6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_гименология_2001
.pdfГлава VII.
ЭКСПЕРТНОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВ Ы
1. Диагностика характера, топографии и механизма по вреждении девственной плевы
Повреждение девственной плевы именуется дефлорацией. Термин «дефлорация» происходит от лат. де - удаление, лишение flos - цветок, т. е. нарушение анатомической целости девствен ной плевы.
В древности это слово употреблялось в основном в поэти ческой литературе, а в конце XVII века оно вошло как терминоло гическое понятие в научную и практическую медицину и, в част ности, в судебную медицину и гинекологию.
По д понятием «дефлорация» следует понимать нарушение анатомической целостности девственной плевы, независимо от происхождения, механизма и характера повреждения.
Наиболее часто дефлорация возникает при совершении пер вого полового акта, как насильственного, так и добровольного.
Однако в судебно-медицинской практике встречаются слу чаи дефлорации при совершении с девочками развратных дейст вий: при попытке или введении во влагалище пальца, какоголибо другого инородного предмета, различных манипуляций ру ками в области половых органов.
Дефлорация может произойти и при занятии девочками она низмом, когда они вводят свои пальцы или какие-либо предметы во влагалище.
Наблюдаются случаи дефлорации в результате глубоких рас чесов ногтями рук при глистных инвазиях, обычно во время сна.
Иногда, при казуистических случаях, возникает дефлорация при различных механических травмах: падении на какие-то высту пающие предметы, при автотравме. Такая дефлорация обычно со-
83
четается с другими повреждениями тела, в частности, с травмой таза, и механизм ее, таким образом, легко объясняется.
Нельзя не указать на дефлорацию, возникающую при введе нии гинекологических зеркал или каких-либо других инструмен тов во время гинекологического обследования.
Значительной травматизации девственная плева подверга ется при родах.
Возможные источники дефлорации представлены в таблице 4. Наиболее общий механизм дефлорации при совершении по лового акта (введение эрегированного полового члена во влагали ще) может быть представлен следующим образом: головка напря женного члена оказывает определенное (иногда значительное) дав ление на плеву, и особенно на ее свободные края, особенно в об
ласти заднего и бокового сегментов.
При этом происходит вдавление свободных краев плевы в влагалище. По мере дальнейшего давления в тканях плевы возни кает перенапряжение и последующий надрыв, переходящий в раз рыв, который распространяется от свободного края до основания плевы, а иногда и переходит на слизистую влагалища или ег стенку.
Преимущественно дефлорационные повреждения (надрывs разрывы) имеют перпендикулярное направление к основанию пле вы, т. е. абсолютное их большинство радиального направления.
Что касается определения механизма дефлорации при дру гих обстоятельствах, то при каждой конкретной экспертизе экс перту необходимо самым тщательным образом оценить все де ли и условия происшествия и с учетом характера повреждений плевы высказать свое суждение о механизме дефлорации.
В судебно-медицинской практике приходится наиболее час то оценивать повреждения половых органов, особенно девствен ной плевы, возникшие при изнасиловании (совершении насильст венного полового акта), покушении на изнасилование и при с вершении развратных действий.
Рис. 49. Различные положения полового члена по отношению к половым органам женщины:
А- прикосновение к преддверию влагалища;
Б- нахождение между бедрами;
В- введение в преддверии влагалища;
Г- введение во влагалище.
Считаем целесообразным классифицировать все поврежде ния в области половых органов, возникшие при половых преступ лениях, на: 1) гименальные - повреждения девственной плевы (кровоизлияния, ссадины, надрывы, разрывы); 2) экстрагименальные - повреждения слизистых оболочек преддверия влагалища, малых и больших половых губ, влагалища, задней спайки, промеж ности (кровоизлияния, ссадины, надрывы, раны, разрывы); 3) ком бинированные - повреждения девственной плевы и других поло вых органов (гименальные в сочетании с экстрагименальными).
Характер травмы половых органов должен оцениваться лишь с учетом возраста и обстоятельств происшедшего. Опреде ленное значение имеет и анатомо-физиологическое состояние дев ственной плевы. Данные наших исследований показывают, что при изнасиловании малолетних девочек (7-13 лет) наиболее час то возникают глубокие разрывы девственной плевы, причем у не которых потерпевших они продолжаются на слизистую преддве рия влагалища, либо на стенку влагалища, образуя, таким обра зом, разрыв влагалища.
Разрывы плевы почти у трети обследованных нами 7-11-лет них потерпевших являлись двойными, у каждой четвертой разрыв переходил на слизистую влагалища, у 17,0% потерпевших дефло рация сочеталась с разрывом промежности, у 6,0% - возникали разрывы влагалища.
Подобная травма часто осложняется кровотечением, что служит поводом госпитализации в гинекологические отделения родильных домов и больниц.
С увеличением возраста потерпевших характер и тяжесть повреждений половых органов у них изменяются.
У12- 15-летних девочек в 64,0% возникает одиночный и в 25,0% — двойной разрыв. Кроме того, у каждой пятой кроме раз рыва образуется 2-3 надрыва плевы.
У7,0% потерпевших отмечаются тройные разрывы плевы в сочетании с разрывами слизистой преддверия влагалища и влага-
87
лища, задней спайки и промежности. У девушек 16-18 лет в 85,0% случаев обнаруживаются одиночные и двойные разрывы; в еди ничных наблюдениях устанавливаются экстрагименальные повреж дения.
Наиболее типичная локализация разрывов плевы - это зад ний (нижний) сегмент девственной плевы (соответственно с 5- и 7-часовым радиусом). Двойные и тройные разрывы охватывают большую площадь и локализацию в боковых сегментах, причем у каждой третьей потерпевшей разрывы располагаются симмет рично.
При совершении развратных действий у 12,9% малолетних потерпевших обнаруживаются повреждения половых органов. В основном это были одиночные разрывы и надрывы. У большин ства же имеются кровоизлияния и ссадины как на плеве, так и на больших и малых половых губах, на слизистой оболочке преддве рия влагалища.
Сложной представляется оценка имеющейся гиперемии дев ственной плевы и слизистых оболочек половых органов как одно го из признаков развратных действий.
В примечании к п. 43 «Правил судебно-медицинской аку- шерско-гинекологической экспертизы» сказано о том, что при об наружении только покраснения слизистой оболочки наружных половых органов потерпевшую необходимо осмотреть через 3-5 дней. Если покраснение связано с совершением развратных дей ствий, а не с неопрятным содержанием половых органов, глист ных инвазий и т. д., то такое покраснение за этот срок должно ис чезнуть.
Нами отмечена выраженная гиперемия плевы и слизистой оболочки преддверия влагалища у 46,0% освидетельствуемых.
Представляет большой интерес частота встречаемости гипе ремии слизистых оболочек половых органов вообще у здоровых девочек. Сравнительных данных по этому вопросу в литературе, к сожалению, нет.
88
П ри обследовании 4-7-летних девочек (Т.Д.Колесникова, 1973), находящихся в детских комбинатах, установлено, что гипе ремия половых органов имелась у 43,3% осмотренных.
Таким образом, гиперемия слизистых оболочек плевы и пред дверия влагалища при развратных действиях встречается лишь на 2,7% (46,0% и 43,3%) чаще, чем у практически здоровых девочек.
Отсюда следует, что один из признаков развратных дейст вий (как сказано в «Правилах» и почти во всех руководствах и учебниках по судебной медицине) - гиперемия слизистых оболо чек наружных половых органов - следует оценивать очень и очень осторожно. При каждой конкретной экспертизе необходимо про изводить непосредственную стереомикроскопию и капилляроско пию с целью выявления или исключения дополнительных пока зателей грубого механического воздействия на слизистую наруж ных половых органов.
На рис. 50-60 представлены различные виды гименальных, жстрагименальных и комбинированных повреждений половых органов.
Примеры из экспертной практики:
|
Наблюдение |
1. |
М, |
32 лет, |
предложил К, |
11 |
лет, |
покатать |
|||||||||||||
На |
больших |
санях, |
запряженных лошадью. |
Когда |
девочка |
села |
в |
са |
|||||||||||||
ни, |
М. |
повалил |
ее |
на |
солому |
в |
санях, |
частично |
снял |
одежду |
и стал |
||||||||||
пальцем |
трогать |
у |
нее |
половые |
органы. |
Затем вводил |
несколько |
||||||||||||||
раз |
палец |
во |
влагалище. |
При |
|
судебно-медицинской |
экспертизе |
де |
|
||||||||||||
вочка сообщила, |
что |
во |
время |
этих |
действий |
ей |
было |
|
больно, |
а |
|||||||||||
позже |
на |
|
трусах |
она |
увидела |
|
пятна |
крови. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
При |
|
экспертизе: |
девственная плева |
кольцевидной |
|
формы, |
в |
|||||||||||||
нижем |
|
сегменте |
соответственно |
5-часовому |
радиусу |
|
- |
надрыв |
|||||||||||||
глубиной |
0,3 |
см. |
Отверстие |
плевы |
диаметром |
1,0 |
см. |
На 6-часо- |
|||||||||||||
шш |
радиусе |
|
- |
осаднение |
края |
плевы. |
Края |
надрыва гиперемирова- |
|||||||||||||
ны, |
отечны. |
На |
слизистой оболочке преддверия влагалища - мел- |
||||||||||||||||||
точечные |
|
|
кровоизлияния. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
89
|
Наблюдение |
2. Мать сообщила, что |
два |
дня |
назад рано ут |
|||||||||||||||||||
ром увидела |
мужа, |
|
который |
целовал, |
|
а затем |
трогал руками |
|
по |
|||||||||||||||
ловые |
органы |
своей |
7-летней |
дочери. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
При |
|
экспертизе: |
|
девственная |
|
плева |
кольцевидной |
формы, |
|||||||||||||||
высотой |
0,4 |
см, |
тонкая, |
|
местами |
полупрозрачная, |
в |
заднем |
сег |
|||||||||||||||
менте |
— |
надрыв |
свободного |
края, |
|
вокруг |
|
которого |
очаговое |
|
кро |
|||||||||||||
воизлияние. |
|
|
Слизистая |
|
преддверия |
|
влагалища |
резко |
гиперемиро- |
|||||||||||||||
вана, |
|
на |
ней |
|
множественные |
мелкоточечные |
кровоизлияния. |
|
||||||||||||||||
|
Наблюдение |
3. |
|
С, |
|
|
10 лет, |
находилась в туалете в школе. |
||||||||||||||||
Вошел |
ученик |
13-14 |
лет, |
|
снял |
с |
девочки |
трусы |
и |
пытался |
ввести |
|||||||||||||
во влагалище какой-то инородный |
|
предмет. |
После |
случившегося |
||||||||||||||||||||
девочка |
видела |
кровь |
на |
|
|
колготках. |
Во |
время |
осмотра |
жалова |
||||||||||||||
лась |
на |
боль |
в |
|
области |
|
половых |
органов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
При |
|
экспертизе: |
|
девственная |
|
плева |
кольцевидной |
формы, |
|||||||||||||||
высотой |
0,3-0,4 |
|
см. |
На |
|
слизистых |
|
оболочках малых |
половых |
губ, |
||||||||||||||
преддверия |
|
влагалища |
осаднения |
и |
|
очаговые |
кровоизлияния. |
На |
||||||||||||||||
девственной |
|
плеве |
соответственно |
|
переднему |
сегменту |
3 |
ранки |
||||||||||||||||
линейной |
|
формы, |
|
из |
которых |
выделяется |
кровь. |
На |
10-часовом |
|||||||||||||||
радиусе |
- |
|
надрыв |
глубиной |
|
0,2 |
см, |
|
слизистая |
оболочка вокруг ра |
||||||||||||||
нок |
и |
надрыва |
|
отечна |
и |
гиперемирована. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Наблюдение |
4. |
Ч., |
8 |
лет, |
изнасилована неизвестным |
муж |
|||||||||||||||||
чиной, |
который, |
|
встретив девочку на улице, ударил ее по лицу, |
за |
||||||||||||||||||||
крыл |
рот |
рукой, |
|
затащил в полуразваленное строение и там |
со |
|||||||||||||||||||
вершил |
половой |
акт. |
После |
случившегося |
|
доставлена |
в |
гинеколо |
||||||||||||||||
гическое |
|
|
отделение. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Клинический |
диагноз: |
разрыв |
промежности |
II |
степени. |
|
Раз |
||||||||||||||||
рыв задней спайки и девственной плевы |
на 6-часовом |
радиусе. |
На |
|||||||||||||||||||||
место |
разрыва |
наложены |
|
|
хирургические |
швы. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Наблюдение |
5. |
С, |
|
20 |
лет, |
|
изнасилована неизвестным |
муж |
|||||||||||||||
чиной. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При |
|
экспертизе: |
на |
лице |
и |
на |
теле |
множественные |
повреж |
||||||||||||||
дения |
в |
виде |
ссадин |
и |
кровоподтеков. |
|
|
|
|
|
|
|
|
9 0
Рваная рана |
на |
левой |
|
большой |
половой |
губе. |
Дефлорация: 2 |
||||
разрыва |
соответственно 5- |
|
и |
7-часовым радиусам. |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
Наблюдение |
6. |
Трое |
мужчин |
совершили групповое |
изнаси |
||||||
лование |
У., |
18 лет. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При |
экспертизе: |
на лице |
и |
теле |
- отдельные |
ссадины |
и кро |
||||
воизлияния. |
На девственной |
плеве |
- 3 |
разрыва |
(3-, |
9- и 6-часовые |
|||||
радиусы), |
|
переходящие |
на |
слизистую |
влагалища. |
|
|
Особого внимания эксперта требуют случаи дефлорации при различных других, иногда случайных обстоятельствах, таких, как в медицинских учреждениях при обследовании больных девочек, при введении во влагалище медицинских инструментов, в том чис ле эндоскопических приборов, зондов, гинекологических зеркал.
В судебно-медицинской практике известны случаи, когда при врачебном осмотре причинялись повреждения девственной плевы.
Такие действия служили основанием для обвинения врачей и легкомысленном, пренебрежительном отношении к своим слу жебным обязанностям.
Уже указывалось на то, что не рекомендуется вводить в от- в е р с и е плевы палец или пальцы при исследовании половых ор ганов, тем более противопоказано введение не соответствующих размеров влагалищных зеркал. В настоящее время в отделениях детской гинекологии имеются специальные детские (маленькие) илагалищные зеркала, которые, исходя из величины гименального отверстия, можно вводить в отверстие для исследования сли зистых оболочек влагалища и шейки матки.
Однако еще встречаются случаи введения девственницам обычных влагалищных зеркал, предназначенных для обследова ния взрослых женщин .
|
|
Приводим 6 наблюдений из нашей практики: |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
Наблюдение |
1. |
|
Ж, |
24 лет, |
девственница, |
обратилась |
в |
жен |
||||||||||||
скую |
консультацию |
по |
поводу |
жалоб |
на |
выделения |
из влагалища. |
|||||||||||||||
Начиная |
обследование |
|
больной, |
|
врач-гинеколог |
пыталась |
ввести |
|||||||||||||||
во |
влагалище |
гинекологическое |
зеркало. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
При |
этом |
осматриваемая |
внезапно |
почувствовала |
боль и |
|||||||||||||||
вскоре |
увидела |
выделяющуюся |
из |
половых |
органов |
кровь. |
|
|
||||||||||||||
|
|
При |
экспертизе: |
девственная |
плева |
кольцевидной |
формы, |
|||||||||||||||
расположена |
глубоко. |
|
Ткань |
ее |
умеренной |
растяжимости, |
высо |
|||||||||||||||
та |
плевы |
0,5 |
см. |
|
Гименальное отверстие диаметром 1,5 см, |
ок |
||||||||||||||||
ружностью |
4,7 см. |
|
Соответственно |
4-часовому радиусу |
имеет |
|||||||||||||||||
ся |
надрыв |
глубиной |
0,3 |
см, |
края |
которого |
несколько |
плотноватые, |
||||||||||||||
слизистая |
оболочка |
вокруг |
краев |
надрыва |
гиперемирована, |
на |
фо |
|||||||||||||||
не |
гиперемии |
- |
|
мелкоточечные |
|
кровоизлияния |
темно-красного |
|||||||||||||||
цвета. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из |
заключения |
экспертизы: |
|
1) |
анатомическая |
целостность |
||||||||||||||
девственной |
плевы |
у |
Ж. |
нарушена; |
|
2) |
исходя из |
характера |
по |
|||||||||||||
вреждения |
плевы |
|
(неглубокий |
|
надрыв), |
|
умеренной |
растяжимо |
||||||||||||||
сти |
ткани |
плевы |
|
и |
|
обстоятельств |
происшествия, |
следует |
счи |
|||||||||||||
тать, |
что такое |
повреждение |
девственной плевы |
могло |
возник |
|||||||||||||||||
нуть |
при |
введении |
во |
влагалище |
инородного |
предмета, |
который |
|||||||||||||||
по |
своему |
объему |
превышает |
|
окружность |
гименального |
отвер |
|||||||||||||||
стия. |
|
Таким |
инородным |
|
предметом |
могло |
быть |
гинекологиче |
||||||||||||||
ское |
зеркало. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Наблюдение |
2. |
|
А., |
20 лет, |
девственница, |
обратилась |
в |
жен |
||||||||||||
скую |
консультацию |
|
с |
жалобами |
на |
нарушение |
менструального |
|||||||||||||||
цикла. |
|
При |
осмотре |
|
врач-гинеколог |
ввела |
гинекологическое |
зер |
||||||||||||||
кало. |
Больная |
почувствовала |
резкую |
боль |
и |
позже |
увидела |
кровя |
||||||||||||||
нистые |
выделения |
|
из |
|
половых |
органов. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
При |
экспертизе: |
девственная |
плева |
кольцевидной |
формы, |
|||||||||||||||
мясистая, |
умеренно |
растяжимая, |
высотой |
0,5-0,6 |
см. |
Отверстие |
||||||||||||||||
плевы |
диаметром |
1,8 |
см, |
окружность - |
5,65 |
см. |
Соответствен- |
9 2
но |
|
4-часовому радиусу |
имеется |
надрыв глубиной 0,3 см треуголь |
|||||||||||||||||||||||||
ной |
|
формы |
с |
остроконечным |
|
дном, |
|
края |
надрыва |
кровоподтеч |
|||||||||||||||||||
ные, |
|
поверхности |
покрыты |
грануляционной |
|
тканью. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
Из |
заключения |
|
экспертизы: |
|
1) |
|
анатомическая |
|
целостность |
|||||||||||||||||
девственной |
плевы |
нарушена; |
|
2) |
с |
учетом |
обстоятельств |
|
проис |
||||||||||||||||||||
шествия, |
характера |
и |
особенностей |
повреждения |
|
плевы, |
его |
ло |
|||||||||||||||||||||
кализации |
следует |
считать, |
что |
надрыв |
возник |
|
при |
|
введении |
|
во |
||||||||||||||||||
влагалище |
|
какого-либо |
|
тупого |
твердого |
предмета, |
который |
|
по |
||||||||||||||||||||
окружности |
превышает |
величину |
|
окружности |
гименального |
|
от |
||||||||||||||||||||||
верстия. |
Не |
исключено, |
что |
|
таким |
предметом |
могло |
|
быть |
гине |
|||||||||||||||||||
кологическое |
|
зеркало. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
Наблюдение |
3. |
|
Ш., |
25 |
лет, |
|
обратилась к врачу-гинекологу |
|||||||||||||||||||
с |
жалобами на зуд в |
области |
половых |
органов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
Ш. |
рассказала: |
|
«перед |
|
тем, |
как |
лечь |
на |
гинекологическое |
|||||||||||||||||
кресло, меня врач спросила «Живете |
ли |
половой |
|
жизнью?» |
Я |
от |
|||||||||||||||||||||||
ветила: |
«Я |
не |
замужем». |
Легла, |
отвела лицо |
в |
сторону, |
услыша |
|||||||||||||||||||||
ла |
звук |
металла, |
акушерка |
что-то |
брала, |
я |
думала, |
что |
она |
бе |
|||||||||||||||||||
рет |
|
инструмент |
для |
взятия |
|
мазков. |
|
Затем |
начался |
|
осмотр, |
|
и |
||||||||||||||||
вдруг |
я |
почувствовала |
резкую |
|
боль при введении чего-то |
в |
поло |
||||||||||||||||||||||
вые |
|
органы. |
Я вскрикнула, |
сразу |
вскочила, |
а |
затем |
увидела |
- |
|
по |
||||||||||||||||||
одной |
ноге |
потекла |
кровь. |
Я |
поняла, |
|
что |
произошло». |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
При |
|
экспертизе: |
|
девственная |
|
плева |
|
кольцевидной |
формы, |
|||||||||||||||||
мясистая, |
толщиной |
до |
0,4 |
см, |
высотой |
в |
|
боковых |
сегментах |
- |
|||||||||||||||||||
0,5 |
см, |
в |
заднем - 0,8-0,9 |
см. |
|
Свободный край мелковолнистый. |
Со |
||||||||||||||||||||||
ответственно |
4- |
и |
|
8-часовому |
сегментам |
- |
надрывы |
девствен |
|||||||||||||||||||||
ной |
плевы |
глубиной до |
0,4 |
см, |
не |
доходящие |
до |
основания. |
Надры |
||||||||||||||||||||
вы |
|
плевы |
треугольной |
формы, |
|
края |
их |
кровоподтечные, |
на |
поверх |
|||||||||||||||||||
ности |
выступает |
кровь. |
На |
|
дне надрыва - отложение фибрина. |
||||||||||||||||||||||||
Ткань |
плевы |
вокруг |
|
повреждений |
гиперемирована. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
Из |
заключения |
|
экспертизы: |
|
1) |
|
анатомическая |
|
целостность |
|||||||||||||||||
девственной плевы нарушена: в заднем сегменте 2 надрыва; |
2) |
с |
|||||||||||||||||||||||||||
учетом |
|
обстоятельств |
происшедшего |
|
дефлорация |
могла |
возник- |
93