Установлено, что тромбоциты особенно чувствительны к аспирину: однократный прием 100 мг аспирина приводит к снижению сывороточной концентрации тромбоксана В2 (продукт гидролиза тромбоксана À2) на 98% в течение 1 ч, и только 30 мг в день эффективно подавляют синтез тромбоксана. В то же время антитромбогенный эффект аспирина ограничен способностью подавлять продукцию простациклина (ПГ12), обладающего влиянием на сосудистый тонус и состояние тромбоцитов, противоположным таковому у тромбоксана À2, Однако в отличие от тромбоцитов синтез простациклина ЭК после приема аспирина очень быстро восстанавливается. Все это вместе взятое создало предпосылки к использованию именно аспирина для профилактики тромботических нарушений при различных заболеваниях.

Клиническое применение

В ревматологии НПВС наиболее часто используются по следующим показаниям:

•РА

•Артрит и серозит при СКВ

•Артрит при ССД

•Артрит при синдроме Шегрена

•Артрит и серозит при смешанном заболевании соединительной ткани

•Остеоартрит

•Анкилозирующий спондилит

•Синдром Рейтера

•Псориатический артрит

•Микрокристаллический артрит

•Бурсит, тендинит, теносиновит

•Артрит при васкулитах

•Ювенильный хронический артрит

Кроме того, НПВС часто используют для уменьшения выраженности менструальных спастических реакций; они способствуют более быстрому закрытию ductus arteriosus; НПВС нашли применение при воспалительных офтальмологических заболеваниях, шоке, периодонтите, спортивных травмах и лечении осложнений химиотерапии злокачественных новообразований. Имеются сообщение о антипролиферативном действии аспирина и НПВС на слизистую кишок, что позволило обсуждать потенциальную возможность их применения у больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки (M. J. Thun и соавт., 1991; R. F. Logan и соавт., 1993). По данным F. M. Giardello и соавт. (1993), сулиндак подавляет развитие аденоматозного полипоза кишечника. Недавно обнаружена клиническая эффективность индометацина при болезни Альцгеймера (J. Rogers и соавт., 1993). Особенно широко НПВС используются в лечении мигрени (K. M. A. Welch, 1993). Полагают, что они являются средством выбора у больных с умеренными или выраженными мигренозными атаками. Например, в двойном слепом контролируемом исследовании было показано, что напроксен достоверно уменьшает тяжесть и продолжительность головных болей и фотофобии, и что он более эффективен в этом отношении, чем эрготамин. Сходный эффект дает аспирин и другие НПВС. Для достижения более выраженного действия в отношении тошноты и рвоты рекомендуется комбинировать НПВС с метоклопрамидом, который ускоряет абсорбцию препаратов. Для быстрого купирования мигренозных приступов рекомендуется использовать кеторолак, который можно вводить парентерально. Предполагается, что эффективность НПВС при мигрени связана с их способностью, ингибируя синтез ПГ, снижать интенсивность нейрогенного воспаления или, интерферируя с серотонином, уменьшать выраженность сосудистого спазма. Несмотря на сходство химических свойств и основных фармакологических эффектов различных НПВС, у отдельных больных одним заболеванием (например РА) или при разных ревматических заболеваниях наблюдаются существенные колебания в "ответе" на тот или иной препарат (E. C. Huskisson и соавт., 1976). Действительно, на популяционном уровне достоверных различий между аспирином и другими НПВС при РА не выявлено (L. A. Heller и соавт., 1985), однако они становятся очевидными при анализе эффективности различных НПВС у отдельных больных (T. Pincus и соавт., 1989). Это диктует необходимость индивидуального подбора НПВС для каждого больного (Н. В. Бунчук, 1994).

Выбор НПВС является, как правило, эмпирическим и во многом основывается на личном опыте врача и прошлом опыте больного. Существует точка зрения о целесообразности в начале лечения использовать наименее токсичные препараты, к которым в первую очередь относятся производные пропионовой кислоты. Необходимо постепенно титровать дозу НПВС до эффективной, но не превышающей максимально допустимую, в течение 1-2 нед. и при отсутствии эффекта попытаться использовать другой или другие препараты. Назначение простых анальгетиков (парацетамола) позволяет уменьшить потребность в НПВС. Рекомендуемые дозы наиболее широко распространенных в клинической практике НПВС представлены в таблице 2.2.

Таблица 2.2. Рекомендуемые дозы НПВС при ревматических заболеваниях.