Приложение 1. Алгоритм диагностики и лечения гиперандрогении
Анамнез и физикальные обследования
тестостерон, ДГЭА-С, секс-стероид связывающий глобулин, 17-ОН-прогестерон
УЗИ надпочечников, яичников, проба с
исключить синдром Кушинга, синактеном, дексаметазоном, генотипирование акромегалию, заболевания печени,
истинный гермафродитизм и псевдогермафродитизм
|
|
|
|
|
|
|
неклассическая форма |
андрогенпродуцирующая |
||
|
|
|
|
|
|
|
ВДКН, |
опухоль надпочечников, |
||
общий тестостерон >2,7 нмоль/л |
|
|
ВДКН-вирильная |
|
яичников -тестостерон |
|||||
|
|
форма |
|
>12 нмоль/л |
||||||
или ДГЭА-С >8000 нмоль/л |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
или 17-ОН-Р >6 нмоль/л, |
|
|
|
|
|
|
||||
свободный кортизол, суточная |
|
|
|
|
|
|
||||
да |
|
|
|
|
|
|||||
экскреция кортизола с мочой (при |
|
|
|
|
||||||
|
|
глюкокортикоиды, |
|
|
|
|||||
синдроме Кушинга), |
|
|
|
хирургическое лечение |
||||||
|
|
минералокортикоиды |
|
|||||||
|
|
|
||||||||
кариотипирование (при |
|
|
|
|
|
|
||||
гермафродитизме), СТГ (при |
|
|
|
|
|
|
||||
акромегалии) |
|
|
изменение уровня ТТГ в сыворотке крови, |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
оценка функции щитовидной железы, лечение |
|||
|
нет |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
гипотиреоза или гипертиреоза |
|||||
гиперпролактинемия или галакторея |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rg черепа и/или МРТ |
|
аденома гипофиза |
|
|||||
яичники увеличены, по данным УЗИ, |
|
|
|
|
||||||
|
|
головного мозга |
|
(пролактинома) |
|
|||||
либо ЛГ/ФСГ>2,7 |
|
|
|
|
|
|
||||
да
комбинированные оральные контрацептивы (лечение антиандрогенами), стимуляция овуляции
при ожирении – рациональное питание,
при инсулинорезистентности - препараты, повышающие чувствительность к инсулину
при неэффективности консервативной |
|
Функциональная |
|
Другие |
|
Микроаденома – |
|
Макроаденома – |
терапии -лапароскопическая |
|
гиперпролактинемия |
|
аденомы |
|
консервативная |
|
хирургическое |
электрокаутеризация яичников |
|
|
|
|
|
терапия |
|
лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2. Алгоритм дифференциальной диагностики при аменорее
Нарушение менструальной функции: первичная или вторичная аменорея
Клиническая картина: гирсутизм, угревая сыпь, алопеция, барифония, гипоплазия молочных желез, маскулинизация фигуры, гипертрофия и вирилизация клитора
Повышенная секреция андрогенов
Овариальная
Функциональная
Синдром
поликистозных яичников, стромальный текоматоз
Повышение уровня |
|
Повышение |
свободного тестостерона в |
|
активности 5α- |
результате снижения |
|
редуктазы в коже |
продукции СССГ печенью |
|
|
|
|
Надпочечниковая
Опухолевая Функциональная
|
|
Врожденная дисфункция |
|
Андроген- |
|||
|
коры надпочечников |
||
продуцирующие |
|
||
|
(неклассическая форма), |
||
опухоли |
|
||
|
гиперкортицизм |
||
|
|
||
|
|
|
Приложение 3. Алгоритм лечения овариальной гиперандрогении
При ИР и ГИ как с избыточной |
¾ |
Снижение веса, рациональное питание, |
массой тела, так и с нормальным |
|
низкокалорийная диета до 1500-2200 ккал/сугки |
весом |
¾ Обучение в школах по коррекции метаболических |
|
|
|
нарушений |
|
¾ Меридиа 10-15 мг 1 раз в сутки продолжительностью |
|
|
|
3-6 мес. |
|
¾ Ксеникал 1 20 мг по капсуле в сутки в течение 3-6 |
|
|
|
мес. |
|
¾ Метформин 500 мг по 1 т. 3 раза в сутки в течение 3-6 |
|
|
|
мес. |
|
¾ Можно сочетать с гестагенами: |
|
|
Дюфастон 10 мг по 1 т. 2 раза в день с 16-го по 25-й день |
|
|
мен. цикла длительностью 3-6 мес. |
|
|
Утрожестан 100 мг 3 раза в сутки с 14-го или 16-го дня мен. |
|
|
цикла сроком 3-6 мес. |
|
При акне, себорее, гирсутизме, |
¾ Диане-35 по 1т. с 1-го по 21-й д. цикла |
|
гиперандрогении, нарушении |
|
(контрацептивный режим) в течение 6-12 мес. или в |
соотношения ЛГ/ФСГ, без ИР и |
|
сочетании с андрокуром 10 мг с 1-го по 15-й день мен. |
ГИ, а также у больных без |
|
цикла, реже 50-100 мг в сутки с 1-го по 10-й день |
ожирения |
|
цикла |
|
|
|
|
¾ Жанин (в России с сентября 2002 г.) по 1 т. с 1-го по |
|
|
|
21-й день цикла (в контрацептивном режиме) в |
|
|
течение 6-12 мес. |
|
¾ Верошпирон 150-200 мг/сутки с 14-го по 26-й день |
|
|
|
менстр. цикла |
|
¾ Флутамид (препарат используется для лечения акне и |
|
|
|
гирсутизма у женщин, пока не зарегистрирован в |
|
|
России) |
|
¾ Можно применять другие КОК с низкоандрогенным |
|
|
|
гестагеном (Фемоден) (как вариант терапии) |
Для стимуляции овуляции, при |
¾ Кломид (клостилбегит) 50-150 мг в сутки с 5-го по 9- |
|
бесплодии (под контролем |
|
й день менструального цикла |
ультразвукового исследования) |
¾ Метродин, меногол, пурегон 7,5 Ед на 3-й, 5-й, 7-й, 9- |
|
|
|
й, 11-й дни цикла, на 13-е сутки - профази или прегнил |
|
|
от 5000 до 10000 Ед в/м |
|
¾ Цикломат - система, п/к в цирхоральном режиме 20 |
|
|
|
мкг через каждые 90 мин. |
|
¾ Лютрелеф 3,2 мг п/к живота в течение 10 дней |
|
При вторичной |
¾ |
Парлодел 2,5 мг в течение 3 мес. под контролем |
гиперпролактинемии |
пролактина |
|
При неэффективности |
¾ |
Хирургическое лечение в условиях |
консервативной терапии (больше |
специализированного стационара: лапароскопия, |
|
одного года, по показаниям, при |
электрокаутеризация или клиновидная резекция обоих |
|
заинтересованности больной в |
яичников |
|
беременности) |
|
Хирургическое лечение: лапароскопия, объем |
При андрогенпродуцирующих |
¾ |
|
опухолях яичников |
оперативного вмешательства решается интраоперационно |
|