6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_гименология_2001

Рис. 59. Кольцевидная девственная плева с крупноволнистым свободным краем.

На 4-часовом радиусе - дефлоративное повреждение

Рис. 60. Мясистая кольцевидная девственная плева. Давный разрыв на 5- и 8-часовом радиусе.

дебно-медицинской практики, можно прийти к следующим выво­ дам: 1. Некоторые акушеры-гинекологи не всегда в состоянии дать квалифицированную оценку форме и состоянию девственной плевы. Поэтому вспоминается изречение, приведенное в старой судебно-медицинской литературе: «Самый лучший акушер-гине­ колог является самым плохим гименологом»; 2. При введении гинекологического зеркала девственницам образуются надрывы пли разрывы в боковых отделах девственной плевы, по-видимо­ му, соответственно расположению границ верхней и нижней час- I ей гинекологического зеркала.

Данные о характере (надрывах и разрывах) и локализации (задний и боковые сегменты) дефлорационных повреждений, образующихся при введении гинекологического зеркала, требуют тщательной экспертной оценки с учетом обстоятельств происшествия, так как подобные повреждения могут возникать и при совершении полового акта.

Считаем, что при гинекологических осмотрах девочек и де­ вушек акушер-гинеколог должен при необходимости пользовать­ ся специальными детскими (маленькими) гинекологическими зер-

1 0 5

калами, при отсутствии их не использовать вообще какие-либо ин­ струменты, вводимые в гименальное отверстие целостной (недефлорированной) девственной плевы.

С целью профилактики при гинекологических осмотрах аку­ шеры-гинекологи должны быть весьма внимательны при анатомофункциональной оценке различных состояний девственной плевы.

Самые значительные травматические изменения претерпе­ вает девственная плева во время родов, при которых разрывается основание плевы и, таким образом, происходят множественные разрывы ее тканей в различных направлениях.

Фрагменты плевы, образовавшиеся после родов, как извест­ но, получили название caruncule myrtiformis (миртовидные сосоч­ ки). Они и являются диагностическим показателем состояния по­ ловых органов рожавшей женщины .

Н.Kojima (1970) считает, что по высоте сосочков девствен­ ной плевы можно определить продолжительность регулярной по­ ловой жизни женщины: у рожавших, состоявших в браке менее 3-х лет, сосочки плевы высотой 2,1 мм, при замужестве более 3-х лет - 1,3 мм.

После родов высота дефлорированной плевы уменьшается

вдвое.

Применение на практике указанных данных сомнительно, поскольку высота и толщина дефлорированной плевы могут быть довольно разными в зависимости от ее формы.

В связи с этим решение вопроса о продолжительности по­ ловой жизни на основе оценки метрических данных миртовиднь сосочков плевы, по нашему мнению, будет неубедительным.

2. Определение времени дефлорации

Установление срока возникновения повреждения девствен­ ной плевы - один из важных вопросов, который решается судеб­ но-медицинской экспертизой при освидетельствовании потерпев-

106

шей в случаях изнасилования, совершения развратных действий и при других ситуациях нарушения половой неприкосновенности.

Всудебной медицине давно начали изучать наиболее харак­ терные признаки морфологических изменений, происходящих в разные периоды времени после дефлорации.

А.Китер (1865) указывает на выраженную инфильтрацию ткани плевы в области краев разрыва в первые 1-2 суток после раз­ рыва. На 4-5 сутки происходит заживление краев разрыва, но без их срастания.

При длительных процессах заживления (на 12-14 сутки) на раневых поверхностях могут сохраняться гнойные наложения.

Влитературе по судебной медицине 20-30 годов нынешнего столетия встречаются более подробные описания дефлорационных повреждений.

В.Грживо-Домбровский (1929) считает, что морфологиче­ ские признаки «свежего» разрыва могут сохраняться до 5 суток.

Н.С.Бокариус (1930) определяет, что заживление разрывов плевы без вторичной инфекции идет быстро - в течение 3-4 суток.

УЭ.Гофмана (1912,1933) можно найти данные о дифферен­ цированном подходе к оценке воспалительных реакций в области разрывов плевы.

Е.Е.Розенблюм (1935, 1938) считает, что через неделю (6-7 суток) никаких признаков воспаления и следов кровотечения не Сохраняется в области дефлорационных повреждений, и при этом выявляется выраженное рубцевание.

Н.В.Поповым (1940, 1944) описаны некоторые особенности микроскопического процесса заживления поврежденной плевы. В

частности, вскоре после дефлорации происходит интенсивное разрастание эпителия на обнаженной поверхности разрыва, преимущественно с внутренней поверхности плевы, затем оба пласта эпителия (с наружной и внутренней поверхности) соединяются. П р и этом рубцовой ткани образуется мало, в связи с чем края разрыва лишь незначительно увеличиваются. Через 2-3 суток заканчива-

107

ется процесс заживления, а через 5-7 суток исчезают выраженные признаки бывшей дефлорации. На 8-10 сутки после дефлорации можно лишь обнаружить следы разрывов у основания дефлорационного дефекта.

М.Г.Сердюков (1964) наблюдал кровотечение из раневых поверхностей плевы в течение 1-4 суток. В этот же период им от­ мечены мелкоточечные и очаговые кровоизлияния, наложения фибрина. После 4-6 суток происходит образование грануляций.

В зависимости от особенностей плевы (толстая, мясистая, высокая) заживление на поверхностях разрыва может продолжать­ ся до 14-21 суток.

М.И.Авдеевым (1968) представлена наиболее подробная мор­ фологическая картина изменений в области разрыва плевы в зави­ симости от давности дефлорации.

В частности, при сроках разрыва 2-3 суток наблюдается кро­ вотечение, определяются: свертки крови, отек тканей, гиперемия слизистой оболочки вокруг краев разрыва. Через 3-5 суток края разрывов покрываются сероватым налетом - наложением гноя и фибрина, уменьшается отек ткани, спустя 5-7 суток уменьшается воспаление, появляются признаки грануляционной ткани; через 7-10 суток - выраженное формирование грануляционной ткани и превращение ее в нежную рубцовую ткань; через 13-15 суток за­ канчивается формирование рубцовой ткани в области разрыва плевы.

С.Simonin (1955) подразделяет процесс заживления разрыва плевы на 2 периода: 1) от возникновения до 6 суток, когда опреде­ ляется комплекс признаков воспалительной реакции и регенера] тканей; 2) от 6 до 11-12 суток, когда наблюдаются выраженная грануляция и образование рубцовой ткани.

Анализируя краткие данные литературы по этому вопросу следует отметить, что авторы при определении давности дефло - рации не учитывают многих морфологических особенностей пле-

108

вы и ее метрических параметров (форму, высоту, толщину), а так­ же возраст освидетельствуемых.

Внастоящее время официальными исходными сведениями для определения давности дефлорации являются данные, изложен­ ные в «Правилах судебно-медицинской акушерско-гинекологиче- ской экспертизы» (1966). В примечании к п. 24 этих «Правил» ска­ зано, что срок заживления плевы зависит от ее свойств, а именно: разрыв на тонкой и низкой плеве регенерирует в течение 6-9 дней, на высокой и мясистой - 10-14 дней.

Вслучае повторной травматизации или инфицирования ра­ невых поверхностей заживление протекает в период до 18-20 дней.

Такую недостаточно четкую информацию трудно использо­ вать в экспертной практике, так как в ней отсутствуют данные о морфологии заживления в отдельные диапазоны времени после дефлорации.

Нами предпринята попытка восполнить этот пробел: подроб­ но изучить морфологическую картину раневых поверхностей раз­ рыва плевы и состояние тканей, окружающих дефлорационное по­ вреждение, в зависимости от давности дефлорации и анатомометрических данных плевы.

Исследование проводилось по 2 группам: 1) девственная плева кольцевидной и полулунной формы, высотой 0,4-0,5 см и

более и толщиной 0,2-0,3 см; 2) девственная плева кольцевидной и других форм, тонкая и нежная (толщиной 0,15 см).

Подробная морфологическая картина заживления разрывов и надрывов плевы в зависимости от формы и метрических параметров плевы представляется следующей.

В период от нескольких часов до 1 суток наблюдаются вы­ раженная гиперемия и отек тканей в месте разрыва плевы, обилие мелкоточечных и очаговых кровоизлияний, кровотечение из ране­ вых поверхностей, могут быть свертки крови, по снятии которых начинается кровотечение. При стереомикроскопическом и капил-

109

ляроскопическом исследовании: выраженная гиперваземия и оча­ говые эрозии слизистой оболочки у краев разрыва плевы.

Впериод от 1 до 2 суток в области разрыва плевы сохраня­ ются выраженная гиперемия, умеренный отек тканей, обилие мел­ коточечных и очаговых кровоизлияний, кровотечение из ране-вых поверхностей. На 2-е сутки появляются элементы воспаления: се- розно-гнойные и гнойно-фибринозные наложения.

На 3-е сутки еще сохраняются гиперемия в области разры­ ва, умеренный отек тканей плевы, очаговые и мелкоточечные кро­ воизлияния, следы незначительного кровотечения. Интенсивно проявляются серозно-гнойные и гнойно-фиброзные наложения.

На 4-е сутки после дефлорации продолжают сохраняться у некоторых потерпевших гиперемия тканей в области разрывов, отек, очаговые и мелкоточечные кровоизлияния.

Становятся ярко выраженными серозно-гнойные и гнойнофибринозные наложения, почти у пятой части освидетельствуемых начинает формироваться грануляционная ткань на раневых поверх­ ностях.

Впериод от 4 до 6 суток продолжают сохраняться гипере­ мия, умеренный отек, очаговые кровоизлияния, гнойно-фибри­ нозные наложения, ярко выраженная грануляционная ткань.

Впериод от 6 до 8 суток еще видны у части осмотренных мелкоточечные и очаговые кровоизлияния. Резко уменьшаются явления продуктивного воспаления, наиболее выражена грануля­ ционная ткань. Края плевы становятся несколько утолщенными и уплотненными. У половины потерпевших отмечается белесова» тость краев разрыва.

Впериод 8-10 суток четко определяется грануляционная ткань, у более половины осмотренных - белесоватый оттенок по верхности разрыва, у части потерпевших - выраженная рубцевая ткань.

110

Таблица 4

Источники и механизмы дефлорации

Впериод от 10 до 12 суток почти у половины ©свидетельст­ вуемых - выраженная рубцовая ткань на дне и поверхности раз­ рыва.

Впериод более 12-15 суток у большинства потерпевших отмечаются уплотнение и утолщение поверхности краев разрыва, белесоватый цвет границ поверхности края, выраженная рубцовая 1кань, четко определяются поверхности края разрыва в виде пло­ щадки в форме равнобедренного треугольника, вершиной обра­ щенного к свободному краю плевы с четкими ребрами. Края раз­ рыва свободно расходятся на 2-3 мм.

По морфологической картине, соответствующей определен­ ному периоду времени, прошедшему от момента дефлорации, сле­ дует выделить 5 видов состояния разрыва плевы: 1) свежий, кро­ воточащий разрыв; 2) гранулирующийся разрыв; 3) свежерубцующийся; 4) зарубцевавшийся; 5) давний.

На основании полученных данных нами составлена таблица «Вероятные сроки давности дефлорации в зависимости от ана­ томического строения и метрических данных девственной пле-

:пы» (табл. 5).

Указанные в таблице сроки заживления девственной плевы следует считать ориентировочными. Они могут удлиняться при повторной травматизации, наличии инфекции, при длительном менструальном кровотечении. Влияет на время заживления плевы и степень чистоты влагалища.

Что касается сроков дефлорации в возрастном аспекте, то у потерпевших 12 - 15 лет заживление дефлорационных поврежде-

ний протекает более ускоренно: на 1-2 сутки.

При применении аппарата для люминесцентной диагностики ОЛД-41 возможно установить давность дефлорации сроком более 1 месяца по относительно выраженной люминесценции голубым светом краев дефлорированной плевы.

113