вручную (вода, песок, цемент, |
До 15 |
До 8- |
ДоЗ |
- |
|
кирпич, удобрения и т.д. в кг.) |
|
|
10 |
|
|
Перевозка грузов на тачке (кг) |
До |
|
До 15 |
До 6- |
- |
|
20-25 |
|
7 |
|
|
Полив: Шлангом |
+++ |
|
++ |
+ |
- |
Большой лейкой (10 кг) |
+++ |
|
++ |
- |
- |
Маленькой лейкой (3 кг) |
+++ |
|
++ |
+ |
- |
|
|
|
|
|
|
Посадка: |
|
|
|
|
|
Деревья |
++ |
|
+ |
- |
- |
Рассада |
+++ |
|
++ |
+ |
- |
Сбор урожая: |
|
|
|
|
|
с деревьев |
+++ |
|
++ |
+ |
- |
с кустов |
+++ |
|
+++ |
+ |
- |
Реабилитационная классификация состояния
больных ИБС, по результатам пробы с дозированной физической нагрузкой
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
Показатели |
Функциональные классы стенокардии |
|||||||
|
|
|
|
I |
II |
III |
IV |
|
|
1. |
Число |
7,0 и более |
4,0-6,9 |
2,0-3,9 |
ниже 2 |
||
|
|
метаболических |
|
|
|
|
|
|
|
|
единиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2. |
Двойное |
более 278 |
218-277 |
151-217 |
ниже 150 |
||
|
|
произведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3. |
Мощность |
125 или |
75-100 |
50 |
25 (менее 50) или |
||
|
|
последней ступени |
более |
|
|
велоэргометрическая проба |
||
|
|
нагрузки |
|
|
|
противопоказана |
||
|
|
(Вт/мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
4. |
Частота |
отсутствуют |
редкие |
частые |
частые приступы стенокардии |
||
|
|
|
приступов |
или редкие |
приступы |
приступы |
напряжения и покоя |
|
|
|
|
||||||
|
|
стенокардии |
|
стенокардии |
стенокарди |
|
|
|
|
|
|
|
|
напряжения |
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
напряжения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
5. |
Недостаточность |
отсутствует |
отсутствует |
отсутствует |
отсутствует или любые стадии |
||
|
|
кровообращения |
|
или 1 стадия |
или I-IIA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота пульса при различном уровне
потребления кислорода во время физической нагрузки
% |
|
|
Возраст (лет) |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от максимальной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20-29 |
|
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
||||||
аэробной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
способности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 |
161 |
167 |
|
156 |
160 |
152 |
154 |
145 |
145 |
140 |
142 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
195 |
198 |
|
187 |
189 |
178 |
179 |
170 |
173 |
162 |
163 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Николо Макиавелли (1469-1527)- итальянский мыслитель:
«Можно полагать
истинным, что судьба распоряжается половиной наших поступков, но управлять другой половиной или около того она предоставляет нам самим».