3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

Тиклопидин в 2,4% случаев вызывает нейтропению (<1200 нейтрофилов/мм3), а в 0,8% возможно значительное снижение числа лейкоцитов. При сочетании тиклопидина с ИАПФ риск нейтропении существенно возрастает.

Артериальная гипотензия

Артериальная гипотензия, с одной стороны, уменьшает потребность миокарда в кислороде, а с другой стороны, снижает коронарный кровоток. В этой ситуации необходимо соблюдать осторожность при выборе антиангинальной терапии.

Нередко причиной усиления ишемии миокарда является преходящее снижение АД, регистрируемое при суточном мониторировании. В этом случае целесообразно повысить АД, а не увеличивать дозы антиангинальных препаратов, усугубляя артериальную гипотензию.

Если во время стенокардии отмечается снижение АД, то следует квалифицировать эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высоким риском ИМ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антикоагулянты, дезагреганты, ивабрадин, триметазидин.

По данным некоторых исследований триметазидин повышает устойчивость кардиомиоцитов к гипоксии, увеличивает переносимость физических нагрузок и снижает частоту стенокардии.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы с ВСЭ, никорандил, нитраты.

Нитраты увеличивают емкость венозных сосудов и могут снизить сердечный выброс, что опасно при артериальной гипотензии. Поэтому нитраты при низком АД можно назначать лишь в малых дозах. Встречаются больные с выраженной антигипертензивной реакцией (вплоть до ортостатических обмороков) на прием нитратов внутрь. Кроме того, отмечают быстрое развитие толерантности к нитратам при артериальной гипотензии – у 71% больных через 1–2 нед.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–блокаторы.

Особенности лечения артериальной гипотензии

Симпатомиметические препараты (мидодрин) могут повысить частоту стенокардии вследствие повышения тонуса периферических артерий. Однако если роль артериальной гипотензии в ишемии миокарда велика, эти препараты улучшают течение стенокардии. Подбирать лечение при артериальной гипотензии лучше с помощью суточного мониторирования АД и ЭКГ.

Особенности лечения стенокардии

Учитывая невозможность применения основных антиангинальных препаратов в адекватных дозах предпочтение отдают инвазивным методам реваскуляризации миокарда.

Болезнь артерий нижних конечностей

Около 2–3% мужчин и 1–2% женщин старше 60 лет страдают от перемежающейся хромоты.

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey болезнь периферических артерий выявили в 7% случаев. С другой стороны, у 50% пациентов с перемежающейся хромотой выявляется ИБС.

Сердечно–сосудистые заболевания являются основной причиной (46%) смертности пациентов. Сердечно–сосудистая смертность у этих пациентов повышается в 2–3 раза и обусловлена в основном ИМ и инсультом. Ежегодная частота сердечно–сосудистых катастроф (инсульт, ИМ, сердечная смерть) составляет 5–7%.

Отметим, сложность функциональной оценки степени недостаточности коронарного кровообращения с помощью теста с физической нагрузкой. Таким пациентам для вы-

101

явления ишемии миокарда проводят фармакологические стресс–тесты или чреспищеводную электрокардиостимуляцию.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.

Аспирин один или в комбинации с дипиридамолом может замедлить прогрессирование окклюзии (по данным серийной ангиографии) и уменьшить необходимость в реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей. Положительный эффект аспирина связывают с предупреждением или снижением тромбоцитарного тромбоза на поверхности атеросклеротической бляшки, а не с влиянием на величину самой бляшки.

Прием тиклопидина ассоциируется с увеличением проходимого расстояния и снижением частоты сосудистых операций (STIMS). Кроме того, аспирин и тиклопидин уменьшают частоту фатальных и нефатальных ИМ и инсультов у пациентов с перемежающейся хромотой.

По данным исследования CAPRIE наибольшее снижение риска сосудистых осложнений при лечении клопидогрелем по сравнению с аспирином наблюдалось у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей (24% против 9%). Возможно более эффективна комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем (CHARISMA).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета1–блокаторы, ивабрадин, нитраты, триметазидин.

Не следует ожидать значительного эффекта антагонистов кальция типа нифедипина. Хотя эти препараты и обладают вазодилатирующим действием, но не влияют не фиксированный стеноз. Более того, возможно неоптимальное перераспределение периферического кровотока и снижение перфузионного давления, важного для постстенотического кровотока.

У пациентов с ИБС (особенно после ИМ, с СН) назначение бета–блокаторов показано, т.к. снижается риск ИМ и летальность (ACC/AHA, 2005). В больших дозах бета– блокаторы повышают тонус периферических сосудов и могут усилить симптомы артериальной недостаточности. В то же время мета–анализ применения бета–блокаторов показал малое влияние на проходимое пациентами расстояние и кровоток в артериях голени (Cochrane Reviews, 2008).

Наличие ВСЭ у бета–блокаторов частично нивелирует сосудосуживающие влияния, свойственные данной группе препаратов, однако эти препараты недостаточно эффективны при ИБС.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы неселективные.

Неселективные бета–блокаторы могут усилить симптомную обструкцию сосудов нижних конечностей.

Особенности лечения перемежающейся хромоты

Ингибиторы фосфодиэстеразы циластозол и менее эффективный пентоксифиллин

– единственные препараты, одобренные FDA для лечения перемежающейся хромоты. Эти препараты увеличивают период безболевой ходьбы, однако эффект нестойкий

(APIC).

Цилостазол снизил выживаемость пациентов с СН III–IV ФК и не рекомендуется при СН любой степени. Цилостазол обладает дезагрегирующим эффектом и может снизить риск повторных реваскуляризаций после чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (ACCEL–RESISTANCE; CILON–T; Friedland S.N., et al., 2012). У пациентов с некардиоэмболическими ишемическими инсультами профилактический эффект цилостазола сопоставим с аспирином по данным исследования CSPS 2. Пентоксифиллин противопоказан при тяжелой стенокардии и ИМ.

Препарат простагландина E1 альпростадил, который применяют при хронических выраженных облитерирующих заболеваниях артерий (3–4 стадии по Фонтейну), не показан в первые 6 мес после ИМ, при наличии СН или аритмии.

В настоящее время нет доказательств снижения смертности при лечении дислипидемии у пациентов с заболеваниями периферических артерий, хотя уменьшается часто-

102

та коронарных событий на 24% (Cochrane Review, 2007). В то же время в исследовании 4S снижение уровня холестерина при лечении симвастатином ассоциировалось с уменьшением риска появления или ухудшения симптомов перемежающейся хромоты на 38%. Согласно современным рекомендациям (NCEP) у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей рекомендуется снизить холестерин ЛПНП до уровня не выше 2,6 ммоль/л.

Комбинированная терапия

Альпростадил усиливает действие антикоагулянтов, дезагрегантов, антигипертензивный эффект бета–блокаторов и антагонистов кальция. Пентоксифиллин также усиливает действие дезагрегантов и антикоагулянтов.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофия миокарда способствует развитию ишемии, связанной с неадекватным коронарным кровоснабжением увеличенной массы миокарда и сдавлением коронарных сосудов мышечной тканью.

При обструктивной форме кардиомиопатии имеется затрудненный отток крови из ЛЖ вследствие сужения субаортальной области между гипертрофированной перегородкой и передней створкой митрального клапана.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа верапамила, бета– блокаторы.

Бета–блокаторы снижают ЧСС, что приводит к удлинению диастолы и улучшению пассивного наполнения желудочков. Бета–блокаторы уменьшает одышку в среднем у 70% больных. Кроме того, эти препараты снижают потребность миокарда в кислороде и, возможно, предупреждают обструкцию ЛЖ при физической нагрузке. Предпочтительнее применять неселективные препараты без ВСЭ в максимально переносимых дозах, например, пропранолол до 300–400 мг/сут. У больных без градиента давления или с лабильным градиентом давления стойкое улучшение при лечении бета– блокаторами отмечается практически в 100% случаев, а у больных со стойким градиентом давления – только в 36%.

Верапамил улучшает расслабление миокарда и чаще применяется при необструктивной форме кардиомиопатии. Дилтиазем исследован мало.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина, никорандил, нитраты.

В случае субаортального стеноза нежелательны артериальные и венозные вазодилататоры, поскольку повышается риск артериальной гипотензии.

Инсульт ишемический

ИБС рассматривается в настоящее время как фактор риска ишемического инсульта. После ИМ ежегодная частота ишемического инсульта составляет 1–2%.

Преобладание ишемического инсульта при ИБС обусловлено сходными механизмами нарушения мозгового и коронарного кровообращения при атеросклерозе артерий.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.

Дезагреганты используются для вторичной профилактики ишемического инсульта у больных перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт. Аспирин снижает риск развития инсульта на 15% в дозах 50–325 мг/сут. При невозможности использовать аспирин рекомендуют клопидогрел (75 мг/сут) или тиклопидин (250 мг 2 раза). Тиенопиридины показаны если инсульт произошел на фоне приема аспирина.

103

По–видимому, для профилактики ишемического инсульта предпочтительнее комбинация аспирина и дипиридамола. По данным нескольких исследований применение дипиридамола было безопасно у пациентов со стабильной ИБС.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: оральные антикоагулянты.

Для первичной и вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта рекомендуются оральные антикоагулянты, поддерживая МНО на уровне 2,0–3,0,

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–блокаторы, ивабрадин, нитраты, триметазидин.

Исследования препаратов с вазодилатирующим эффектом (нифедипин) не показали благоприятного эффекта при ишемическом инсульте. Более того, есть информация о возможности «синдрома обкрадывания».

По данным исследования BCAPS малые дозы метопролола замедляли скорость увеличения атеросклеротической бляшки в сонной артерии.

Инфузия нитроглицерина редко повышает внутричерепное давления при ишемическом отека мозга. Опасность пероральных нитратов сильно преувеличена.

Внутрисосудистая реваскуляризация

Инвазивное вмешательство на коронарных сосудах редко (<0,1% процедур) может осложниться кардиоэмболическим инсультом обычно в области средней мозговой артерии. Летальность в этих случаях значительно возрастает, составляя 37% в стационаре и 56% через год. В подобной ситуации немедленная тромболитическая (системная, внутриартериальная) терапия может привести к полному или почти полному устранению неврологического дефекта.

Лечение дислипидемий

Атеросклеротическое поражение церебральных артерий является основной причиной мозговых инфарктов. В настоящее время FDA одобрила правастатин для первичной профилактики инсультов у пациентов с ИБС. Основанием послужило снижение частоты развития инсультов на 31% при нормальном уровне холестерина в исследовании CARE, и на 20% при повышенном уровне холестерина в исследовании LIPID. Однако риск инсульта у исследуемых пациентов был ниже, чем риск ИМ, поэтому абсолютное снижение риска составило всего 7,4 случая на 1000 пациентов, то есть нужно лечить 135 пациентов в течение 3,5 лет, чтобы предупредить один инсульт.

Пока недостаточно ясен профилактический эффект статинов в отношении инсультов у пациентов без ИБС.

По данным мета–анализа после перенесенного ишемического инсульта статины снижают летальность в основном за счет ИБС, но не повторных инсультов.

Мигрень

Нередко спонтанная стенокардия сопровождается вазоспастическими реакциями в других сосудистых бассейнах.

При сочетании мигрени и стенокардии нужно учитывать влияние антиангинальных препаратов на сосудистые механизмы развития мигренозных приступов.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бета– блокаторы без ВСЭ.

Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и бета–блокаторы (пропранолол, надолол, атенолол) широко используются для профилактики мигрени.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета–блокаторы с ВСЭ.

Бета–блокаторы с ВСЭ менее эффективны для профилактики мигрени. Аспирин может оказать противомигренозное действие в дозе 1 г/сут и более.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ивабрадин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.

Нитраты могут спровоцировать приступы мигрени или повысить их частоту.

104

Особенности лечения мигрени

Некоторые препараты, применяемые для купирования приступов (эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан) и их профилактики (метисергид, лизурид) обладают вазоконстрикторным действием и могут усилить коронарную недостаточность вплоть до развития ИМ.

Сердечная недостаточность

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey выраженная СН III–IV ФК выявлена в 5 и 0,6% соответственно.

Ишемия миокарда, наряду со стенокардией, может проявляться одышкой и другими симптомами острой СН (кашель, влажные хрипы, набухание шейных вен, 3 тон). В этом случае при суточном мониторировании регистрируют ишемическое смещение сегмента ST, с последующим появлением симптомов СН. Причиной транзиторной ишемической СН является преходящая дисфункция ЛЖ.

Стенокардия ассоциируется с повышением риска сердечно–сосудистой смертности и реваскуляризаций у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

Систолическая сердечная недостаточность

Хроническое нарушение коронарного кровообращения приводит к структурным изменениям кардиомиоцитов и снижению сократимости миокарда – так называемой ишемической кардиомиопатии. С другой стороны, ухудшение функции ЛЖ вызывает гипоксемию и повышает потребность миокарда в кислороде.

Если во время стенокардии отмечаются признаки острой сердечной недостаточности, то следует квалифицировать эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высоким риском ИМ.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Сразу после назначения бета–блокаторы подавляют сократимость миокарда, а при длительном лечении снижение потребности миокарда в кислороде приводит к включению в процесс сокращения «спящих» кардиомиоцитов и повышению сократимости.

У больных после ИМ с дисфункцией ЛЖ при назначении пропранолола частота внезапной смерти снизилась на 47% (BHAT). В исследовании CIBIS–II бисопролола, назначенный дополнительно к обычному лечению СН, снизил смертность на 34% (5,5% абсолютно) при ишемической и неишемической кардиомиопатии.

Назначают бета–блокаторы методом титрования, например, бисопролол начинают с дозы 1,25 мг/сут, метопролол – с 12,5 мг/сут, и увеличивают дозу препарата в 2 раза через каждые 2–3 нед. Клинический эффект следует ожидать к 3 мес лечения.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.

Нитраты обладают венодилатирующим действием и снижают преднагрузку. Наиболее эффективна инфузия нитратов при лечении обострений СН.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амлодипин, дезагреганты, ивабрадин, никорандил, триметазидин.

Амлодипин вполне безопасен при длительном приеме у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ (III–IV ФК, ФВ<30%) по данным исследований PRAISE.

Висследовании BEAUTIFUL назначение ивабрадина пациентам со стабильной ИБС

идисфункцией ЛЖ не повлияло на летальность и частоту госпитализаций вследствие ИМ или СН.

У пациентов с ФВ<35% прием аспирина, клопидогрела и варфарина одинаково влиял на время до смерти, нефатального инфаркта или инсульта (WATCH). В то же время прием варфарина ассоциировался с меньшей частотой нефатальных инсультов по сравнению с принимавшими аспирин или клопидогрел.

Тикагрелор может вызвать одышку, не связанную с нарушением функции сердца.

105

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина, дилтизем.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, исрадипин, нисолдипин) слабо подавляют сократимость миокарда и этот эффект обычно перекрывается снижением постнагрузки. Однако при выраженной СН возможно усиление дисфункции ЛЖ. Напомним, что дигидропиридины вызывают отеки голеней, симулирующие усиление СН.

Дилтиазем снижает сократимость миокарда и не рекомендуется при СН. В то же время в исследовании DiDi добавление препарата к обычному лечению СН при дилатационной кардиомиопатии, улучшило функцию ЛЖ, общее состояние больных, переносимость физических нагрузок и не ухудшило прогноз.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.

Верапамил подавляет сократимость миокарда и противопоказан при систолической СН.

Особенности лечения ИБС

Статины снижают сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность у многих пациентов с ИБС, но мало эффективны при наличии СН, особенно при уровне мозгового натриуретического пептида >868 пг/мл (CORONA).

У пациентов с ИБС и СН показана коронарография для решения вопроса о реваскуляризации миокарда. После коронарного шунтирования или ангиопластики у некоторых больных даже c выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ <15–20%) отмечается значительное возрастание функциональной способности миокарда.

В то же время, в исследовании STICH проведение коронарного шунтирования пациентам со стабильной стенокардией и дисфункцией ЛЖ не снизило общей смертности в течение 6 лет наблюдения.

Коронарное шунтирование увеличивает продолжительность жизни у больных со стенокардией и СН. Коронарная ангиопластика менее эффективна.

Дополнение коронарного шунтирования реконструкцией ЛЖ для уменьшения его объема не привело к улучшению симптомов, переносимости нагрузок, частоты госпитализаций и смертности.

Диастолическая сердечная недостаточность

При диастолической дисфункции ЛЖ, когда сократимость миокарда существенно не нарушена, не следует придавать большого значения отрицательному инотропному эффекту медикаментов. В данном случае важна способность лекарств улучшать релаксацию сердечной мышцы.

106

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, нитраты.

Бета–блокаторы могут косвенно улучшить диастолическую функцию за счет удлинения диастолы и увеличения наполнения ЛЖ. Особенно эффективны бета–блокаторы при ишемической диастолической дисфункции.

Нитраты снижают преднагрузку и уменьшают давление в правом желудочке. Тем самым снижается напряжение межжелудочковой перегородки, что может косвенно улучшить расслабление ЛЖ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, никорандил, триметазидин.

Антагонисты кальция, по–видимому, единственные препараты, способные улучшить расслабление сердечной мышцы, однако клинических данных об эффективности этих средств при диастолической СН недостаточно.

Особенности лечения ИБС

Так как ишемия миокарда может нарушить расслабление миокарда, то в случае доказательства такой связи может быть эффективна реваскуляризация миокарда

(ACC/AHA, 2004).

Стеноз устья аорты

При наличии стенокардии у пациентов со стенозом устья аорты примерно в 50% случаев выявляют коронарный атеросклероз. В этой связи при необходимости протезирования аортального клапана всем пациентам рекомендуется проведение коронарной ангиографии.

Курение и гиперхолестеринемия ассоциируются с повышенным риском дегенеративного поражения аортального клапана (KORA/MONICA).

При отсутствии поражения коронарных сосудов стенокардию у пациентов со стенозом устья аорты связывают с нарушением баланса между повышенной потребностью миокарда в кислороде и сниженным коронарным резервом.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.

Данные ряда исследований показали, что статины могут замедлить прогрессирование стеноза устья аорты (RAAVE). Однако в исследованиях SALTIRE и SEAS профилактический эффект не был подтвержден. Возможно продолжающиеся исследования ASTRONOMER и STOP–AS позволят уточнить роль гиполипидемической терапии в замедлении прогрессирования аортального стеноза.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, дезагреганты, триметазидин.

Бета–блокаторы рекомендуют для лечения стенокардии при наличии аортального стеноза. Вместе с тем эти средства снижают ЧСС, что сдерживает их применение.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа верапамила, никорандил, нитраты.

При выраженном стенозе аортального клапана противопоказаны даже венозные вазодилататоры, поскольку уменьшение преднагрузки может существенно ухудшить состояние больного.

Артериальная дилатация, вызванная антагонистами кальция, может привести к гипотензии в случае тяжелого аортального стеноза.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина.

При тяжелом стенозе аортального клапана противопоказаны артериальные вазодилататоры могут вызвать гипотензию, вплоть до кардиогенного шока.

Особенности хирургического лечения

При сочетании стеноза устья аорты и коронарных артерий целесообразна операция по коррекции порока в сочетании с коронарным шунтированием.

107

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

Гипертиреоз повышает потребность миокарда в кислороде и может привести к обострению ИБС. Кроме того, повышенный уровень гормонов щитовидной железы способствует спазму коронарных артерий.

У пожилых людей ухудшение коронарного кровообращения может быть единственным клиническим проявлением гипертиреоза. Даже субклинический гипертиреоз (снижение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концентрации гормонов щитовидной железы) ассоциируется с увеличением риска ИБС, сердечно–сосудистой и общей смертности (Collet T.-H., et al., 2012). Вместе с тем, в ранних исследованиях отмечали снижение частоты ИМ при гипертиреозе.

На ЭКГ при гипертиреозе возможно появление отрицательных зубцов Т и депрессии сегмента ST, описываемых иногда в рамках гипертиреоидной кардиомиопатии.

Отметим, что курение повышает риск развития не только ИБС, но и заболеваний щитовидной железы, особенно диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа верапамила, бета– блокаторы.

Бета–блокаторы и антагонисты кальция типа верапамила снижают ЧСС и потребность миокарда в кислороде.

Препаратами выбора являются бета–блокаторы, поскольку многие проявления тиреотоксикоза (сердцебиение, тремор, тревога) связаны с повышением активности симпатоадреноловой системы при потенцировании действия катехоламинов тиреоидными гормонами. Неселективные препараты оказывают более выраженное влияние на повышенный метаболизм. Пропранолол может затормозить секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение тироксина в значительно более активный трийодтиронин в больших дозах (>120–160 мг/сут).

В виде монотерапии бета–блокаторы применяют при предоперационной подготовке, после лечения радиоактивным йодом, для устранения проявлений тиреотоксикоза у больных подострым тиреоидитом, когда тиреостатические препараты противопоказаны.

Резкая отмена бета–блокаторов может вызвать усиление тиреотоксических симп-

томов (thyroid storm, криз).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина, антикоагулянты оральные, дезагреганты, ивабрадин никорандил, нитраты, триметазидин.

При гипертиреозе усиливается активность пероральных антикоагулянтов и риск кровотечений. По мере достижения компенсации функции щитовидной железы снижается печеночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагулянтов и других препаратов.

Следует соблюдать осторожность при назначении никорандила у пациентов с гипертиреозом.

Особенности диагностики ИБС

В случае необходимости проведения коронарной ангиографии с введением контрастных препаратов, содержащих йод, следует учитывать возможность обострения тиреотоксикоза с ухудшением коронарного кровообращения. При

стойкой компенсации заболевания перед введением контраста проводят премедикацию с тиреостатическими препаратами (мерказолил, перхлорат).

Особенности лечения гипертиреоза

При тиреотоксикозе и ИБС предпочтительнее лечение радиоактивным йодом, чем использование тиреостатиков, поскольку чаще удается добиться излечения тиреотоксикоза.

108

Гипотиреоз

Мета–анализы выявили связь субклинического гипотериоза с повышением риска ИБС, сердечно–сосудистой смертности (Ochs N., et al., 2008; Razvi S., et al., 2008). В то же время, по данным 20–летнего исследования эпидемиологического Whickham Survey связи повышения риска ИБС с разными формами гипотиреоза найдено не было.

Стенокардия и ИМ при гипотиреозе встречаются у 7% пациентов. Этот феномен объясняют снижением метаболической активности миокарда. Вместе с тем, субклинический гипотиреоз (повышение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концентрации гормонов щитовидной железы) ассоциируется с повышением общей смертности в 2 раза и сердечно–сосудистой смертности в 2,4 раза у пациентов с патологией сердца при наблюдении в течение 2,8 года. В исследовании HUNT повышенный уровень тиреотропного гормона в физиологическом диапазоне был связан с ростом смертности от ИБС.

Гипотиреоз часто сопровождается дислипидемией с повышением уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов. Анемия, нередко встречающаяся при гипотиреозе, может усилить ишемию миокарда.

При гипотиреоидной кардиомиопатии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т и депрессия сегмента ST. При гипотиреозе нужно помнить о возможности повышения активности КК мышечного происхождения.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина, антикоагулянты оральные, дезагреганты никорандил, нитраты, триметазидин.

По мере достижения компенсации функции щитовидной железы повышается печеночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагулянтов и других препаратов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа верапамила, бета– блокаторы, ивабрадин.

Бета–блокаторы усиливают брадикардию, могут повысить уровень триглицеридов и холестерина ЛПНП в крови. Отмечают также возрастание частоты вазоспастических реакций на бета–блокаторы при гипотиреозе.

Антагонисты кальция типа верапамила и ивабрадин снижают ЧСС и увеличивают риск тяжелой брадикардии.

Комбинированная терапия

Гиполипидемические препараты холестирамин и колестипол снижают всасывание пероральных гормонов щитовидной железы, поэтому дозу левотироксина нужно увеличить.

Особенности лечения ИБС

При стенокардии и гипотиреозе в связи с трудностями подбора лечения (бета– блокаторов, левотироксина) показана ангиография и коронарное шунтирование. Рентгенконтрастные вещества, содержащие йод, обычно безопасны. Инвазивное лечение рекомендуют проводить на минимальной замещающей терапии левотироксином, чтобы снизить риск тяжелой интраоперационной тахикардии. В послеоперационном периоде полное замещение функции щитовидной железы можно достичь не опасаясь рецидива стенокардии.

Особенности лечения гипотиреоза

У пациентов с субклиническим гипотиреозом до 70 лет лечение левотироксином может снизить риск развития ИБС на 39% (4,2% vs 6,6%) в течение 8 лет (Razvi S., et al., 2012).

При гипотиреозе рекомендуют использовать левотироксин, обладающий мягким действием. Менее желательны комбинированные средства, содержащие трийодтиронин, а применение активного трийодтиронина в виде монотерапии опасно.

Пациентам с ИБС назначают левотироксин в низких дозах (12,5–25 мкг/сут) и медленно увеличивают дозу (на 25 мкг/мес) под контролем клиники и ЭКГ. Такая осторож-

109

ность обусловлена повышением потребности миокарда в кислороде при восстановлении эутиреоза и усилением чувствительности миокарда к тиреоидным гормонам. В начале лечения тиреоидными гормонами применяют короткий курс бета–блокаторов для улучшения адаптации к замещающей терапии. Многие специалисты не рекомендуют добиваться полной компенсации гипотиреоза.

Игнорирование этих правил может привести к усилению коронарной недостаточности, вплоть до некрозов миокарда. Описаны даже случаи острого ИМ при назначении левотироксина пациентам без анамнеза ИБС и нормальными коронарными ангиограммами. Контроль эффективности лечения по уровню тиреотропного гормона проводится через каждые 4–6 нед.

Менопауза

В период менопаузы у женщин возрастает риск развития ИБС. Например, у 30% женщин старше 65 лет имеются проявления ИБС. Недостаточно ясно имеется ли связь риска ИБС и собственно гормональной перестройки во время менопаузы, поскольку риск может быть обусловлен возрастом, повышением в крови холестерина, АГ и другими факторами.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы предупреждают развитие приливов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа верапамила, антикоагулянты оральные, дезагреганты, ивабрадин, нитраты, триметазидин.

Нитроглицерин стимулирует образование костей и уменьшает резорбцию. Препарат, нанесенный в виде мази, может повысить минеральную плотность костей и снижает костную резорбцию.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина.

Дигидропиридины имеют повышенный риск вазодилатирующих реакций.

Особенности диагностики ИБС

У женщин в менопаузе информативность стресс–теста с ЭКГ значительно снижается: чувствительность составляет 50–57%, а специфичность – 78%. Прием эстрогенов или эстрогенов в комбинации с прогестероном не влияет не чувствительность, однако специфичность в первом случае значительно ниже (46%), чем при комбинированной терапии (80%).

Относительно низкая информативность стресс–теста с ЭКГ у женщин в менопаузе обуславливает рекомендацию использования визуальных тестов (перфузионная сцинтиграфия).

Особенности лечения климактерического синдрома

Гормональная терапия не показана для первичной и вторичной профилактики ИБС, поскольку может у пожилых женщин повысить риск сердечно–сосудистых осложнений (WHI, HERS). По–видимому, более опасно применение гормональной терапии после 60 лет (RUTH). По данным американского эпидемиологического исследования Healthcare Cost and Utilization Project снижение частоты приема гормональной терапии у женщин в возрасте 45–79 лет уменьшило риск ИМ, но не инсульта. Если же ИБС развивается на фоне приема гормональной терапии необходимо рассмотреть альтернативное лече-

ние (AACE, NAMS, ACOG, 2006).

Гормоны для лечения менопаузальных симптомов рекомендуется применять в минимальной дозе и на возможно более короткий период.

Лечение дезагрегантами может снизить немного повышенный риск тромбоэмболий при заместительной гормональной терапии.

Для лечения приливов у женщин с ИБС не показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи, способствующие вазоспастическим реакциям.

110