Глава 3 Диагностика эндотоксикоза у больных хроническим необструктивным бронхитом

Нами обследованы 95 больных с ХНБ в фазе обострения, которые находились на лечении в Клинике ДНЦ физиологии и патологии дыхания СО РАМН г.Благовещенска. Все больные обследованы при поступлении и после проведенного лечения перед выпиской. В контрольную группу вошли 30 здоровых лиц, из них 16 (53,3%) мужчин и 14 (46,7%) женщин в возрасте от 20 до 55 лет. При комплексном клинико-лабораторном обследовании у них не выявлено заболеваний внутренних органов.

Из 95 больных ХНБ в возрасте от 20 до 65 лет преобладали мужчины (65%), лишь 35% приходилось на женщин. Диагноз ХНБ был выставлен с учетом Международной классификации болезней ВОЗ X-го пересмотра (1992) на основании клинической картины, данных клинико-лабораторных, рентгенологических и бронхоскопических исследований. Катаральная форма ХНБ была диагностирована у 59 человек, гнойная - у 36.

В группу с легким течением ХНБ мы отнесли 41 пациента (27 мужчин и 14 женщин), с характерной клинической картиной заболевания: редкий или привычный кашель по утрам, сухой или с небольшим количеством (до 50 мл в сутки) слизистой мокроты. Одышка только при физической нагрузке. В период обострения процесса усиление кашля, повышение температуры тела до 37,5^о-38,0^о С, появление сухих или влажных средне- и мелкопузырчатых хрипов. У 33 пациентов был катаральный ХНБ, в 17% - гнойный ХНБ.

Группу со среднетяжелым течением ХНБ составил 31 больной (21 мужчина и 10 женщин). Клиническая картина проявлялась постоянным кашлем с отделением 50-100 мл мокроты в сутки, слизистого или слизисто-гнойного характера без запаха. При незначительной физической нагрузке появлялась одышка до 24-26 дыханий в минуту. Общее состояние удовлетворительное, но температура тела повышалась до 38,0^о-38,5^о С, ощущалась жажда, потливость. На фоне жесткого дыхания выслушивались рассеянные сухие и влажные хрипы. В этой группе также преобладала катаральная форма заболевания. Лишь у 10 лиц был выявлен гнойный ХНБ.

Тяжелое течение ХНБ было установлено у 23 пациентов (14 мужчин и 9 женщин) и проявлялось приступообразным кашлем, сухим или с небольшим (до 50-70 мл) количеством трудноотделяемой вязкой гнойной мокроты. Одышка появлялась при незначительной физической нагрузке. Отмечались одутловатость и серый цвет лица, выраженный акроцианоз. Выслушивались рассеянные сухие и разнокалиберные, влажные хрипы. Среди лиц с тяжелым течением ХНБ в 22% случаев был диагностирован катаральный ХНБ и 78% - гнойный ХНБ.

Курс лечения включал антибактериальную, бронхолитическую терапию с применением отхаркивающих средств, использование физиотерапевтических и лечебно-физкультурных методов.

Гематологические и биологический показатели

В качестве гематологических показателей, характеризующих развитие эндогенной интоксикации, принято использовать токсикогенную зернистость нейтрофилов и ЛИИ. Наряду с этими показателями мы определяли также количество лейкоцитов и ИЯС, вполне сознавая, что последние в большей мере характеризуют активность воспалительного процесса. С другой стороны, воспалительная реакция приводит к образованию токсических веществ, и поэтому вряд ли возможно полностью разграничить клинические и лабораторные проявления воспаления и интоксикации. Кроме гематологических показателей эндотоксикоза, использовали также и биологическую пробу - парамецийное время. Полученные результаты представлены в таблице 1 и на рисунке 1.

Таблица 1

Гематологические показатели, отражающие проявления эндотоксикоза у больных хроническим необструктивным бронхитом

Группы обследованных		Лейкоциты (x 109/л)	ИЯС	Токсикогенная зернистость нейтрофилов
Здоровые люди (контроль) n=30 (1)		6,80,12	0,060,002	-
Легкое течение ХНБ	До лечения n=41 (2)	8,30,09 p1,20,001	0,080,002 p1,20,001	-
	После n=41 (3)	6,70,06 p2,30,001 p1,30,02	0,050,004 p2,30,001 p1,30,05	-
Средне-тяжелое течение ХНБ	До лечения n=31 (4)	9,70,07 p1,40,001	0,090,004 p1,40,001	-
	После n=31 (5)	7,60,07 p4,50,001 p1,50,001	0,060,008 p4,50,001 p1,50,05	-
Тяжелое течение ХНБ	До лечения n=23 (6)	10,30,20 p1,60,001	0,110,009 p1,60,001	+
	После n=23 (7)	7,50,16 p6,70,001 p1,70,001	0,070,005 p6,70,001 p1,70,1	-

Количество лейкоцитов в крови больных ХНБ при поступлении в клинику достоверно увеличено по сравнению со здоровыми людьми, причем степень лейкоцитоза пропорциональна тяжести течения заболевания. Так, в группе пациентов с легким течением этот показатель достигает 8,30,09х10⁹/л по отношению к 6,8 0,12х10⁹/л в контроле, у больных ХНБ со средней степенью тяжести 9,70,07х10⁹ /л, а у больных с тяжелым течением 10,30,20х10⁹ /л.

Индивидуальные значения количества лейкоцитов в крови в пределах обследованных групп характеризовались нормальным распределением. Поэтому мы рассчитали верхний и нижний дискриминационные уровни значений этого показателя. Границы лейкоцитов крови в контрольной группе составили 5,7-7,8х10⁹ /л и были несколько уже принятых в последние годы нормальных величин (4-9х10⁹ /л) (Меньшиков В.В. и соавт.,1987). В группе больных с легким течением ХНБ количество лейкоцитов составило 7,2-9,4х10⁹/л, в группе с течением средней тяжести - 8,8-10,5х10⁹ /л и в группе с тяжелым течением 8,4-12,2х10⁹ /л. Таким образом, следует признать, что лейкоцитоз характерен только для больных со средним и тяжелым течением ХНБ. После курса лечения содержание лейкоцитов во всех группах больных снизилось до пределов общепринятых величин нормы, но в группах со среднетяжелым и тяжелым течением осталось несколько выше, чем в контрольной группе (табл.1). Аналогичные результаты приводятся Т.В.Трубниковым и Э.В.Дранкович (1997).

Токсикогенная зернистость в нейтрофилах выявляется только у больных с тяжелым течением ХНБ и после проведенного лечения исчезает. ИЯС достоверно повышен во всех группах больных: на 33% при легком течении ХНБ, на 50% при среднетяжелом и на 83% при тяжелом течении заболевания, а после проведенного лечения уменьшается до значений контрольной группы у всех больных ХНБ. Величина ЛИИ возрастает на 27% при легком, на 46% при среднетяжелом и на 57% при тяжелом течении ХНБ (рис.1).

При расчете верхнего и нижнего дискриминационных уровней значений ЛИИ в группах оказалось, что в контроле величина индекса составляет 0,49-0,85, у больных ХНБ с легким течением болезни - 0,68-1,02, со среднетяжелым течением - 0,70-1,26 и в группе с тяжелым течением - 0,74-1,36. Таким образом, границы ЛИИ в обследованных группах в значительной мере перекрываются. Минимальное перекрывание отмечается между контрольной группой и группой больных с тяжелым течением ХНБ, отражая развитие у них эндотоксикоза. После курса лечения величина ЛИИ достоверно уменьшается во всех группах, но у больных с тяжелым течением остается повышенной по отношению к контролю на 20%.

Рисунок 1

Изменения показателей эндотоксикоза (%) у больных хроническим

необструктивным бронхитом по отношению к здоровым людям

Для выявления развития эндотоксикоза у больных ХНБ мы использовали биологическую пробу, заключающуюся в измерении времени жизнеспособности парамеций при добавлении к их культуре сыворотки крови людей - "парамецийного времени". Вследствие малого разброса величин в пределах групп, даже крайне незначительные изменения этого показателя у больных ХНБ с легким и среднетяжелым течением болезни (уменьшение на 4 и 11%), статистически достоверны. Тем не менее, вряд ли эти изменения представляют диагностическую ценность. Единственное, сколько-нибудь существенное, изменение, состоит, в уменьшении показателя в группе больных с тяжелым течением ХНБ до 17,30,19 мин по отношению к 22,50,10 мин у здоровых людей. По завершению курса лечения величины "парамецийного времени" во всех группах больных возрастают и на 6-13% превышают контрольные значения.

Таким образом, выявленные изменения гематологических показателей и биологической пробы с парамециями позволяют уверенно говорить о наличии проявлений эндотоксикоза только в группе больных с тяжелым течением ХНБ (увеличение ЛИИ, появление токсической зернистости нейтрофилов, уменьшение парамецийного времени). В группах больных с легким и среднетяжелым течением ХНБ выявлено менее выраженное достоверное увеличение ЛИИ, но токсическая зернистость в нейтрофилах не обнаруживается, а парамецийное время практически не изменено. Следовательно, несмотря на отдельные признаки эндогенной интоксикации, сделать заключение о наличии эндотоксикоза в этих группах не представляется возможным.