2.Тпка поднижнечелюстного треугольника и арт facialis

Границы: сверху - нижний край тела нижней челюсти, спереди и сзади - переднее и заднее брюшки m.digastricus.

Слои. Кожа, подкожная клетчатка. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) образует влагалище для подкожной мышцы шеи (m.platysma).

Поверхностный листок собственной фасции шеи (вторая фасция по Шевкуненко) в пределах треугольника расщепляется, в результате чего образу- ется замкнутое фасциально-клетчаточное пространство, содержащее подниж- нечелюстную слюнную железу (glandula submandibularis) и образующее ее ло- же. Глубокая пластинка второй фасции покрывает мышцы, составляющие дно поднижнечелюстного треугольника – m.mylohyoideus и m.hyoglossus. Через щель между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта про- ходит выводной проток железы, сопровождаемый ее отростком, что дает воз- можность распространения воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое.

Кровеносные сосуды и нервы. Поверхностно в клетчатке этого треуголь- ника находится шейная ветвь лицевого нерва (ramus colli n.facialis) и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (n.transversus colli) из шейного сплетения. В том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва (ramus mar- ginalis mandibulae), идущая от угла нижней челюсти параллельно ей.

В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника поверхностнее под- нижнечелюстной слюнной железы проходит лицевая вена (v.facialis), а глубже – лицевая артерия (a.facialis) – ветвь наружной сонной артерии, которая приле- жит к глубокой, а затем задней поверхности поднижнечелюстной слюнной же- лезы.

В медиальном отделе этой области выделяют треугольник Пирогова, гра- ницами которого являются медиально – свободный край m.mylohyoideus, сни- зу– промежуточное сухожилие m.digastricus и сверху и латерально - n.hypoglossus. Дно его образует m.hyoglossus. В пределах треугольника прохо- дит язычная артерия (a.lingualis), которая здесь может быть перевязана с целью остановки кровотечения при повреждениях языка или как предварительный этап для его удаления (при опухоли).

Подъязычный нерв (n.hypoglossus) проходит выше промежуточного сухо- жилия m.digastricus и выходит через щель между m.hyoglossus и m.mylohyoideus в клетчатку дна полости рта в сопровождении язычной вены.

В клетчатке поднижнечелюстного треугольника находятся лимфоузлы, собирающие лимфу от носа, зубов нижней челюсти, верхней губы, нижней гу- бы, языка и поднижнечелюстной области. Они располагаются в толще, над или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи.

3.ПХО ран лица и этапы операции

Цель хирургической обработки – удаление некротизированных тканей, инородных тел, находившихся в ране и окончательная остановка кровотечения.

Первичной хирургической обработке предшествует туалет раны (бритье бороды и усов, если рана находится в их пределах), обработка полости рта и межзубных промежутков слабым раствором антисептика (фурацилин, водный хлоргексидин, перекись водорода) или мыльным раствором.

Первичная хирургическая обработка раны мягких тканей лица

Этапы операции:

1. Разведение краев раны.

2. Очищение раны от гематомы и инородных тел.

3. Экономное иссечение нежизнеспособных тканей.

4. Тщательная остановка кровотечения.

5. Наложение первичного шва на слизистые и кожу.

Широкое рассечение и иссечение ран, принятое за основу хирургической

обработки ран туловища и конечностей, в челюстно-лицевой хирургии не при- менимы.

При ранении боковых отделов лица с повреждением околоушной слюн- ной железы накладывают швы на железу, выводной проток (или выводят его на кожу) для предотвращения образования слюнного свища. При повреждени протока околоушной железы со стороны полости рта, к нему подводят резино- вый дренаж.

При ранах щечной области с повреждением ветвей лицевого нерва тща- тельная первичная хирургическая обработка с послойным наложением швов может обеспечить восстановление функций нерва, если рана зажила первичным натяжением.

При ранах мягких тканей лица с отечными и инфильтрированными края- ми или обширными дефектами тканей накладывают пластинчатые швы в виде:

первичных разгружающих (для уменьшения натяжения);

первичных направляющих (для правильного удержания кожно-

мышечного лоскута);

сближающих (для сближения краев раны);

ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).

Раны языка обрабатываются по тем же щадящим принципам, что и раны на лице. Остановку кровотечения производят путем перевязки язычной, либо наружной сонной артерии.

Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением сли- зистой оболочки дна полости рта требует раздельного наложения узловых швов на язык и слизистую оболочку с целью разобщения раневых поверхностей. В противном случае произойдет сращение языка с тканями полости рта, что пове- дет к стойкому нарушению функции языка.

Билет 12

1.Хирургическая анатомия придаточных пазух носа, носовые ходы, анатомическое взаимоотношение корней зубов с полостью носа и ВЧ пазухой

2.Треугольник omoclavicularis (границы, слои, поверхности)

3.Топ анат клетчаточные пространства шеи, флегмоны, абсцессы.

Билет 14

1.Хирургическая анатомия верхней и нижней губ рта.

Губы образуют переднюю стенку полости рта. Свободные их края окайм- ляют ротовую щель и образуют углы рта.

Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, во- лосы. Волосяной покров более выражен у мужчин. Поверхностная фасция (fascia superficialis) состоит из волокнистой соединительной ткани и связывает кожу с мышцами, т.к. подкожная клетчатка практически не выражена.

Мышечный слой составляют круговая мышца рта (m. orbicularis oris) и мышцы верхней и нижней губы. На верхней губе находятся большая и малая скуловые мышцы (mm. zygomaticus major et minor), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi) и мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris).

На нижней губе располагаются две мышцы: мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) и мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris).

К мышцам верхней и нижней губ с частичным перекрестом мышеч- ных волокон у угла рта прикрепляется щечная мышца (m. buccinator). Со- кращение этой мышцы приводит к поперечному расширению ротовой щели. Она также принимает участие в акте выплевывания или выдувания воздуха из полости рта («мышца трубачей»).

Подслизистая основа губ (tela submucosa), отделяющая мышечный слой от слизистой оболочки, состоит из рыхлой соединительной ткани, содержит слизи- стые железы губ (glandulae labiales).

Кровоснабжение. В подслизистой основе губ проходят верхняя и нижняя губные артерии (aa. labiales superior et inferior) - ветви лицевой ар- терии (a. facialis). Они находятся на границе задней и средней четверти толщи губ, ближе к слизистой оболочке, на расстоянии 6—7 мм от свобод- ного края и образуют кольцо, обеспечивая хороший приток крови. Дополни- тельно губы получают кровь из мелких ветвей a. maxillaris, a. infraorbitalis. а. mentalis и a. transversa faciei. Вены области, одноименные с артериями, сопровождают их. При тромбофлебитах и тромбах от верхней губы инфек- ция может распространяться по лицевой вене через угловую и далее верхнюю глазничную вену в пещеристый венозный синус, а от нижней губы по анастомозам — в крыловидное венозное сплетение и через овальное отверстие по венам, сопровождающим третью ветвь тройничного нерва, — в тот же венозный синус.

Иннервация. Кожа и слизистая оболочка верхней губы иннервируются верхними губными ветвями подглазничного нерва (rr. labiales superiores n. in- fraorbitalis), нижней губы — нижними губными ветвями подбородочного не- рва (rr. labiales inferiores n. mentalis). Мышцы губ иннервируются щѐчными ветвями лицевого нерва (rr. buccales n. facialis).

Лимфоотток от верхней губы и наружной части нижней губы происхо- дит в щѐчный узел (nodus buccinatorius), поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares), от средней части нижней губы — в подбородочные лимфатические узлы (nodi lуmphatici submentales).

2.Топ анат Треугольник omotrapezeidum

3.Кониктомия. Этапы операции и осложнения

Коникотомия – рассечение срединной перстнещитовидной (конической) связки (lig. cricothyroideum medianum), расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Для обнаруже- ния срединной щитоподъязычной связки у мужчин нащупывают выступ щито- видного хряща, палец по средней линии перемещают вниз и определяют буго- рок перстневидного хряща, выше которого и располагается связка. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. У них, целесообразно, перемещая палец вверх по средней линии от яремной вы- резки грудины, первоначально обнаружить перстневидный хрящ, а над ним – срединную перстнещитовидную связку.

Показания: Остро-возникшая или хроническая прогрессирующая об- струкция гортани, когда нет времени для выполнения трахеостомии.

Положение больного на спине с валиком, подложенным под лопатки, го- лова запрокинута.

Оперативный доступ: вертикальный разрез кожи от перстневидного хряща до щитовидного длиной 1,5-2 см по срединной линии.

Техника операции коникотомии:

1. Большим и средним пальцами фиксуруют щитовидный хрящ, натяги- вая кожу наж хрящами гортани.

2. Одним движением выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, по- верхностной, второй, третьей и четвертой фасций шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща.

3. Указательный палец вводят в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фа- ланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют связку и вскрывают просвет гортани.

4. Края раны разводят расширителем Труссо или кровоостанавливающия зажимом. Через отверстие в гортань вводят канюлю подходящего диаметра.

5. Фмксация трубки к шеи.

Остановка кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция зани- мает обычно 15-30 с.

В условиях отсутствия хирургического инструментария при неотложной ситуации для рассечения тканей можно использовать любой режущий предмет (перочинный нож, осколок стекла). Для расширения раны после рассечения ко- нической связки в нее вводят плоский предмет подходящего размера и развора- чиваются поперек раны, увеличивая отверстие для прохождения воздуха. В ка- честве канюли можно использовать цилиндр от авторучки, кусок резиновой трубки и т.п.

Преимущества коникотомии перед трахеостомией заключается в быстро- те выполнения, технической простоте и безопасности. При коникотомии ис- ключается возможность повреждения магистральных сосудов, глотки, пищево- да, так как заднюю стенку гортани на уровне разреза образует плотная пла- стинка перстневидного хряща.

Недостатки: Находящаяся в просвете гортани канюля может приводить к быстрому развитию хондроперихондрита с последующим возникновением ее стойкого стеноза. Поэтому после восстановления дыхания производят типич- ную трахеостомию и канюлю перемещают в трахеостому.

Пункционная коникотомия. Типичная коникотомия у детей опасна из-за выскогок риска повреждения хрящей гортани, которые отстают в развитии, что приводит к сужению дыхательных путей. Поэтому у больных в возрасте до 8 лет выполняют пункционную коникотомию, при которой нарушается целост- ность только конической связки.

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком и за- прокинутой головой.

Техника операции. Большим и средним пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, указательным пальцем определяют щитоподъязычную связку. Иглой с большим диаметром прокалывают все мяг- кие ткани и мембрану строго по срединной линии до ощущения «провала». Это указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани. Иглу фиксируют полоской липкого пластыря. Для увеличения дыхательного потока можно по- следовательно вставить несколько игл.

В настоящее время выпускаются специальные коникотомические наборы, основу которых составляют троакар для провдения в гортань специальной ка- нюли и самой канюли, надетой на троакар.

Билет 15

1.Полость рта и язык

2.Треугольник scalenovertebrale(лестнично позвоночный)

3.Перевязка язычной и лицевой

Перевязка лицевой артерии

Оперативный доступ.

Разрез кожи по линии, параллельной краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от угла и длиной 5-6 см.

Техника операции:

Рассекают клетчатку, подкожную мышцу и выделяем лицевую артерию у переднего края жевательной мышцы.

Проводят две лигатуры и перевязываем артерию. Послойное ушивание раны.

Перевязка язычной артерии

Оперативный доступ. Разрез длиной 6 см проводим параллельно краю тела нижней челюсти на середине расстояния между ним и большим рожком подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи с m.platysma. По желобоватому зонду вскрывают капсулу подниж- нечелюстной железы, сохраняя проходящую здесь лицевую вену (v.facialis).

Техника операции. Выделяют треугольник Пирогова – m.mylohyoideus, сухожилие заднего брюшка m.digastricus и n.hypoglossus. В пределах треуголь- ника тупо выделяют m.hyoglossus и под мышцей обнаруживают язычную арте- рию, которую и лигируют.

Учитывая возможность осложнений (нарушение целостности стенки глотки, повреждение n.hypoglossus, ранение a.submandibularis, повреждение шейной ветви лицевого нерва), язычную артерию можно перевязать в пределах сонного треугольника у места отхождения ее от наружной сонной артерии.

БИЛЕТ 17

1.хирургическая анатомия полости рта ,преддверие .хирург анат протока околоушной сл железы

2.операция про трахею(хирургическая анатомия)

3трепанация черепа .костно пластическая трепнация

Билет 18

1.Дно полости рта, клет пространства.диафрагма рта

2.Pl. cervicitis боковая обл шеи шейное плечевое сплетение

3.Трепанация сосцевидного отростка

Билет 19

1.зубы

2.лопаточнотрапецевидный треугольник

3.резекция щитовидной железы

Билет 20

1.N.facialis. околоушная жев область

2.Глотка

3.Операция при гнойной шеи

Билет 21

1.Околоушная слюнная железа и выводной проток

2.Подключичная артерия и вена ( симпатический ствол)

3.Понятие о блефаропластике и ринопластике..

Блефаропластика – операция на нижних или верхних веках, направленная на устранение избытков кожи или жировых грыж.

Показания: птоз верхнего и нижнего века, наличие жировых грыж.

Этапы операции:

Верхнее веко.

1. Маркировка линии нижнего разреза проводится в положении лежа с

открытыми глазами. Маркировка линии верхнего разреза проводится в положении сидя со слегка прикрытыми глазами. При этом руководствуются правилом, в соответствии с которым после сиссечения избытка кожи, расстояние от нижне- го края брови до разреза не должно быть меньше 15 мм, а от ресничного края века до разреза не менее 9-10 мм.

2. Разрез кожи и удаление маркированной полоски кожи. Остановка кро- вотечения.

3. Наложение непрерывного кожного шва.

Этапы операции:

Нижнее веко.

1. Маркировка линии разреза проводится от слезной точки и далее на 1,5-

2 мм от ресничного края и выходит на 1-1,5 см за наружный край глаза. 2. Разрез кожи по линии маркировки.

3. Отделение нижнего края разреза от мышечного слоя на 1,5-2 см. 4. Маркировка линии нижнего разреза кожи.

5. Отсечение кожного лоскута и остановка кровотечения. 6. Наложение непрерывного кожного шва.

Ринопластика – хирургическое изменение костно-хрящевой структуры носа с косметической целью.

Показания: травмы носа.

Этапы операции:

1. Формирование стебля в нижнем отделе наружной поверхности грудной

клетки или живота.

2. Подшивание нижнего конца стебля на тыл предплечья (через 14-20

дней).

3. Отсечение верхнего конца стебля и подшивание его к корню дефекта

носа предварительно освежив его (через 14-20 дней).

4. Отсечение второго конца стебля от предплечья (через 14-20 дней) и

рассечения его по длине (по старому рубцу).

5. Отсепаровывание жировой клетчатки до дермы. Тонкий лоскут переги-

баем на 180° и из его дубликатуры формируем нос и его перегородку. При этом освежаем края дефекта носа и внутренний листок дубликатуры пришиваем к внутреннему краю раны, а наружный – к наружному. Тем самым мы формиру- ем наружные стенки носа.

6. В носовые ходы вставляются резиновые трубки, а снаружи на нос накладывают марлевые валики, которые фиксируются пластырем. Поверх накладывается пращевидная повязка.

Билет 23

1.Подглазничная область

2.Клетчаточные пространства шеи

3.Резекция альвеолярного отростка и вскрытие пазух

Показания: подготовка ротовой полости к протезированию, удалению доброкачественных опухолей.

Этапы операции:

1. Разрез слизистой десны вместе с надкостницей по линии на 3-4 мм от ее края со стороны преддверия и полости рта.

2. Отсепаровывание лоскута на 15-20 мм в преддверии и 3-5 мм в ротовой полости.

3. Удаление зубов или корней зубов (при необходимости) и иссечение оставшейся на гребне альвеолярного отростка полоски слизистой оболочки.

4. При подготовке ротовой полости к протезированию выравнивают края альвеолярного отростка с помощью щипцов.

5. Укладывание лоскутов на смоделированный альвеолярный отросток и наложение узловых швов на края слизистой между зубами.

Билет 24

1.Поверностные сосуды и нервы боковой обл лица

2.Хирург анат трахеи

3.Операции, определении , виды и этапы.

Билет 25

1.Глубокая боковая область лица

2.Симпатический стовл

3.Операции на щитовидке

БИЛЕТ 26

1.Топка поднижнечелюстного треугольника. Топка a/facialis.

2.Глубокая боковая обл лица

3.Резекционная трепанация черепа

Билет 27

1.Клетчаточные пространства.

2.Поверхностная и глубокая боковая область лица, гнойное воспаление, в какие области идёт

3.Топка лопаточно-ключичного треугольника шеи

Билет 28

1.топка лобно-теменно-затылочной области. Особенности строения мягких тканей и костей свода черепа

2.Фасции шеи и их клиническое значение. Классификация фасций по Шевкуненко.

3.Трепанация черепа. Резекционная (декомпрессивная) трепанация. Этапы операции.

Билет 29

1.Кровоснабжение свода черепа и особенности кровоснабжения.

- Артерии происходят из крупных источников (наружная и внутренняя сонные артерии) и имеют радиальное направление, что требует аналогичного (радиаль- ного) рассечения раны при ее хирургической обработке или оперативном до- ступе.

- Артерии расположены в восходящем направлении «в виде веера», что необ- ходимо учитывать при формировании лоскута из мягких тканей при костно- пластической трепанации.

- Артерии лобно-теменно-затылочной области расположены поверхностно (в подкожной клетчатке), что позволяет определить их пульсацию, в частности, поверхностной височной артерии (a.temporalis superficialis) – впереди козелка ушной раковины. Вместе с тем, артерии легко повреждаются при травмах и мо- гут оказаться источником обильного кровотечения.

- Адвентиция артериальных сосудов прочно фиксирована к соединительно- тканным перемычкам, соединяющим кожу и сухожильный шлем. Это является причиной того, что при повреждении сосуды не спадаются и их просвет зияет. Окончательную остановку кровотечения в связи с этим лучше проводить с по- мощью кровоостанавливающих зажимов Кохера, а лигатуру накладывать с прошиванием.

- Артериальные сосуды свода черепа образуют густые анастомотические сети, связывающие сосуды как на одной стороне, так и на обеих сторонах свода че- репа. Это создает условия для обильного кровоснабжения мягких тканей голо- вы.