5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_детского_возраста_проблемы_и_решения

[Erbas B. et al., 2007], но другие авторы такой связи не нашли [Galan I. et al., 2003; Villeneuve P.G. et al., 2007; Dales R.E. et al., 2008]. Эти противо-

речивые результаты объясняются крайне сложными взамоотношениями между вариабельностью климата, загрязнением воздуха и концентрацией аэроаллергенов. Значение имеют также виды пыльцы, типы загрязняющих веществ, географическое положение, особенности климата. Есть мнение, что прогнозируемые климатические изменения могут оказывать как положительные,такиотрицательныеэффектынареспираторнуюаллергию,так как имеют значение также урбанизация, вид сжигаемого топлива и многие другие факторы [D`Amato G. et al., 2002].

В России ожидается значительный сдвиг северной границы потенциального ареала амброзии трехраздельной [Дгебуадзе Ю.Ю., 2007]. Продвижение на север таких южных видов растений как амброзия полыннолистная, выделяющих пыльцу с высокой аллергенностью, представляет значительный риск для здоровья населения. В лабораторных условиях выявлено, что повышение уровня СО2 в воздухе способствует активизации образования пыльцы у этого растения и продлению срока сезонного пыльцеобразования.

Действия по защите здоровья населения от влияния волн жары. Срав-

нение данных о дополнительном количестве смертельных исходов летом 2010 года в России, и в частности в Москве с аналогичными данными в других странах и городах свидетельствует об уникальности ситуации. На территории европейской части страны с численностью населения 101 млн человек аномальная жара привела к росту смертности на 54 тыс. случаев (в т.ч. 34,5 тыс. случаев от болезней органов кровообращения и 1,3 тыс. от заболеваний органов дыхания), а наиболее сильная жара в Европе в 2003 году стала причиной 70 тыс. дополнительных смертей на территории с численностью населения 330 млн. человек. То есть с популяционных позиций жара в России оказалось опаснее европейской примерно в 2,4 раза. В рамках направления ВОЗ «Здоровье и глобальное изменение окружающей среды» группа экспертов разработала ряд методических материалов [Методы оценки чувствительности …, 2005; Периоды сильной жары…, 2005] по действиям систем здравоохранения и других служб во время жары, а Европейский центр по профилактике и контролю за заболеваниями провел анализ результатов работ по оценке влияния климатических изменений на здоровье населения и документов, представленных в Правительства и парламенты европейских стран для принятия соответствующих решений

[Climatechangeandcommunicablediseases…,2010].Вэтихдокументахосо-

бенно отмечается необходимость мониторинга состояния здоровья групп повышенного риска – детей, беременных, пожилых.

81

Возникает вопрос, а были ли реальные возможности хотя бы частично уменьшить катастрофические потери российского населения летом 2010 года из-за аномальной жары? Опыт ряда стран, в частности Франции, Венгрии, США, где внедрен план действий на случай жары, свидетельствует, что массированная информация населения о том, как избежать тепловых заболеваний, работа номеров «медицинской жаркой линии», увеличение численности службы неотложной медицинской помощи, оснащение помещений кондиционерами воздуха (создание «прохладных комнат») и другие мероприятияпозволилидобитьсяуменьшениечисласмертельныхисходов.

Необходимы также превентивные и адаптивные действия, чтобы противостоять возникновению и обострению аллергических заболеваний, связанных с изменениемивариабельностьюклимата.Мерыпопредотвращениюнегативного влияния аэроаллергенов соответствуют общей стратегии защите здоровья от климатических изменений, сформулированных Ebi K.L., Semenza J.C. (2008). К ним относится усиление мониторинга за аэроаллергенами в атмосферном воздухе, прогнозирование содержания и поведения аэроаллергенов в зависимости от климатических изменений, контроль над видовым составом и популяцией растений в местах проживания людей, разработка и внедрение ланшафтного дизайна, направленного на снижение содержания аэроаллергенов в атмосферном воздухе в контексте местной экологии, а также разработка и внедрение образовательных программ, направленных на разъяснение опасности аэроаллергенов, и мер профилактики, например, организация консультаций лиц с бронхиальной астмой по поведению вне домавовремявысокогосодержанияаэроаллергеновидругиемеры[ReidС.E., Gamble J.L., 2009; MarkandyaA., ChiabaiA., 2009].

Литература:

1.ВеличковскийБ.Т.Патогенетическоезначениепиковыхподъемовсреднесуточных концентраций взвешенных частиц в атмосферном воздухе населенных мест // Гигиена и санитария, 2002; 6: 4–16.

2.Гулев С.К, Катцов В.М., Соломина О.Н. Глобальное потепление продолжается // Вестник Российской Академии наук, 2008; 1 (8): 20–27.

3.Методыоценкичувствительностиздоровьячеловекаиадаптацииобщественного здравоохранения к изменению климата./ Серия «Здоровье и глобальное изменение окружающей среды». № 1. ВОЗ, 2005. 107с.

4.Периоды сильной жары: угрозы и ответные меры. ВОЗ, 2005: 121с.

5.Air Quality Guidelines Global. Update 2005. WHO, 2006. – Р. 484.

6.Air quality monitoring in Moscow, 2010 News Letter WHO collaborating Centre for. quality management and air pollution control at the Federal Environment Agency, Germany, 2010 –No460 December 2010:9–14.

82

7.Climate change and communicable diseases in the EU Member States. Handbook for national vulnerability, impact and adaptation assessments. //European Centre for Diseases Prevention and Control, 2010.– 42p.

8.Ebi K.L., Semenza J.C. Community-based adaptation to the health impacts of climate change.// American Jornal of Preventive Medidine, 2008; 35(5):501–507.

Новые возможности диагностики различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в России1

Аксенова В.А., Барышникова Л.А, Кудлай Д.А., Курилла А.А., Николенко Н.Ю.

НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Массовая туберкулинодиагностика до настоящего времени остается единственнымметодомскрининговогообследованиядетейсцельюраннего выявлениятуберкулезнойинфекции.Измененныйхарактерчувствительностиктуберкулинувследствиеинфицированиямикобактериямитуберкулеза (МБТ)являетсяоснованиемдлянаблюдениядетейиподростковнаучастке фтизиатравгруппахрисказаболеваниятуберкулезом[АксеноваВ.А.,2007;

Приказ…, 2003].

Однако остаются нерешенными ряд вопросов. Во-первых, развитие поствакцинальной аллергии (ПВА) к туберкулину вследствие иммунизации против туберкулеза нередко затрудняет интерпретацию характера чувствительности к туберкулину. В результате дети либо необоснованно берутся на учет у фтизиатра с назначением им непоказанного профилактического лечения, либо при наличии показаний выпадают из поля зрения фтизиатра и не получают необходимый комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий. В отечественной литературе имеются работы, посвященные проблеме гипо- и гипердиагностики первичного инфицирования. Так, проведенные когортные исследования результатов массовой туберкулинодиагностики согласно официальным отчетным данным показывают ежегодное недовыявление лиц с ПВА, в результате чего уровень ин- фицированностидетейМБТк6-летнемувозрастуоказываетсязавышенным в 2,8 раза [Александрова Е.Н. и др., 2008]. В 14-летнем возрасте 72,4% детей положительно реагируют на традиционную пробу Манту (ПМ). Из них лишь 33,9% оказываются инфицированными МБТ, а в 45,2% случаев массовая туберкулинодиагностика выявляет у детей наличие ПВА [Лебедева Л.В., Грачева С.Г., 2007]. Объективным фактором, затрудняющим своевременное выявление первичного инфицирования МБТ, является монотонная

1ПоматериаламдокладанаВсероссийскойнаучно-практическойконференции«Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Воронеж, 27–28.04.2011.)

83

чувствительность к туберкулину в результате наслоения на ПВА инфекци- оннойаллергии[БарышниковаЛ.А.,2003].Во-вторых,эффективностьмас- совой туберкулинодиагностики как метода раннего выявления туберкулеза

удетей и подростков на сегодняшний день является недостаточной. В детском возрасте этот метод позволяет выявить только половину заболевших (53,7%),вподростковомвозрасте–лишь14,2%[МейснерА.Ф.идр.,2008]. Сравнение качества работы по раннему выявлению туберкулеза у подростков в 1997–2000 гг. и в 2005 г. показало практически двукратное уменьшение числа больных, выявленных при помощи ПМ (13% и 7%), увеличение

уних в анамнезе частоты пропуска «виража» туберкулиновых проб (63% и 96%) и уменьшение частоты проведения показанной химиопрофилактики (24% и 11%) [Лукашова Е.Н. и др., 2007]. Третьим по-прежнему нерешенным вопросом остается высокий процент впервые выявленных детей с остаточными посттуберкулезными изменениями – от 31,6% в 2002 г. до

28,3% в 2008 г. [Шилова М.В., 2009].

Такимобразом,вусловияхсуществующегоскрининговогообследования детского населения при помощи традиционной ПМ проблема гипердиагностики инфицирования МБТ и гиподиагностики ПВА не может быть решена. В современных эпидемиологических условиях выявление детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом является одной из самых актуальных проблем детской фтизиатрии. Среди подросткового населения существующая массовая туберкулинодиагностика свое значение как метод раннего выявления туберкулеза практически утратила.

Внастоящее время все более широкое применение в практике специалистов противотуберкулезной службы получает новая внутрикожная проба с «ДИАСКИНТЕСТ®» (ПДТ) – аллергеном туберкулезным рекомбинантным [Киселев В.И. и др., 2008; Слогоцкая Л.В. и др., 2010]. Доказана более высокая чувствительность и специфичность данного теста, а также преимущества его перед традиционной ПМ при определении активности локальных специфических изменений. Однако до настоящего времени в методических документах РФ не нашло отражения использование ПДТ с целью скринингового обследования детского и подросткового населения в условиях общей лечебной сети.

Цель исследования – повышение эффективности работы по раннему выявлению различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети.

Под руководством НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова проведено мультицентровое сплошное исследование на территориях г. Москвы, Самарской и Рязанской областей. Исследование проходило в два последовательных этапа.

84

На первом этапе изучены результаты ПДТ среди детей и подростков из групприсказаболеваниятуберкулезомнаучасткефтизиатра.Этопациенты VI и 0 групп диспансерного учета (ГДУ). В условиях Самарского и Рязанского областных противотуберкулезных диспансеров обследовано 763 пациентаввозрастеот1до17лет(ретроспективноесплошноеисследование).

Вданную группу вошли пациенты, направленные к фтизиатру вследствие измененнойчувствительностиктуберкулинупорезультатамтрадиционной ПМ, проведенной во время массовой туберкулинодиагностики в условиях общей лечебной сети. Мальчиков было 418 человек (54,8%), девочек – 345 человек (45,2%). Детей младшего (1–2 года) возраста было 69 человек (9,0%), детей дошкольного (3–6 лет) возраста – 329 человек (43,1%), детейшкольников (7–14 лет) – 269 человек (35,3%), подростков (15–17 лет) – 96 человек (12,6%). Группы исследования сформированы в зависимости от группыдиспансерногоучетауфтизиатра.1группа–пациентыVIАгруппы учета («вираж» туберкулиновых проб) – 333 человека. 2 группа – пациенты VI Б группы диспансерного учета (инфицированные МБТ с гиперергическими туберкулиновыми пробами) – 93 человека. 3 группа – пациенты VI

Вгруппы учета (инфицированные МБТ с нарастанием туберкулиновых реакций) – 86 человек. В 4 группу исследования вошли пациенты 0 группы диспансерного учета (диагностической), у которых характер туберкулиновых проб не позволял исключить наличие поствакцинальной аллергии на туберкулин вследствие иммунизации против туберкулеза – 204 человека.

На втором этапе исследования изучены результаты ПДТ среди детей

иподростков из групп повышенного риска заболевания туберкулезом на участке педиатра не состоящих на учете в ПТД. Обследованы пациенты с острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями – 176 человек в возрасте от 1 до 17 лет (одномоментное сплошное исследование). Мальчиков было 84 (47,7%), девочек – 92 человека (52,3%). Все пациенты находились в отделениях общесоматических стационаров (пульмонологическом, нефрологическом, гнойном торакальном) г. Москвы и г. Самары. Остраяихроническаябронхолегочнаяпатологиянаблюдаласьу69больных, заболеваниямочевыводящейсистемы–у39больных,остальные68человек находились в стационарах с другими заболеваниями (системные заболевания соединительной ткани, патология желудочно-кишечного тракта и др.).

Статистическая обработка данных заключалась в определении непараметрического критерия хи-квадрат, отношения шансов (ОШ), 95% доверительногоинтервала(ДИ)длякачественныхданных;среднегозначенияиего стандартногоотклонения,t-критерияСтьюдента,коэффициентакорреляции Пирсона r для количественных данных. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при р<0,05.

85

Результаты обследования на первом этапе в целом VI и 0 ГДУ (несмотря наналичиеположительнойПМувсехпациентов)показалиположительный и сомнительный результат на ПДТ только в 20,2% случаев. Данные группы риска заболевания туберкулезом также существенно различались и между собой по результатам ПДТ (табл. 1). Положительные реакции в 2 раза чаще выявлены в VI Б ГДУ (36,5%) по сравнению с VI А (13,8%; χ2=15,3;

ОШ=3,6; р<0,001) и VI В (12,0%; χ2=11,9; ОШ=4,8; р<0,001) группами. В 0 ГДУ, напротив, положительные реакции на ПДТ выявлены в 4 раза реже

(3,4%), чем вVI А (13,8%; χ2=12,9; ОШ=0,3; р<0,001),VI Б (36,5%; χ2=40,9; ОШ=0,1;р<0,001)иVI В(12,0%;χ2=15,4;ОШ=0,4;р<0,001)группах. Соот-

ветственноотрицательныереакциинаПДТв0группе(80,9%)наблюдались чаще, чем в остальных группах (52,9%; χ2=9,26; ОШ=3,8; р<0,005; 45,2%; χ2=7,56; ОШ=5,1; р<0,001; 59,4%; χ2=3,07; ОШ=2,9; р<0,05). Сомнитель-

ные реакции на ПДТ выявлялись несколько чаще в VI А ГДУ (33,3%), чем в VI Б ГДУ (18,3%; χ2=4,52; ОШ=2,6; р<0,05), а также в 2 раза чаще в VI А

Таблица 1

Результаты реакции на пробу Манту и пробу с диаскинтестом у детей и подростков, состоящих на диспансерном учете у фтизиатра в группах риска заболевания туберкулезом

86

и в VI В группах по сравнению с 0 ГДУ (33,3% и 15,7%; χ2=12,1; ОШ=2,1;

р<0,001; 28,6% и 15,7%; χ2=5,23; ОШ=1,8; р<0,05 соответственно).

Полученные результаты позволяют заключить, что выраженность ПДТ свидетельствует о более высокой активности туберкулезной инфекции, что подтверждается большим числом совпадений с ПМ.

ИзучениесреднегоразмерапапулыПДТвгруппахисследованияпоказало существенно больший размер реакций на ПДТ в VI Б ГДУ по сравнению с

VI А (t=2,79; р=0,006), с VI В (t=2,57; р=0,012), с 0 (t=2,49; р=0,016) ГДУ.

Остальные группы исследования средним размером папулы ПДТ существенно не различались. Изучение среднего размера папулы ПМ показало существенные отличия между всеми группами, что соответствует существующимнормативнымдокументам,согласнокоторымпациентыстоятна учете в ПТД. В 0 ГДУ размер реакций на ПМ достоверно меньше, чем в VI

А (t=5,65; р<0,001), в VI Б (t=14,8; р<0,001) и в VI В (t=7,70; р<0,001) ГДУ. VI Б группа отличалась большим размером реакций ПМ от VI А (t=14,7; р<0,001) и VI В (t=11,80; p<0,001) ГДУ. В VI В группе размер реакций на ПМ преобладал по сравнению с VI А группой (t=4,48; р<0,001).

Таким образом, на сегодняшний день деление VI группы учета у фтизиатра на подгруппы происходит по результатам традиционной ПМ, что подтверждается отличием среднего размера папулы ПМ во всех группах исследования. По размерам реакций на ПДТ отмечены лишь меньшие результаты в 0 ГДУ и большие – в VI Б ГДУ.

У пациентов, положительно реагирующих на ПДТ, отдельно рассчитывалсясреднийразмерпапулыПМ,послечегопроведеносравнениесреднего размера папулы ПМ и ПДТ в каждой ГДУ. Во всех группах исследования реакция на ПМ была больше, чем на ПДТ: в VI А ГДУ (t=4,95; р<0,001), в VI Б ГДУ (t=4,49; р<0,001), в VI В ГДУ (t=5,10; р<0,001) и в 0 ГДУ (t=3,88;

р=0,005).Значимаяположительнаякорреляциямеждуразмерамиреакцийна ПМиПДТотмеченалишьвVIА(r=0,38;р=0,002)ивVIВ(r=0,43;р=0,026)

группах. В VI Б и 0 ГДУ размеры реакций на оба теста не коррелировали

(r=0,18; р=0,218; r=0,22; р=0,565).

Из 763 пациентов наблюдаемых по VI и 0 ГДУ у 129 детей и подростков выявлен контакт с больными туберкулезом взрослыми, у 634 пациентов контакт не был установлен. У данных пациентов положительные реакции на ПДТ выявлены в каждом втором случае – в 56 случаях (43,4%, 95% ДИ 34,8%–520%) – по сравнению с пациентами с неустановленным контактом

–в 94 случаях (14,8%, 95% ДИ 12,0%–17,6%; χ2=32,4; ОШ=4,4; р<0,001).

Общеизвестно, что эффективность химиопрофилактики определяется

отсутствием развития локальной формы туберкулеза в течение двух последующих лет при условии наблюдения в ПТД. В связи с чем нами проведено

87

наблюдение за данными детьми с 2009 по 2011годы. Профилактическое лечение получали только дети имеющие сомнительные и положительные ПДТ. Все остальные дети, независимо от результатов ПМ продолжали наблюдатьсявПТД,нолечениенеполучали.Впроцессенаблюдениявтечение данного срока случаев заболевания туберкулезом в VI группе учета ПТД (в группе исследования) не отмечено.

Таким образом, проведенный первый этап исследования позволил заключить, что результаты ПДТ у детей и подростков объективно оценивают повышенныйрискзаболеваниятуберкулезом.Наэтомфоне,каждыйвторой ребенок,наблюдаемыйвПТДпоповодуинфицированияМБТпритрадиционныхметодахобследования,получаетхимиопрофилактикунеобоснованно. Этот факт подтверждается официальными статистическими показателями РФ. Ежегодно в стране берется на учет в ПТД по VI группе до полумиллиона детей. Все они получают профилактическое лечение, и, несмотря на затраченные государственные ресурсы показатель заболеваемости в данной категории превышает общую заболеваемость детей в 5 раз (в 2010 г. заболеваемость детей в стране составила 15,2 на 100тыс. населения, а в VI группе учета ПТД 91 на 100тыс. соотв. группы).

По результатам исследования Минздравсоцразвития России был издан приказ №855 от 29.10.2009г. «Рекомендации о применении аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении» и в 37 регионах РФ стала использоваться ПДТ при диагностике туберкулеза в условиях противотуберкулезной службы. По итогам внедрения данного приказа согласноданнымофициальнойгосударственнойстатистикиполученыпервые предварительныерезультаты.Так,отмеченок2011г.нафоненезначительного роста заболеваемости детей туберкулезом увеличение доли малых форм туберкулезаичислодетей,выявленныхсостаточнымипосттуберкулезными изменениями.Полученныерезультатыобосновываютнеобходимостьдальнейшего внедрения ПДТ в регионы РФ.

Результаты массовой туберкулинодиагностики и ПДТ на втором этапе исследования у детей и подростков, находящихся в общесоматических стационарах, представлены в табл. 2. Из 176 пациентов у 141 больного с острыми и хроническими заболеваниями наблюдались положительные и сомнительные реакции на традиционную ПМ (80,1%). Высокая частота положительныхреакцийнаПМубольныхобщесоматическихстационаров, отсутствиеклассическихпроявлений«виража»туберкулиновыхпроб–впервые положительные ПМ или нарастания ПМ на 12 мм и более – не позволяли четко выделить среди этих больных лиц, подозрительных на заболевание и пациентынеподлежалиобследованиюуфтизиатранамоментпроведенного исследования.

88

Таблица 2

Результаты пробы Манту и пробы с диаскинтестом у детей и подростков, не состоящих на диспансерном учете у фтизиатра

РезультатыпроведеннойнамиПДТсущественноотличалисьотПМ.ПоложительныеисомнительныереакциинаПДТвыявленызначительнореже

(8,5% и 57,4%; χ2=49,6; ОШ=0,1; р<0,001; 11,4% и 22,7%; χ2=5,71; ОШ=0,4; р<0,02),аотрицательныереакции–чаще(80,1%и19,9%;χ2=44,3;ОШ=16,1;

р<0,001) по сравнению с ПМ. У больных с положительными реакциями на ПДТ средние размеры папулы ПМ и ПДТ не различались (13,47±3,96 и 13,73±5,26; t=0,05; р=0,96). У больных с отрицательными реакциями на ПДТ средний размер папулы ПМ составил 8,30±5,04 мм, что оказалось существенно меньше результатов ПМ у лиц с положительными реакциями на ПДТ (13,47±3,96; t=3,83; р<0,001).

Углубленное обследование больных с положительными реакциями на ПДТ (проведение компьютерной томографии грудной клетки, бактериологических методов) и дальнейшее наблюдение за течением основного заболевания позволило в 4 случаях установить диагноз туберкулеза. В двух случаях выявлен инфильтративный туберкулез легких у девушки 16 лет и

89

юноши 17 лет, находившихся в стационаре по поводу пневмонии. В одном случае у мальчика 4 лет с хроническим гепатитом проведение обзорной рентгенографии грудной клетки позволило диагностировать туберкулез внутригрудныхлимфатическихузловпаратрахеальнойгруппысправавфазе неполной кальцинации. В одном случае у подростка 15 лет, страдающего в течение трех лет ревматоидным артритом и получающим иммуносупрессивную терапию (сандимудин), выявлен очаговый туберкулез легких.

Таким образом, выявление туберкулеза у пациентов общесоматических стационаров при помощи ПДТ составило 2,3% от числа обследованных данным тестом (95% ДИ 0,1%–4,5%) и 26,7% от числа пациентов с положительными реакциями на ПДТ, т.е. у каждого четвертого ребенка с положительным ПДТ был установлен локальный туберкулезный процесс.

Из изложенного следует, что проведение ПДТ в общесоматических стационарахивгруппахрискапотуберкулезусредилиц,неподлежащихучету

вПТД (сахарный диабет, пневмония, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, лица, получающие гормональную терапию и т.д.) позволяет значительно повысить качество диагностики туберкулеза среди данной категории пациентов и обосновывают более широкое использование ПДТ

вусловиях общей лечебной сети.

Вцелом, необходимо помнить, что эффективность противотуберкулезных мероприятий по раннему выявлению заболевания обеспечивается согласованностью и преемственностью действий врачей общей практики (в условиях учреждений общей лечебной сети для взрослой и детской служб) и фтизиатра (в условиях противотуберкулезного диспансера, специализированного стационара). Поэтому в перспективе для совершенствования методоввыявлениятуберкулезанеобходимымявляетсявнесениеизменений

вприказМинздраваРоссииот21марта2003г.№109«Осовершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Наиболее важным является включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантнымвкомплексноепрофилактическоеобследованиенаселения какметодараннеговыявлениятуберкулезавовсехлечебно-диагностических учреждениях системы здравоохранения.

Т.о.,проведенноемультицентровоесплошноеширокомасштабноепостмарке- тинговоеисследованиепоказало,чтовразличныхгруппахдетско-подросткового населения позволило заключить, что вследствие иммунизации против туберкулеза, а также достаточно высокой распространенности туберкулезной инфекции среди населения значительная доля детского и подросткового населения имеет положительные или сомнительные реакции на традиционную ПМ. По нашим данным частота положительных реакций на ПМ в группах риска на участке фтизиатра составляет 100% случаев, в группах риска на

90