3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон.

Гипертиреоз в исследовании EMIAT регистрировался в 1,6% случаев приема амиодарона в дозе 200 мг/сут. В то же время в регионах с низким потреблением йода частота амиодаронового гипертиреоза достигает 10–12% против 1,7% в регионах с высоком потреблением йода. Нередко осложнение проявляется рецидивом ФП, причем тахикардии обычно не наблюдается.

Большое количество йода (75 мг в таблетке при потребности 100–200 мкг/сут) и химическое сходство амиодарона с тироксином способствуют возникновению стойкого усиления функции щитовидной железы, вплоть до развития истинного гипертиреоза.

Вполовине случаев амиодарон–индуцированного гипертиреоза определяются биологические, эхокардиографические и гистологические признаки тиреоидита (2 тип), а другая половина связана с влиянием избытка йода (1 тип). Различить эти формы нередко очень трудно.

В50% случаев после отмены амиодарона наблюдается выздоровление. При 2 типе помогают кортикостероиды, а 1 типе – перхлорат калия. Лечение амиодарон– индуцированного гипертиреоза с помощью тиреостатиков (метимазол, пропилтиоурацил) весьма затруднено и часто невозможно. Если не помогает даже комбинированное лечение (метимазол, перхлорат калия, кортикостероиды), то в тяжелых случаях, при необходимости продолжения лечения амиодароном, приходится проводить тиреоэктомию. Увеличение содержания йода в организме препятствует действию радиоактивного йода.

Амиодарон снижает периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин, приводя у эутиреодиных людей к увеличению уровня тироксина и снижению трийодтиронина при нормальном уровне тиреотропного гормона (феномен эутиреоидной гипертироксинемии).

Особенности лечения гипертиреоза

При гипертиреоидной ФП без подавления функции щитовидной железы существенного эффекта от антиаритмической терапии ожидать не следует. Лечение тиреостатиками (тиамазол, метимазол, пропилтиоурацил) проводится длительно (12–18 мес) с высокой частотой рецидивов в течение года после прекращения лечения (до 60–70%). При 2 типе помогают кортикостероиды, а 1 типе – перхлорат калия.

Если не помогает даже комбинированное лечение (метимазол, перхлорат калия, кортикостероиды), то в тяжелых случаях, при необходимости продолжения лечения амиодароном, приходится проводить тиреоэктомию.

Резекция щитовидной железы может осложниться гиперпаратиреозом, повреждением лярингеального нерва (около 1%), рецидивом гипертиреоза (около 10%), поэтому используется лишь в особых случаях (сдавливающий зоб, амиодароновый гипертиреоз неконтролируемый медикаментозно, побочные эффекты медикаментозного лечения у беременных).

Безопаснее радикальное лечение с помощью радиоактивного йода с последующей заместительной терапией левотироксином.

Гипотиреоз

Снижение функции щитовидной железы встречается у 0,5–1% населения, в большинстве случаев обусловленное хроническим аутоиммунным тиреоидитом (Хасимото).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1 класс.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дронедарон, пропафенон, соталол, фенитоин.

Фенитоин снижает уровень тироксина в крови, вследствие ускорения метаболизма и усиления поглощения клетками, поэтому требуются большие дозы тиреоидных гормонов. Пропафенон и соталол обладают свойствами бета–блокаторов.

131

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, антагонисты кальция, бета– блокаторы.

Среди пациентов, принимающих амиодарон, в 1,5–10% случаев может развиться первичный гипотиреоз, иногда проявляющийся значительным усилением брадикардии. Причем в областях с высоким потреблением йода частота амиодаронового гипотиреоза достигает 13% против 6,4% в областях с низким потреблением йода.

По–видимому, в большинстве этих случаев гипотиреоза исходно имел место аутоиммунный тиреоидит. Кроме того, амиодарон может сам вызвать гипотиреоз различными путями: а) через связывание с рецепторами гормонов щитовидной железы в гипоталамусе и снижение выработки ТТГ; б) подавление периферической конверсии тироксина в трийодтиронин; в) угнетение функции щитовидной железы при поступлении большого количества йода.

Антагонисты кальция типа верапамила и бета–блокаторы снижают ЧСС и могут вызвать тяжелую брадикардию.

Пропранолол в больших дозах снижает периферическое превращение тироксина в более активный трийодтиронин, и этот эффект не связан с бета–блокирующей активностью.

Особенности лечения гипертиреоза

Обычно у пациентов без исходного аутоиммунного тиреоидита функция щитовидной железы обычно нормализуется в течение 2–4 месяцев. Если необходимо продолжение лечение амиодароном ввиду опасной аритмии, то назначают левотироксин, дозы которого могут быть выше обычных.

Диабет

Поражение миокарда при диабете связано с развитием диабетической кардиомиопатии, коронарного атеросклероза АГ и вегетативной нейропатией которые способствуют возникновению аритмий.

Висследовании ADVANCE среди пациентов с диабетом 2 типа ФП была выявлена

в7,6% и ассоциировалась с повышением общей смертности на 61%, а также сердеч- но–сосудистой смертности, инсульта и СН.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: карбамазепин, калий, магний, мексилетин, хинидин.

Карбамазепин, обладающий антиаритмической активностью, применяют при диабетической нейропатии с болевым синдромом. Эффект обычно развивается через 2 нед в 60% случаев. В этих ситуациях для снижения боли может быть эффективен мексилетин.

Хинидин обладает свойством периферической миорелаксации и назначается при нейропатии по 100–200 мг вечером. С этой же целью рекомендуют препараты магния внутрь в дозе 100–300 мг в день.

У пациентов с плохо компенсированным диабетом нередко имеется дефицит калия, провоцирующий аритмии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1 класс, антагонисты кальция, амиодарон.

Амиодарон иногда может усилить секрецию инсулина и вызвать гипогликемию.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, дизопирамид, пропафенон, соталол, фенитоин.

Бета–блокаторы могут снизить толерантность к глюкозе, повысить риск кетоацидоза и маскировать проявления гипогликемии. В меньшей степени подобным свойством обладают соталол и пропафенон. Селективные бета1–блокаторы менее опасны, чем неселективные, однако с повышением дозы селективность снижается.

Дизопирамид может спровоцировать гипогликемию, а в 32% вызывает сухость рта. Фенитоин способен уменьшить секрецию инсулина и увеличить гликемию.

Особенности лечения диабета

Инсулин снижает уровень калия в крови за счет усиления перехода в клетки.

132

Особенности лечения аритмии

У пациентов с пароксизмальной ФП и диабетом или нарушенной гликемией натощак после радиочастотной катетерной абляции выше риск рецидивов ФП (18,5% vs 8,0%) при наблюдении в течение полутора лет.

Комбинированная терапия

Фенитоин может снизить эффект препаратов сульфонилмочевины, а дизопирамид, наоборот, усиливает их гипогликемическое действие. Нежелательно сочетание препаратов сульфонилмочевины и соталола. Следует отметить повышенную частоту удлиненного интервала QT при диабете, что требует осторожности при назначении препаратов 1А и 3 класса.

Фенитоин, индуцирующий в печени систему цитохрома CYP3A4, может снизить концентрацию глинидов в плазме.

Другие заболевания и состояния

Беременность и лактация

Беременность

При беременности повышается риск развития аритмий как в случае заболевания сердца, так и при отсутствии последнего. Чаще всего регистрируется экстрасистолия, ФП или трепетание предсердий встречается редко, обычно при ревматическом митральном пороке сердца. Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков могут быть связаны со структурным заболеванием сердца, лекарствами, электролитными нарушениями или эклампсией.

Сердцебиение, головокружение, синкопе нередко встречаются во время беременности и редко обусловлены аритмиями.

Учитывая кардиотропное действие антиаритмических препаратов во время лечения следует контролировать ЭКГ и сердечную деятельность матери и плода.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил, бета–блокаторы, морацизин, соталол, хинидин.

Бета–блокаторы достаточно безопасны. Однако для исключения развития у новорожденного брадикардии, гипотонии, гипогликемии и неонатальной асфиксии необходимо прекратить лечение бета–блокаторами за 48–72 ч до рождения ребенка. Если же это невозможно, то необходим постоянный контроль за ЧСС, АД, функцией дыхания, гликемией в течение 48–72 ч после рождения ребенка. Предпочтительнее назначать селективные бета–блокаторы с минимальным влиянием на сократимость матки.

Среди антиаритмических препаратов наибольший опыт безопасного применения у беременных накоплен по хинидину. Препарат может повысить сократимость матки в токсических дозах или при начавшихся спонтанных маточных сокращениях.

Соталол хорошо проникает через плаценту и накапливается в амниотической жидкости. Такая фармакокинетика ограничивает применение препарата ввиду кардиодепрессивного и проаритмического эффекта (синдром удлиненного интервала QT), но, с другой стороны, позволяет использовать этот препарат для лечения тахикардии (трепетание, суправентрикулярная тахикардия) у плода. Задержку развития плода соталол, по–видимому, не вызывает.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (дизопирамид, прокаинамид, гилуритмал), 1С класс, дилтиазем, мексилетин, пропилтиоурацил.

Влияние прокаинамида у беременных мало изучено, а при длительном пероральном приеме препарат нередко (до 30%) вызывает волчаночноподобный синдром.

Опыт применения дизопирамида недостаточен и есть сообщения о повышении сократимости матки при приеме его в обычных дозах. Гилуритмал является алкалоидом раувольфии, следовательно, возможен отек слизистой носа плода и необходима отмена препарата за 1–2 нед до родов.

133

Воздействие на плод препаратов 1С класса и мексилетина мало изучено. Влияние дилтиазема изучено пока не столь хорошо, как верапамила, что требует более осторожного подхода, хотя негативных проявлений пока не отмечено.

Пропилитиоурацил меньше проникает через плаценту, чем метимазол, и по мнению экспертов FDA убедительных данных о связи препарата с риском для плода не имеет-

ся (2010).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, дронедарон, тионамиды (метимазол, тиамазол), фенитоин.

Амиодарон в проникает частично через плаценту и концентрация препарата составляет около 20% от материнской. При длительном лечении у 9% новорожденных выявляется неонатальный гипотиреоз и зоб. Поэтому препарат назначают только при тяжелых тахиаритмиях в случае неэффективности других препаратов.

Новый препарат дронедарон может вызвать повреждения плода. Фенитоин обладает тератогенным действием, вызывая «гидантоиновый синдром»: пороки развития черепа, лица, гипоплазию пальцев рук, нарушение роста.

Нередко болезнь Грейвса протекает легче в период беременности. Метимазол и тиамазол легко проникают через плаценту и могут вызвать развитие зоба плода. В редких случаях возможно развитие кретинизма и появление дефектов плода – аплазия кожи, атрезия пищевода или хоан. Вместе с тем, риск выраженного заболевания обычно выше, чем осложнений лечения. Тиреостатики назначают в минимальных дозах для поддержания Т4 и Т3 на верхней границе нормы. При беременности противопоказано лечение радиоактивным йодом ввиду риска повреждения щитовидной железы плода, а тиреоидэктомия проводится редко.

Таблица 5–2

Особенности лечения аритмии

Как показали исследования катетерная аблация, сопровождающаяся облучением при флуороскопии, весьма незначительно повышает риск негативных последствий у беременных.

У пациенток с ФП и наличием факторов риска тромбоэмболий в первый триместр беременности и месяц перед родами назначают низкомолекулярный гепарин, а во 2–3 триместре показаны непрямые антикоагулянты (ESC, 2010).

Особенности ведения беременности и родов

Следует отметить, что бета2–агонисты, используемые для предотвращения преждевременных родов (а это 7–8% всех случаев), могут провоцировать аритмии. В этом случае предпочтительнее в качестве токолитика назначить антагонисты кальция.

Неселективные бета–блокаторы применяют как стимуляторы родовой деятельности, причем, они эффективны даже тогда, когда окситоцин не действует. Пропранолол успешно стимулировал родовую деятельность в 87% случаев после первого введения и в 95% после второго. С другой стороны, при угрозе прерывания беременности в случае использования неселективных бета–блокаторов, будут малоэффективны бета2– агонисты.

134

Лактация

При грудном вскармливании необходимо учитывать токсичность препаратов для ребенка. В случае высокой концентрации препаратов в грудном молоке возможно неблагоприятное воздействие препарата на организм ребенка.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальцая (верапамил, дилтиазем), бета–блокаторы (метопролол, пропранолол).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (дизопирамид, хинидин), 1В класс (мексилетин, фенитоин), 3 класс (соталол, амиодарон), бета–блокаторы (атенолол, надолол), дилтиазем, тионамиды (метимазол, пропилтиоурацил, тиамазол).

Атенолол, надолол и соталол умеренно экскретируются в молоко и могут вызвать гипотензию, брадикардию и тахипноэ у плода.

Хинидин хорошо проникает в грудное молоко с риском печеночной дисфункции новорожденного. Дизопирамид и мексилетин также хорошо проникают в молоко, однако сообщений о негативном влиянии на ребенка не встречалось. Фенитоин допустим для лечения аритмий, связанных с гликозидной интоксикацией.

Амиодарон может накапливаться в щитовидной железе новорожденного и вызвать дисфункцию щитовидной железы.

Пропилтиоурацил проникает в грудное молоко несколько меньше, чем метимазол и поэтому предпочтительнее. Хотя кормление считается нежелательным в случае приема тиреостатиков, в небольших исследованиях побочных эффектов приема тиреостатиков во время кормления выявлено не было.

Болезни печени

Гепатит

Воспаление печени иногда сопровождается поражением сердца, обусловленного вирусным миокардитом (вирусы гепатита А, B, С), аутоиммунными процессами или интоксикацией при печеночной недостаточности.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс (мексилетин), 1С класс (морацизин, пропафенон, этацизин), антагонисты кальция, бета– блокаторы, соталол, тионамиды (метимазол, тиамазол), фенитоин.

Синдром исчезновения желчных путей (vanishing bile duct syndrome) характеризуется прогрессирующей деструкцией сегментов внутрипеченочного билиарного дерева и хроническим холестазом даже после отмены препарата. Более чем одно сообщение о данном побочном эффекте опубликовано при лечении фенитоином и производным аймалина.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 3 класс (амиодарон, дронедарон), хинидин.

При приеме амиодарона у 15–50% больных повышается активность трансаминаз в 2 раза и более. Амиодароновый гепатит, редко цирроз печени, развиваются обычно

135

после более чем годового приема препарата у 2% пациентов (EMIAT). Для диагностики возможного гепатита или цирроза проводят биопсию печени. В этом случае важно знать, что тельца Маллори могут указывать на абсорбцию амиодарона и не обязательно являются признаком токсического поражения печени.

Отметим, что амиодарон имеет длительный период полувыведения и может сохранятся в печени в течение многих месяцев после отмены. Поскольку амиодарон содержит больное количество йода, то на компьютерных томограммах повышается плотность тканей.

У дронедарона в редких случаях возможно тяжелое повреждение печени, в двух случаях потребовавшее трансплантации печени (Sanofi–Aventis, 2011; FDA, 04.20.11).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: пропилтиоурацил.

Пропилтиоурацил может вызвать тяжелые поражения печени, в том числе и с летальным исходом (FDA, 2010).

Печеночная недостаточность

Таблица 5–4 Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности

Комбинированная терапия

Амиодарон и альфа–интерферон способны вызывать тиреоидит с нарушением функции щитовидной железы, поэтому их совместный прием может быть нежелателен.

Бронхиальная обструкция

Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, а при длительном существовании

– к появлению органических изменений в миокарде с развитием легочного сердца. Эти факторы, в сочетании с аритмогенным действием некоторых бронходилататоров, предрасполагают к аритмиям.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс, 1С класс, антагонисты кальция.

Препараты 1А класса (хинидин, дизопирамид) обладают умеренным холинолитическим действием, аллапинин имеет свойства бета–агонистов, однако исследований по оценке клинической значимости данных эффектов мы не встретили.

Мексилетин блокирует рефлекторную вагус–опосредованную бронхоконстрикцию. Лидокаин в редких случаях может вызвать метгемоглобинемию и усилить гипоксию.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, бета1–блокаторы, пропафенон.

Бета1–блокаторы реже, чем неселективные препараты, дают бронхообструктивные реакции. Важно отметить, что бета1–блокаторы теряют свою селективность с повышением дозы, поэтому даже селективные бета1–блокаторы в высоких дозах противопоказаны при бронхиальной астме. В то же время при ХОБЛ бронхоспастический компонент играет меньшую роль и бета–блокаторы могут быть назначены при необходимо-

сти (ACC/AHA, 2004).

Амиодарон имеет слабо выраженные свойства бета–блокаторов и может, правда редко и в основном при парентеральном введении, привести к усилению бронхиальной обструкции.

136

Отметим опасность альвеолита, развивающегося в 5% случаев приема амиодарона в дозе 200 мг/сут (EMIAT) и приводящего в 10–25% к летальному исходу. Ранним признаком легочного поражения считается кашель, но встречаются и варианты с одышкой и лихорадкой. Пока неясно, повышает ли риск альвеолита наличие ХОБЛ, поэтому в этом случае рекомендуют не назначать амиодарон в дозе >300 мг/сут и проводить рентгенографию легких раз в полгода, а не ежегодно.

Пропафенон имеет свойства бета–блокаторов и может вызвать бронхоспазм.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: неселективные бета–блокаторы, соталол.

Неселективные бета–блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию и противопоказаны при бронхиальной астме. При лекарственном бронхоспазме, вызванном бе- та–блокаторами, предпочтительнее холинолитики, поскольку лечение теофиллином и большими дозами симпатомиметиков может привести к возникновению тахиаритмии.

В случаях анафилаксии прием бета–блокаторов может привести к более тяжелому течению расстройства, а при введении симпатомиметиков состояние нередко ухудшается ввиду выраженной активности альфа–адренорецепторов.

Соталол обладает свойствами бета–блокатора и повышает чувствительность к аллергенам.

Комбинированная терапия

Фенитоин повышает метаболизм теофиллина и снижает его концентрацию в плазме, что требует увеличения дозы теофиллина на 25–50%. Морацизин снижает содержание теофиллина в крови на 44–66% и время полувыведения на 19–33%.

При совместном назначении с мексилетином, пропафеноном, амиодароном, антагонистами кальция концентрация теофиллина повышается и дозу препарата нужно уменьшить.

Злоупотребление алкоголем

Вслучае злоупотребления алкоголем и формирования кардиомиопатии повышается риск тахиаритмий, чаще ФП. Кроме того, прием алкоголя может провоцировать тахиаритмии, обусловленные другой этиологией.

Вэксперименте на животных алкоголь значительно снижал порог фибрилляции желудочков, поэтому при наличии других факторов риска, например, СН или перенесенного ИМ, может повыситься риск внезапной смерти.

Если сохраняется возможность приема алкоголя во время лечения антиаритмическими препаратами, нужно учитывать возможность изменения действия препаратов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс, 1В класс, антагонисты кальция, хинидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (прокаинамид, дизопирамид), амиодарон, бета–блокаторы, фенитоин.

На фоне алкогольной интоксикации усиливается антигипертензивный и отрицательный инотропный эффект бета–блокаторов, а также возрастает риск синдрома отмены. Алкоголь снижает антиаритмическое действие прокаинамида, дизопирамида, амиодарона и фенитоина. Употребление алкоголя в большой дозе снижает выведение фенитоина, а при длительном приеме, наоборот, повышается выведение препарата.

Применение имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора

Вопреки результатам исследования на животных, умеренный прием алкоголя пациентами не увеличивал величину эффективного разряда имплантируемого кардиовер- тера–дефибриллятора.

Комбинированная терапия

Одновременный прием дисульфирама и фенитоина противопоказан.

137

Обморок вазовагальный

Приступы тахикардии с высокой ЧСС нередко вызывают обморок. В то же время у пациентов с аритмиями встречаются обмороки другой этиологии, чаще всего вазовагальный обморок.

Выделяют кардиальную форму вазовагального обморока, связанную с преимущественным снижением сердечного выброса (ЧСС), сосудистую форму – с преимущественным снижением тонуса периферических сосудов, и самую частую – смешанную форму.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Препаратами выбора при сосудистой форме вазовагального обморока являются бета–блокаторы в небольших дозах (например, атенолол 25 мг/сут), повышающие тонус периферических сосудов. В то же время при кардиальной форме эти препараты могут быть нежелательны.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дизопирамид.

При неэффективности бета–блокаторов можно использовать дизопирамид (150– 250 мг 2–3 раза в день), обладающий выраженным холинолитическим эффектом.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, 1В класс, 3 класс.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.

Препараты, снижающие ЧСС и обладающие вазодилатирующей активностью, могут быть опасны.

Особенности лечения вазодепрессорного обморока

Симпатомиметики и теофиллин, рекомендуемые для предупреждения вазовагальных обмороков, способны повысить частоту рецидивов тахикардии.

Хроническая болезнь почек

При ХБП в 10–25% выявляют рецидивирующую или постоянную ФП, а в 18–56% случаев – желудочковые аритмии. Пациенты с ХБП в 12–27% умирают внезапно, обычно от фибрилляции желудочков. Среди пациентов на гемодиализе ФП ассоциируется с повышением летальности в 1,7 раза, а риск ишемического инсульта возрастал в

9,8 раза.

Развитие аритмий сердца при почечной недостаточности связывают с влиянием продуктов метаболизма, изменением электролитного и кислотно–щелочного баланса, а также гиперпаратиреозом. Кроме того, предрасполагают к появлению аритмий ИБС, гипертрофия ЛЖ и лекарственная терапия.

Заметим, что применение дофамина для почечной вазодилатации при острой недостаточности почек может спровоцировать аритмию, наряду с ишемией миокарда. Поэтому в случае отсутствия увеличения диуреза и снижения креатинина у пациентов с высоким риском жизнеопасных аритмий препарат лучше отменить.

Медикаментозное лечение

Амиодарон и дронедарон могут повысить уровень креатинина плазмы, но не обладают нефротоксичностью.

Антиаритмическое лечение при сохранении тяжелой почечной дисфункции часто малоэффективно. Проводя лечение аритмий необходимо учитывать возможность гиперкалиемии, что может повысить частоту дисфункции синусового узла и АВ блокады при использовании многих антиаритмических препаратов.

Инвазивное лечение

Катетерная аблация, позволяющая устранить ФП, приводит к улучшению почечной функции в течение 1 года наблюдения при нетяжелой ХБП.

Эффективность имплантированных кардиовертеров–дефибрилляторов попредупреждению смертности значительно снижается при выраженной дисфункции почек

(EPGEN, 2011).

138

Дозы препаратов при почечной недостаточности

Дозы амиодарона, бета–блокаторов (пропранолол, метопролол), дилтиазема, хинидина не изменяются. Фармакокинетика аллапинина и этацизина изучена недостаточно.

Заместительная почечная терапия

Во время лечения гемодиализом аритмии, в том числе и фатальные, могут провоцироваться снижением АД и содержания калия. Для профилактики последней ситуации содержание калия в диализирующем растворе не должно быть ниже 3 ммоль/л. По– видимому, при использовании бикарбонатного диализирующего раствора аритмии развиваются реже, чем при введении ацетатного раствора.

Примечание: = – изменения не требуется.

Системная красная волчанка

При высокой степени активности системной красной волчанки нередко развивается миокардит, проявляющийся в том числе и тахиаритмиями.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, 1С класс, антагонисты кальция, бета– блокаторы, гилуритмал, соталол.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (дизопирамид, прокаинамид, хинидин), амиодарон.

Прокаинамид при длительном пероральном приеме у 20–33% пациентов вызывает волчаночноподобный синдром с лихорадкой, артритами, серозитами, сыпью, но почки при этом не поражаются. После отмены препарата все проявления исчезают. В 75% случаев приема препарата выявляют антинуклеарные антитела, порой в высоком титре.

Описан волчаночноподобный синдром и при лечении фенитоином и хинидином. Амиодарон вызывает фотосенсибилизацию в 15–20% случаев, что нежелательно

при системной красной волчанке, способной обостряться под воздействием солнечного света.

Хирургические внесердечные операции

Пациенты с пароксизмальной тахикардией имеют повышенный риск рецидива тахикардии в интра– и послеоперационном периоде.

139

Аритмии в периоперационном периоде являются чаще всего проявлением сердеч- но–сосудистых заболеваний: ИБС, СН, АГ. В этом случае необходимо проводить лечение заболевания, приводящего к аритмии.

Предоперационный период

Пациенты с тахиаритмиями продолжают принимать антиаритмические препараты до операции. Последний прием обычно осуществляют утром в день операции. Отметим необходимость устранить электролитные нарушения (дефицит калия и магния) до операции, поскольку экстренная коррекция может быть опасной.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде чаще всего причинами тахикардии являются электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) и активация симпатоадреналовой системы, вызванная болью и операционным стрессом. Кроме того, нужно учитывать роль ишемии миокарда, СН, гипоксемии, нарушения кислотно–щелочного равновесия, инфекции, ТЭЛА. Впервые развившаяся желудочковая тахикардия требует исключения ИМ.

Острая сердечно–сосудистая патология

Глава 6 . Гипертонический криз

Гипертоническим кризом называют выраженное осложненное угрожающей или прогрессирующей дисфункцией органов (JNC–VII). Важно понимать, что абсолютный уровень АД менее значим, чем скорость возрастания АД. Например, больные с длительной АГ могут иметь высокое АД без каких–либо симптомов.

Целью лечения является остановка сосудистого повреждения и обратное развитие патологического процесса, а не нормализация АД.

140