3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

увеличивается в 1,5-2 раза. После оперативного лечения прием дабигатрана возобновляют через 24-48 ч.

Ривароксабан отменяют за сутки до операции и возобновляют через 6–8 ч после оперативного вмешательства.

При умеренном риске тромбоэмболий назначают нефракционированный гепарин 5000 ЕД подкожно 2 раза за 2 дня до операции. В случае высокого риска тромбозов показаны терапевтические дозы гепарина (внутривенная инфузия), который отменяют за 12–24 ч до операции.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде нужно обеспечить мониторирование ЭКГ (ST сегмента), оксигенацию, адекватный контроль АД и обезболивание (эпидуральная анестезия).

Чаще всего ИМ развивается на 2–3 сут после операции. ЭКГ следует регистрировать в 1–3 и 6 сут после операции, особенно у пациентов с высоким риском ИМ.

После операции диагностика ИМ затруднена, поскольку нет типичного болевого синдрома (анальгетики, седативные, травматическая боль) и имеется ложноположительный подъем ряда маркеров (АСТ, КК, миоглобин). В этой ситуации большее значение приобретает ЭКГ, радиоизотопное исследование, оценка сердечных биомаркеров (тропонин).

ИМ часто проявляется артериальной гипотензией, острой сердечной недостаточностью, аритмиями, изменениями психического статуса.

При обширном ИМ и нестабильной гемодинамике показана экстренная реваскуляризация миокарда, в других случаях проводят мониторинг гемодинамики и помещают пациента в палату интенсивной терапии. Тромболитики и гепарин опасны ввиду риска кровотечения. Применяют оксигенацию, бета–адреноблокаторы и нитроглицерин.

Глава 5 . Тахиаритмии

Для профилактики пароксизмальных тахиаритмий применяются антиаритмические препараты (таблица 5–1). Необходимость в постоянном приеме антиаритмических препаратов возникает обычно при частых приступах тахиаритмии, сопровождающихся субъективной непереносимостью, существенными гемодинамическими нарушениями (артериальная гипотензия, стенокардия, острые нарушения мозгового кровообращения) и риском внезапной аритмической смерти.

В ряде случаев причиной ФП является повышенная активность щитовидной железы, поэтому в данный раздел включении тиреостатики.

Таблица 5–1 Классификация пероральных антиаритмических препаратов

121

Сердечно–сосудистые заболевания

Артериальная гипертензия

При длительном течении АГ постепенно развиваются гипертрофические, дистрофические, ишемические процессы в сердце с формированием кардиосклероза. Эти изменения, описываемые как «гипертоническое сердце», создают условия для возникновения аритмии.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–блокаторы.

Антагонисты кальция и бета–блокаторы относятся к основным антигипертензивным средствам и поэтому будут, при прочих равных условиях, препаратами выбора.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс, 1В класс.

Небольшим антигипертензивным действием обладают некоторые препараты 1С класса (этацизин, флекаинид, пропафенон).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 3 класс.

При гипертоническом сердце возрастает риск ранней постдеполяризации, приводящей к возникновению двунаправленно–веретенообразной тахикардии. Поэтому требуется осторожность в назначении препаратов, удлиняющих интервал QT, особенно 1А класса.

У соталола бета–блокирующий эффект составляет 1/2–1/3 от эффекта пропранолола и меньше антигипертензивные свойства. Для снижения АД соталол не используется в связи с проаритмогенными свойствами, риск которых может повыситься при гипертрофии миокарда (ESH, 2011).

Препараты 1А класса обладают небольшим антигипертензивным действием.

Комбинированная терапия

Сочетание хинидина с бета–блокаторами, клонидином, метилдофой или резерпином вызывает выраженную брадикардию. Такой же эффект возможен при комбинации амиодарона с резерпином.

Хинидин имеет альфа–блокирующие свойства, что делает нерациональной комбинацию с альфа1–блокаторами. Риск угнетения костномозгового кроветворения (агранулоцитоз, лейкопения, апластическая анемия), возрастает при сочетании ИАПФ с прокаинамидом и токаинидом.

По данным исследований CAMIAT и EMIAT комбинация амиодарона с бета– блокаторами перспективна для профилактики внезапной смерти.

В отличие от гидрохлортиазида, индапамид может увеличить интервал QT.

Артериальная гипотензия

Сочетание аритмии и артериальной гипотензии создает известные трудности в лечении, поскольку многие антиаритмические препараты способны понизить АД.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (аллапинин, морацизин), 1В класс, амиодарон.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс (пропафенон, флекаинид, этацизин), соталол.

Препараты 1А класса и некоторые препараты 1С класса (этацизин, флекаинид и пропафенон) могут усилить артериальную гипотензию.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, антагонисты кальция.

Антагонисты кальция и бета–блокаторы обладают антигипертензивным действием. Дилтиазем, по сравнению с верапамилом, меньше снижает АД.

Особенности лечения артериальной гипотензии

Симпатомиметики могут вызывать аритмии, особенно катехоламинзависимые и эктопические.

122

Гипертрофическая кардиомиопатия

У 25% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией развивается рецидивирующая или постоянная ФП, которая значительно ухудшает функцию ЛЖ, поскольку уменьшается вклад предсердий в наполнение желудочка при его плохой растяжимости.

Среди пациентов с гипертрофической кардиомиопатией смертность составляет 0,5–1,5% и незначительно отличается от смертности среди взрослого населения в целом. В случае повышенного риска внезапной смерти (устойчивая желудочковая тахикардия, случаи внезапной смерти у родственников, фибрилляции желудочков в анамнезе, повторные обмороки, молодой возраст, выраженная гипертрофия ЛЖ) показано профилактическое лечение.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–блокаторы, дизопирамид.

Бета–блокаторы, особенно неселективные, улучшают релаксацию миокарда при диастолической дисфункции. Существенное влияние на процессы расслабления обычно достигается при больших дозах препаратов, например >120–200 мг/сут пропранолола. Эти препараты могут снизить риск внезапной смерти в очень высоких до-

зах, например 320 мг/сут пропранолола.

Дизопирамид рекомендуется для снижения градиента давления между левым желудочком и аортой при обструктивной форме.

Антагонисты кальция способны улучшить расслабление сердечной мышцы, но они малоэффективны для предупреждения желудочковых аритмий при гипертрофической кардиомиопатии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс, 1С класс, 3 класс (амиодарон, соталол).

Для профилактики внезапной смерти у пациентов с повышенным риском обычно назначают амиодарон.

Другие аритмии

Дисфункция синусового узла

Редкий сердечный ритм способствует развитию рецидивирующих тахикардий, которые встречаются в 36–44% случаев дисфункции синусового узла, причем 80–90% тахикардий составляет ФП. Такое сочетание называют синдромом брадикардии– тахикардии. Эта, пожалуй, одна из самых трудных проблем в аритмологии, поскольку практически все антиаритмические препараты угнетают автоматизм синусового узла и замещающих водителей ритма, угрожая развитием асистолии.

Тахикардии при синдроме бради–тахикардии нередко «брадизависимые» и одним лишь повышением ЧСС можно значительно снизить риск их развития.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (гилуритмал), 1В класс (фенитоин, токаинид), 1С класс (морацизин, аллапинин).

Среди антиаритмических препаратов меньше подавляют автоматизм синусового узла морацизин, гилуритмал и аллапинин. Из бета–блокаторов менее опасны препараты с ВСЭ, однако они практически не применяются для лечения аритмий. Фенитоин назначают лишь при аритмиях, связанных с передозировкой сердечных гликозидов.

Для контроля ЧСС при ФП в сочетании с дисфункцией синусового узла рекомендуют сердечные гликозиды, которые менее опасны, чем бета–блокаторы или антагонисты кальция.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (хинидин, дизопирамид), 1В класс (мексилетин), 1С класс (пропафенон, флекаинид, этацизин), 3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол), антагонисты кальция, бета– блокаторы.

123

Большинство антиаритмических препаратов могут вызвать тяжелую брадикардию при имеющейся дисфункции синусового узла. Заметим, что бороться с брадикардией обычно сложнее, чем с тахикардией, особенно при невозможности проведения электрокардиостимуляции.

Особенности лечения дисфункции синусового узла

Антиаритмическую терапию при дисфункции синусового узла безопасно проводить при имплантированном электрокардиостимуляторе. В этом случае важно учитывать, что препараты 1 класса, особенно 1С класса, увеличивают порог стимуляции.

Менее привлекателен другой путь – подбор антиаритмических препаратов с помощью электрофизиологических методов, которые позволяют оценить влияние препарата на синусовый узел у данного пациента. Результаты лабораторных исследований, к сожалению, не всегда соответствуют реалиям применения препаратов в клинической практике.

Опасность остановки синусового узла часто заставляет предпочесть сохранение наджелудочковой тахикардии с контролем ЧСС.

При невозможности имплантации электрокардиостимулятора, в ряде случаев вторичной дисфункции синусового узла можно назначить холинолитики или, что менее желательно ввиду аритмогенного эффекта, симпатомиметики. При лечении теофилином, который иногда рекомендуют для лечения дисфункции синусового узла, нужно также учитывать повышение риска тахикардии.

Проксимальная атриовентрикулярная блокада

При наджелудочковой тахикардии умеренная АВ блокада способствует снижению частоты желудочкового ответа и имеет позитивное значение.

С другой стороны, при необходимости назначения антиаритмических препаратов в случае нарушения проведения на уровне АВ узла требуется учет воздействия лекарств на проводящую систему сердца.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс (мексилетин, токаинид), 1С класс (флекаинид, морацизин).

Перечисленные препараты снижают внутрижелудочковое проведение и мало влияют на АВ соединение. В то же время возможность поражения всей проводящей системы и трудности в определении уровня блокады требуют осторожного применения этих препаратов, особенно при АВ блокадах 2–3 степени.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (этацизин, пропафенон) , 3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол), антагонисты кальция, бета– блокаторы.

Антагонисты кальция, бета–блокаторы, амиодарон, соталол, некоторые препараты 1С класса (этацизин, пропафенон) подавляют проведение в АВ узле.

Особенности лечения АВ блокады

При необходимости назначения антиаритмических препаратов при наличии АВ блокады 2–3 степени показана желудочковая электрокардиостимуляция.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости, дистальная АВ блокада

Структурные изменения в миокарде желудочков могут привести к нарушению проведения импульсов по системе Гиса–Пуркинье и предрасполагают к возникновению реципрокных желудочковых тахикардий.

Дистальные нарушения АВ проведения более опасны, чем проксимальные, в отношении риска тяжелой брадикардии и асистолии.

В этом случае следует учитывать воздействие лекарств на проводящую систему сердца. Отметим, что «тахизависимая» блокада ножек пучка Гиса (обычно правой с меньшим эффективным рефрактерным периодом), которая нередко развивается в мо-

124

мент наджелудочковой тахикардии, является физиологическим феноменом и здесь не рассматривается.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол), антагонисты кальция, бета–блокаторы, морацизин.

Хотя бета–блокаторы и антагонисты кальция уменьшают проведение только в АВ соединении и мало влияют на проводимость в дистальных отделах, сложности в определении уровня блокады без регистрации гисограммы и повышенный риск развития АВ блокады требует осторожного применения этих средств. Морацизин слабо замедляет внутрижелудочковое проведение.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, мексилетин.

Препараты 1А, 1С класса и мексилетин применять очень опасно, так как они подавляют проведение импульса в желудочках. Некоторые специалисты допускают возможность применения этих препаратов при условии отсутствия АВ блокады и расширения QRS не более чем на 25% от исходной величины.

Особенности лечения внутрижелудочковой блокады

При нарушении внутрижелудочкового проведения назначение антиаритмических средств может привести к прогрессированию дистальной АВ блокады, поэтому часто требуется имплантация электрокардиостимулятора.

Дополнительные пути

При синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта наджелудочковые тахикардии встречаются в 40–80% случаев. Особенно опасно появление ФП или трепетания предсердий при «быстрых» ДП, которые могут вызвать возбуждение желудочков с частотой >250 в мин и фибрилляцию желудочков. В этой ситуации важно учитывать влияние антиаритмических препаратов на проведение по ДП.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, амиодарон.

Препараты 1А, 1С класса и амиодарон могут блокировать проведение по ДП.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, бета–блокаторы, соталол.

Препараты 1В класса обычно неэффективны при наджелудочковых аритмиях. Бе- та–блокаторы снижают проведение по АВ соединению, но не изменяют проведение по ДП, что может быть нежелательно при ФП или трепетании предсердий.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, сердечные гликозиды.

Антагонисты кальция и сердечные гликозиды могут ускорить проведение по ДП, что крайне опасно при наличии «быстрого» ДП у пациентов с ФП.

Особенности лечения синдрома предвозбуждения желудочков

Методом выбора для профилактики тахикардий является деструкция ДП при помощи радиочастотной катетерной аблации. При отсутствии такой возможности назначают антиаритмические препараты.

Синдром удлиненного интервала QT

При увеличении интервала QT возникает реальная опасность возникновения дву- направленно–веретенообразной желудочковой тахикардии, которая может перейти в фибрилляцию желудочков. Выделяют врожденные и приобретенные формы синдрома. Чаще всего приобретенный синдром удлиненного интервала QT возникает при использовании антиаритмических препаратов, брадиаритмии, нарушении электролитного баланса и органическом поражении миокарда.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Для профилактики желудочковой аритмии при врожденном синдроме удлиненного интервала QT применяют высокие дозы бета–блокаторов.

125

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, 1С класс, антагонисты кальция.

Фенитоин укорачивает интервал QT, однако его профилактический эффект не изучен.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол).

Препараты 1А класса, особенно хинидин, существенно удлиняют интервал QT. Амиодарон также обладает этим свойством, но желудочковые тахикардии возникают значительно реже, чем при лечении хинидином.

Риск двунаправленно–веретенообразной тахикардии при терапии соталолом гораздо выше, чем при лечении препаратами 1А класса или амиодароном. Аритмогенный эффект соталола более выражен при низкой ЧСС и носит дозозависимый характер. Вероятность развития двунаправленно–веретенообразной желудочковой тахикардии утраивается при переходе к дозе соталола 160–320 мг/сут и еще раз утраивается при повышении дозы до 320–480 мг/сут. Наиболее высок риск аритмогенного эффекта в первые 3 дня приема препарата. Наличие постинфарктного кардиосклероза не повышает риска аритмии, в отличие от дилатационной кардиомиопатии любой природы и симптомов СН.

При исходно нормальном интервале QTс, его увеличение более чем на 25% требует отмены антиаритмического препарата. Безопасной границей считают интервал QTс <500 мсек.

Индуцированные лекарствами желудочковые аритмии появляются обычно рано, чаще всего через 3–5 дней лечения. Поэтому в первые дни лечения при повышенном риске целесообразно мониторирование ЭКГ.

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия

Снижение кровоснабжения миокарда предрасполагает к развитию аритмий. Чаще встречаются и представляют наибольшую опасность желудочковые тахикардии, включая фибрилляцию желудочков.

Тахиаритмия, проявляется повышением ЧСС и приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и усилению ишемии миокарда.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–блокаторы.

Бета–блокаторы и антагонисты кальция используются для лечения стенокардии.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, соталол.

У амиодарона имеется умеренно выраженная антиангинальная активность. Соталол обладает бета–блокирующими свойствами.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (гилуритмал, неогилуритмал), 1B класс.

Инфузия магнезии способствует дилатации коронарных артерий и может предупредить вазоспазм, провоцируемый ацетилхолином.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (хинидин, дизопирамид), 1С класс, дронедарон.

Ухинидина и дизопирамида имеется достаточно выраженный холинолитический эффект, что может привести к синусовой тахикардии и повышению потребности миокарда в кислороде. Следует отметить способность хинидина снижать ST–T на ЭКГ.

Упациентов после ИМ было выявлено повышение летальности при использовании препаратов 1С класса (флекаинида, энкаинида) для профилактики внезапной смерти в исследовании CAST I. В связи с этим при ИБС не рекомендуют любые антиаритмические препараты, обладающие электрофизиологическими свойствами 1С класса .

Данные исследования PALLAS показали, что длительное применение дронедарона

упациентов с постоянной ФП, в том числе и с ИБС, привело к повышению в 2,3 раза риска сердечно–сосудистых событий (инсульты, госпитализации с СН, сердечно– сосудистые смерти, тромбоэмболии).

126

Комбинированная терапия

Раналозин усиливает подавление натриевых каналов предсердий, обусловленное дронедароном, и риск развития ФП в эксперименте.

При комбинации дизопирамида, этацизина или пропафенона с бета–блокаторами и антагонистами кальция типа верапамила повышается риск выраженной брадикардии. Для профилактики внезапной смерти возможно применение амиодарона вместе с бе-

та–блокаторами (СAMIAT, EMIAT).

Нитроглицерин на фоне применения хинидина может привести к ортостатическому коллапсу, поэтому после приема препарата рекомендуют 30–40 мин полежать.

Амиодарон увеличивает концентрацию варфарина за счет ингибирования изофермента CYP2С9, поэтому может повыситься эффект орального антикоагулянта и риск кровотечений. Следует чаще контролировать МНО и проводить коррекцию дозы антикоагулянта как во время лечения амиодароном, так и после его отмены.

У пациентов со сниженной функцией почек (ККр=15–50 мл/мин/1,73 м2) назначение ингибиторов фермента CYP3A4 (амиодарон, дронедарон, верапамил, дилтиазем, хинидин) не рекомендуется использовать ривароксабан.

Амиодарон может снизить эффективность клопидогрела.

Инвазивное лечение

У пациентов с трепетанием предсердий часто проводят абляцию в области митрального истмуса, при этом у 28% пациентов выявляют ангиографические признаки повреждения огибающей коронарной артерии. В 36% последних случаев определятся значительное сужение коронарной артерии, клиническое значение которого недостаточно исследовано.

Важно знать, что радиочастотная абляция приводит к повышению уровня тропонинов, величина которого зависить от объема радиочастотного воздействия на миокард.

Перенесенный инфаркт миокарда

У пациентов после ИМ возрастает риск внезапной сердечной смерти (до 5% в год), который наиболее высок в первые 6 мес и сохраняется повышенным в течение последующих 3–5 лет. Обычно внезапной сердечной смерит, связанной с фибрилляцией желудочков, предшествуют желудочковые тахикардии.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы, наряду с аспирином, снижют частоту внезапной смерти и повторно-

го ИМ (BHAT).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, дилтиазем, соталол.

Амиодарон не снизил общую летальность у пациентов с СН (EMIAT) и желудочковыми аритмиями (CAMIAT). Однако при мета–анализе нескольких исследований выявлено умеренное снижение летальности.

Дилтиазем снижает частоту нефатальных ИМ и рефрактерной ишемии как после ИМ без зубца Q, так и с зубцом Q (INTERCEPT).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1B класс, верапамил.

В исследовании IMPACT у больных, получавших мексилетин, общая летальность достоверно не изменилась.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, морацизин.

При использовании препаратов 1А класса у пациентов с ИБС по данным мета– анализа нескольких исследований показано повышение летальности. Кроме того, нужно учитывать холинолитический эффект, наиболее выраженный у дизопирамида и хинидина. Синусовая тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и может усилить ишемию миокарда. Следует отметить способность хинидина вызывать депрессию ST–T на ЭКГ.

Морацизин возможно повышает летальность, как и другие препараты 1С класса, однако исследование CAST II было прекращено прежде, чем тенденция достигла статистической достоверности.

127

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этацизин).

Препараты 1С класса эффективно подавляют желудочковые аритмии, но в то же время имеют выраженный аритмогенный эффект. Так флекаинид и энкаинид повысили общую летальность у больных после ИМ с ФВ <40% в 2–4 раза в исследовании CAST I. Опасность препаратов 1С класса была подтверждена в мета–анализе, включавшем и другие исследования. Интересно, что легкое подавление желудочковой экстрасистолии в исследовании CAST привело к достоверному снижению риска аритмической смерти на 41%.

Cердечная недостаточность cистолическая

Многие заболевания сердца сопровождаются систолической дисфункцией ЛЖ, СН и тахиаритмиями.

Сама СН предрасполагает к развитию аритмий вследствие гипоксии, метаболических изменений, перегрузки миокарда. При длительном мониторировании ЭКГ в 60– 80% случаев СН регистрируются частые и сложные желудочковые аритмии, тяжесть которых нарастает по мере прогрессирования СН, но не зависит от величины ФВ. В исследованиях установлено, что около 40–50% больных хронической СН умирают внезапно, обычно от тяжелых желудочковых тахиаритмий.

С другой стороны, возникновение тахиаритмии обычно приводит к усилению СН. В частности, ФП повышает риск госпитализации с СН на 28%. Кроме того, постоянные тахикардии с ЧСС >130 в мин способствуют развитию тахиаритмической кардиомиопатии с расширением ЛЖ и систолической дисфункцией. Адекватный контроль желудочкового ответа предупреждает развитие тахиаритмической кардиомиопатии.

Лечение в подобной ситуации достаточно сложно. Многие антиаритмические препараты снижают сократимость миокарда, да и убедительных данных о снижении летальности больных с СН при их применении в настоящее время нет. Кроме того, застойная СН предрасполагает к проаритмическому действию антиаритмических препаратов. Тем не менее, при жизнеопасных тахиаритмиях и значимом вкладе тахикардии в ухудшение гемодинамики требуется назначить антиаритмические средства, если нет возможности инвазивного лечения или имплантации кардиовертера–дефибриллятора.

При СН возможно изменение фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, поэтому есть рекомендация снижать дозу на 1/3–1/2 от среднетерапевтической. Советуют начинать лечение с малых доз с медленным титрованием дозы для снижения риска побочных эффектов.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

По данным исследования BHAT у больных с перенесенным ИМ и СН пропранолол снизил летальность. Позднее профилактический эффект бета–блокаторов (бисопролола, метопролола пролонгированного действия [сукцината]) был подтвержден в исследованиях MERIT–HF и CIBIS–II. Мета–анализ исследований бета–блокаторов при СН показал относительное снижение летальности на 32%.

Подавление сократимости миокарда сразу после назначения бета–блокаторов ограничивало их применение при систолической СН. Однако более поздние исследования показали, что при начале лечения с малых доз и медленном повышении дозы риск усиления СН невелик, а последующее включение «спящих» кардиомиоцитов повышает сократимость миокарда.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

БРА и ИАПФ могут снизить частоту рецидивов ФП. Профилактический эффект связывают с замедлением развития соединительной ткани в предсердиях.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, амиодарон, дофетилид, морацизин, калий, магний.

Препараты 1В класса, дофетилид и морацизин мало влияют на сократимость миокарда. В исследовании DIAMOND у пациентов с ФП/трепетанием предсердий и СН до-

128

фетилид, назначенный для восстановления и поддержания синусового ритма, снизил летальность и частоту госпитализаций по поводу СН в течение 1 года.

Имеются противоречивые результаты применения амиодарона при СН для профилактики внезапной смерти. В исследованиях выявлено как снижение общей смертности (GESICA, EPASMA), так и отсутствие положительного эффекта (CHF–STAT, EMIAT). В исследовании CHF–STAT было выявлено повышение смертности в подгруппе пациентов с СН III ФК, принимавших амиодарон, по сравнению с плацебо.

Тем не менее, при мета–анализе всех крупных исследований применения амиодарона при СН показано умеренное снижение общей смертности на 10–19%.

Тахиаритмии при СН могут развиться вследствие дефицита калия и магния, вызванного диуретической терапией.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, соталол.

Препараты 1А класса и 1С класса умеренно снижают сократимость миокарда. Например, флекаинид у пациентов с СН III–IV ФК привел к усилению СН в 26% случаев. Кроме того, при дисфункции ЛЖ препараты 1С класса могут вызвать мономорфную ЖТ.

Лечение хинидином пациентов с СН ассоциировалось с повышением летальности. Также отметим, что выведение хинидина при застойной СН замедляется.

Соталол обладает бета–блокирующими свойствами (1/3 по сравнению с пропранололом) и может вызвать прогрессирование СН у 10% пациентов в течение года. В отличие от «чистых» бета–блокаторов и амиодарона, исследований влияния соталола на летальность при СН не проводилось. Отметим, повышение аритмогенного эффекта соталола при СН, неишемической дилатационной кардиомиопатии. Наибольшая опасность развития синдрома удлиненного интервала QT отмечается в первые 3 дня лечения соталолом.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дизопирамид, дронедарон.

Дизопирамид обладает выраженным отрицательным инотропным действием, превосходящим действие бета–блокаторов и антагонистов кальция типа верапамила. При исходно нарушенной функции желудочков дизопирамид вызывает острую гемодинамическую декомпенсации более чем в 50% случаев. При необходимости назначения препарата не рекомендуют давать нагрузочную дозу вследствие риска артериальной гипотензии.

Дилтиазем слабее действует на систолическую функцию сердечной мышцы, чем верапамил.

Пациентам с выраженной СН III–IV ФК или декомпенсацией в течение последних 4 недель лечение дронедароном противопоказано, в связи с повышением риска смертности и других сердечно–сосудистых событий, согласно данным исследований

ANDROMEDA и PALLAS (FDA, EMA).

Противотромботическая терапия при ФП

Согласно данным субанализа исследования ARISTOTLE, апиксабан

эффективнее варфарина (–45%) предупреждал тромбоэмболии у пациентов с

систолической дисфункцией ЛЖ.

Комбинированная терапия

Верапамил, амиодарон, хинидин, флекаинид и пропафенон повышают концентрацию дигоксина на 50–75%. Дронедарон увеличивает концентрацию дигоксина в 1,7–2,5 раза. У дилтиазема этот эффект выражен меньше – уровень дигоксина возрастает на 22%. Кроме того, при сочетании сердечных гликозидов с бета–блокаторами, антагонистами кальция и пропафеноном может развиться выраженная брадикардия.

Диуретики при сочетании с препаратами 1А и 3 класса могут вызвать дефицит калия и магния и повысить риск желудочковой тахикардии.

Возможно, что антагонист рецепторов ангиотензина 2 ирбесартан в сочетании с амиодароном более эффективно предупреждает рецидивы ФП, чем один амиодарон.

129

Профилактика внезапной смерти с помощью кардиовертера– дефибриллятора

Имплантация кардиовертера–дефибриллятора показана для профилактики внезапной смерти у пациентов с дисфункцией ЛЖ при устойчивой желудочковой тахикардии или перенесенной остановке сердца (ESC, 2005).Инвазивный метода лечения оказался эффективноее амиодарона (SCD–HeFT).

Применение кардиовертера–дефибриллятора у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией и отсутствием устойчивой желудочковой тахикардии может снизить уровень общей смертности (AMIOVIRT, DEFINITE, SCD–HeFT).

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

Повышение функции щитовидной железы нередко сопровождается нарушениями сердечного ритма. Около 3–5% случаев ФП связаны с гипертиреозом, причем в 75% это субклинические варианты с нормальным уровнем тироксина, трийодтиронина и сниженным уровнем тиреотропного гормона. В 15–25% случаев гипертиреоз проявляется стойкой ФП, нередко предшествуемой рецидивами этой тахиаритмии.

Для пожилых ФП часто единственное проявление гипертиреоза (32%), в отличие от молодых (2%). Поэтому во всех случаях данной тахиаритмии у пожилых необходимо рассматривать возможность гипертиреоидного ее происхождения, даже при отсутствии клинических признаков гиперфункции щитовидной железы. В ряде случаев при гипертиреозе развиваются склеротические изменения в миокарде, и ФП становится постоянной.

Наряду с ФП, гипертиреоз может проявляться усилением имеющейся желудочковой тахиаритмии.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: тиреостатики.

Для медикаментозного лечения тиреотоксикоза используются тионамиды (тиамазол 30 мг/сут, пропилтиоурацил 300 мг/сут) в течение 4–8 нед до достижения эутиреоза и последующим постепенным переходом на поддерживающую дозу препарата 5–10 мг/сут. Восстановление и стойкое сохранение синусового ритма может произойти в течение нескольких месяцев после достижения эутиреоза. Решение об радиочастотной катетерной абляции при ФП обычно принимают не ранее 6 мес после достижения эутиреоидного состояния.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, пропафенон, соталол.

Пропранолол в высоких дозах (>120–160 мг/сут) снижает периферическую конверсию тироксина в более активный трийодтиронин. В этом случае уровень тироксина в плазме увеличивается, а трийодтиронина снижается при нормальном содержании тиреотропного гормона (феномен эутиреоидной гипертироксинемии). По–видимому, такой тиреостатический эффект пропранолола не связан с блокадой бета– адренорецепторов.

Бета–блокаторы уменьшают выраженность проявлений симпатикотонии, характерной для гипертиреоза. У пропафенона и соталола имеются свойства бета–блокаторов, что в данной ситуации может быть полезно.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1 класс, антагонисты кальция, дронедарон.

Антагонисты кальция типа верапамила можно применять для контроля ЧСС при ФП в случае противопоказаний к бета–блокаторам. Фенитоин стойко снижает уровень тироксина в крови, однако работ по его применению при тиреотоксических аритмиях нам не встретилось. Интересно, что в условиях гипертиреоза хинидин почти всегда вызывает брадикардию.

При гипертиреозе можно использовать дронедароном – химический аналог амиодарона без йода, который эффективно предупреждал рецидивы ФП.

130