более 8 фолликулярных кист диаметром 6-10 мм, окруженных гиперэхогенной стромой, занимающей более 25% объёма яичников. При СТЯ выявляется также уплотнение и гиперплазия цетральной части стромы яичника. Возможно частое обнаружение гиперплазии эндометрия.

При определении уровня гонадотропных гормонов гипофиза выявляется повышение уровня ЛГ, но более характерно повышение соотношения ЛГ/ФСГ более 3. При определении гонадотропного резерва наблюдается гиперергический ответ ЛГ на введение гонадолиберина.

Примерно у четверти больных с СПЯ выявляется легкая гиперпролактинемия, которая объясняется повышением уровня метаболических эстрогенов. При умеренной и высокой гиперпролактинемии показана МР-томография головного мозга.

Андрогенную функцию яичников оценивают по уровню Т в крови. Уровень общего Т при СПЯ чаще находится на верхней границе нормы (в норме от 0,7 до 2,7 нмоль/л), при СТЯ может быть повышенным до 3-7 нмоль/л.

Содержание СССГ при СПЯ, как правило, снижено (<30 нмоль/л) и косвенно указывает на повышение уровня свободного, биологически активного Т, свободно трансформирующегося в активную форму - 5α-дигидротестостерон.

Уровень эстрадиола в плазме находится в пределах нормы или несколько повышен. Прогестерон при отсутствии желтого тела естественно соответствует ранней фолликулярной фазе.

Содержание ДГЭА-С и 17-ОН-прогестерона нормальное или немного повышенное. Более значительное повышение обязывает проводить дифференциальную диагностику с надпочечниковой гиперандрогенией.

Уровень экскреции с мочой суммарных 17-КС при СПЯ колеблется в широких пределах и малоинформативен. Определение фракций 17-КС (ДГА, 11-окисленных кетостероидов, андростерона, этиохоланолона) также не обеспечивает выявления локализации источника гиперандрогении.

При исследовании углеводного обмена почти у 40% больных с СПЯ выявляется ИР и ГИ, причем как при избыточной массе тела, так и при нормальном весе. Нарушенная толерантность к глюкозе обнаруживается примерно у 5% больных.

Общепринятая оценка состояния углеводного обмена

иинсулинорезистентности в настоящее время

1.по индексу Caro:

уровень глюкозы плазмы натощак (ммоль/л) / уровень ИРИ плазмы натощак (мкЕд/мл). Показатели ≤ 0,33 указывают на наличие инсулинорезистентности.

2.с помощью Homeostasis Model Assessment (НОМА-баллов): уровень ИРИ плазмы натощак (мкЕд/мл) х уровень глюкозы плазмы натощак (ммоль/л) / 22,5. Между двумя этими формулами выявлена высокая степень обратной корреляционной зависимости (r = - 0,86). ИРИ > 13 мкЕд/л натощак уже может указывать на риск развития инсулинорезистентности.

3.Стандартный пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г сухой глюкозы.

Об инсулинорезистентном состоянии свидетельствует значительное повышение уровня ИРИ натощак и/или его значительное повышение через 2 ч.

Критерии диагноза СПЯ

¾Наличие характерного анамнеза

¾У половины больных повышение ИМТ и висцеральное ожирение

¾Андрогензависимая дермопатия

¾Состояние хронической ановуляции, сопровождающееся нарушением менструальной функции по типу олиго-опсоменореи или аменореи

¾Умеренное повышение уровня Т при сниженном уровне СССГ

¾Часто повышенное соотношение ЛГ/ФСГ

¾Ультразвуковые признаки СПЯ

¾Наличие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии

¾Исключение других причин гиперандрогении

Дифференциальный диагноз

СПЯ необходимо дифференцировать с другими формами гиперандрогении (см. схему № 6), прежде всего с вторичным поликистозом яичников на фоне гиперандрогении надпочечникового генеза и заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, а также с андрогенпродуцирующими опухолями яичников и надпочечников.

Алгоритм дифференциальной диагностики СПЯ

¾АКТГ-эктопированный синдром

¾Андрогенпродуцирующие опухоли яичников

¾Первичный гипотиреоз

¾Заболевания печени с нарушением синтеза белков (СССГ)

¾«Идиопатический» и конституционально-наследственный гирсутизм

¾Ятрогенный гирсутизм (в результате приема анаболических стероидов, даназола,

некоторых гестагенов, андрогенов, глюкокортикоидов и др.)

При вторичном поликистозе яичников на фоне гипоталамо-гипофизарного синдрома с ожирением нарушения менструальной и овуляторной функции наступают после появления ожирения, которое развивается по «нижнему» типу. При этом нарушения углеводного обмена в этом случае развиваются позднее. На первый план выступают симптомы повышения внутричерепного давления с головной болью, вегетативные нарушения - лабильность артериального давления, бессонница и др. Данные УЗИ органов малого таза выявляют незначительное увеличение размеров яичников, множественные фолликулярные кисточки диаметром 0,4-0,6 см, склероз белочной оболочки выражен не так резко. При исследовании гонадотропной функции нет резкого повышения соотношения ЛГ/ФСГ. Уровень Т, как правило, не повышен.

При вторичном поликистозе яичников, опухолях гипофиза, сопровождающихся гиперпролактинемией, типичные симптомы - вторичная аменорея и галакторея на фоне гипоплазии матки. Андрогензависимая дермопатия выражена слабо. Увеличение яичников возможно, но наблюдается редко. Уровни ЛГ и ФСГ, как правило, несколько снижены, соотношение ЛГ/ФСГ не повышено. Базальный уровень пролактина повышен (при пролактиномах значительно) и снижена его реакция на стимуляцию метоклопрамидом и рифатироином. Уровень Т, как правило, не повышен, в то время как уровень ДГЭА-С умеренно увеличен. При КТ или МРТ головы при опухолевой форме гиперпролактинемии обнаруживается микроили макроаденома гипофиза.

Вдебюте акромегалии может развиваться симптоматика СПЯ - ановуляция, опсоменорея, гиперандрогения, андрогензависимая дермопатия, увеличение размеров яичников и кистозные изменения в них. Довольно быстро присоединяются специфические симптомы акромегалии. Достоверным диагностическим критерием является определение уровня СТГ. При болезни Иценко-Кушинга первыми проявлениями заболевания также могут быть ановуляция, опсоменорея или аменорея, гирсутизм и акне, увеличение размеров яичников и их кистозные изменения, однако достаточно быстро начинают преобладать симптомы гиперкортизолемии. Повышается суточная экскреция с мочой свободного кортизола, нарушается суточный ритм секреции кортизола в крови.

При гипотиреозе за счет снижения синтеза стимулируемого тироксином СССГ

увеличивается уровень свободного Т, который и вызывает сходную с СПЯ симптоматику. При заболеваниях надпочечников, при которых имеется повышение уровня надпочечниковых андрогенов (ДГЭА-С), может развиваться вторичный поликистоз яичников. Наиболее часто причиной этого является неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), связанная с дефицитом 21-гидроксилазы в результате точечных мутаций гена CYB21B. Встречается с частотой 1 на 12000 - 1 на 60000 новорожденных.

При неклассической форме ВДКН, при «мягких» формах 21-гидроксилазной недостаточности клиническая картина заболевания зачастую ограничивается легкими формами гирсутизма и угревой сыпи, незначительной опсоменореей или гиполютеиновой дисфункцией яичников, бесплодием или привычным выкидышем. Нередко имеются признаки поликистозных яичников. Вирилизации наружных гениталий обычно не наблюдается, как не наблюдается и клинических проявлений недостаточности глюкокортикоидов и минералокортикоидов, то есть отсутствуют симптомы гипокортицизма. При УЗ-исследовании надпочечников или при МРТ гиперплазия надпочечников не выявляется.

Именно при этой форме ВДКН дифференциальный диагноз с СПЯ представляет наибольшие трудности. Незначительное повышение основных андрогенов возможно в обоих случаях. Повышение уровня надпочечниковых андрогенов - ДГЭА-С и 17-ОН-прогестерона возможно и при СПЯ, если вспомнить, что в синтезе андрогенов (как в надпочечнике, так и в яичнике) ключевую роль играет цитохром Р450с17α (17α-гидроксилаза и 17,20-лиаза), активность которого повышается при гиперинсулинемии, выявляемой почти у половины больных с СПЯ. Ультразвуковая картина яичников при СПЯ и вторичном поликистозе яичников при ВДКН во многом сходна. Наиболее достоверным диагностическим критерием является проба с АКТГ (синактен депо 1мл/1мг) с определением 17-ОН-прогестерона, кортизола, ДГЭА-С и тестостерона исходно и через 24 часа. Многократное повышение 17-ОН- прогестерона с одновременным умеренным повышением Т и ДГЭА-С свидетельствует в пользу ВДКН. Широко применяемая на практике проба с дексаметазоном с определением уровня экскреции с мочой суммарных 17-КС абсолютно не информативна в диагностике этого заболевания.

Внастоящее время стали широко использоваться методы молекулярной генетики, позволяющие выявить диагностически значимые мутации гена CYP21В и достоверно подтвердить диагноз ВДКН.

Опухолевый генез гиперандрогении как надпочечникового, так и яичникового генеза проявляется быстрым началом и бурным прогрессированием симптомов вирильного синдрома - и в этом плане диагностических трудностей не представляет. Это касается и синдрома Иценко-Кушинга с учетом преимущественной секреции кортизола. Однако топическая диагностика опухолевой гиперандрогении весьма затруднительна. Сначала дифференциальная диагностика проводится между овариальным и надпочечниковым генезом гиперандрогении - повышение уровня Т в 5-10 раз, выше 12,0 нмоль/л при нормальном уровне ДГЭА-С и 17-ОН-прогестерона характерно для овариальных опухолей, а обратное соотношение является типичным для надпочечниковых опухолей. Для опухолевого генеза гиперандрогении характерно также снижение уровня гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ). Для топической диагностики применяются УЗИ органов малого таза и компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников. Использование КТ и МРТ в исследовании органов малого таза малоинформативно.

При отрицательных результатах проведенного обследования дополнительно проводится селективная катетеризация яичниковых и надпочечниковых вен с определением содержания гормонов в образцах крови, непосредственно оттекающей от органов. Дифференциальным критерием овариальной и надпочечниковой гиперандрогении является градиент концентрации указанных гормонов (в крови оттекающей от органа, в нижней полой вене, в кубитальной вене). Несмотря на высокую информативность данного метода, его использование в клинической практике ограничено ввиду сложности и инвазивности.

Лечение

Лечение различных видов гиперандрогении отражает все многообразие патогенетических форм и включает разнообразные средства и методы терапии и их комбинацию.

Основные принципы лечения СПЯ

В основе современного подхода к патогенетическому лечению СПЯ лежит принцип восстановления нарушенной функции яичников, то есть устранение ановуляции, что в свою очередь приводит к снижению гиперандрогении и восстановлению фолликулогенеза. Направленность патогенетической терапии схематично можно представить следующим образом: