5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_детского_возраста_проблемы_и_решения

При адекватной комплексной терапии, с включением указанных антибиотиков, у больных МВ обеспечивается существенное снижение числа обострений хронического бронхолегочного процесса и госпитализаций, а в перспективе увеличивается продолжительность жизни с улучшением ее качества. Таким образом, современная лекарственная терапия МВ должна предусматривать 3 основных компонента – муколитические средства, пищеварительныеферментыиантибактериальныепрепаратыи,преждевсего, для ингаляционного введения. Кроме того, эта терапия в полном объеме должна быть доступна больным МВ на всей территории страны.

Такимобразом,вцеляхсовершенствованияорганизациираннейдиагностики,улучшениямедицинскойпомощиилекарственногообеспечениябольных МВ в Российской Федерации предлагается принять ряд неотложных мер:

•создатьмногоуровневуюструктуруцентровдлядиагностикиилечения больных муковисцидозом, включающую головной Российский Центр МВсподчинениемему3Федеральных(г.Москва,г.Санкт-Петербург, г.Томск),8окружных(Центральный,Северо-западный,Южный,При- волжский,Уральский,Сибирский,Северо-кавказский, Дальневосточный)ирядмежрегиональных(региональных)центровмуковисцидоза;

•утвердить приказом МЗ СР РФ вышеуказанную структуру диагностических и лечебно-реабилитационных центров МВ оснащенных современным,какдиагностическим,такилечебно-реабилитационным оборудованием. Целесообразна организация этих центров на базе боксированных отделений;

•продолжить разработку с последующим внедрением новых стандартов по оказанию медицинской помощи больным МВ в стационаре и амбулаторных условиях, плана ведения больных МВ от выявленных неонатальным скринингом в доклиническом периоде до беременных женщин и больных зрелого возраста;

•решитьвопросовключенииспециализированныхпитательныхсмесей в перечень вышеуказанных стандартов;

•разработать и утвердить федеральную целевую программу диагностики, лечения и социальной помощи больным муковисцидозом с обязательным обеспечением жизненно необходимым оборудованием (ингаляторы, концентраторы кислорода и т.д.) и лекарственными средствами(муколитики,пищеварительныеферментыиантибиотики, включая ингаляционные) всех больных МВ в стране;

•упорядочить процедуру получения инвалидности пациентами всех возрастов;

•Российскому центру МВ подготовить современные методические рекомендации по МВ.

201

Впоследние годы достигнуты значительные успехи в разработке и внедрении эффективных биотехнологических (в т.ч. генноинженерных) и фармакологических средств, направленных на коррекцию этиопатогенетических дефектов при МВ. Прежде всего, это касается генотерапии МВ, который смело можно отнести к разряду первых заболеваний при которых стал реализовываться этот метод. Однако, в связи с дозозависимой воспалительной и иммунологической реакцией больного МВ на вводимые векторы (адено-, аденоассоциированные, ретровирусы и др.) генотерапия требует дальнейшего совершенствования. Активные разработки в этом направлениипродолжаютсявВеликобритании,Франции,СевернойАмерике.

Всвязи с вышеуказанными трудностями генотерапии МВ акцент в современном его лечении смещен в сторону разработки новых лекарственных препаратов, коррегирующих дефектный белок, кодируемый геном МВ, противовоспалительных, антимикробных, муколитических, ферментных, гепатотропных и др.

Совершенствованиедиагностики,включаяскринингноворожденных(как национальнаяпрограмма),внедрениеактивногодиспансерногонаблюдения в постоянно расширяющуюся сеть региональных (межрегиональных) центров МВ, возможность разработки и улучшения современных технологий, а также назначения вышеперечисленных лекарственных средств будет способствовать улучшению качества жизни больных и увеличению ее продолжительности.

Большуюпомощьврешениирядасложныхвопросовмедико-социальной помощи больным МВ в нашей стране оказывают межрегиональная родительская организация «Помощь больным МВ», общественные фонды и организации, а также средства массовой информации.

ВнастоящеевремясозданаООО«Всероссийскаяассоциациядлябольных МВ», которая органично вписалась в Европейскую ассоциацию МВ, и призвана координировать усилия ученых, специалистов, врачей, родительской ассоциации, общественных организаций, концентрировать материальные средства с целью их рационального расходования.

Литература

1.Толстова В.Д., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз в России. // Фарматека, 2008; 1: 1–5.

2.Тимковская Е.Е. Исследование взаимосвязи CFTR генотипа и клинических проявлений у больных муковисцидозом // Детская больница, 2008; 8: 8–11.

3.Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Проблемы организации и совершенствования медицинской и социальной помощи больным муковисцидозом в России на современном этапе // Лечебное дело, 2010; 2: 12–17.

202

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Связь биотических факторов жилища с бронхиальной астмой у детей г. Астаны

Скучалина Л.Н.

Медицинский университет, Астана, Казахстан

Бронхиальнаяастма(БА)–чувствительныйбиологическиймаркерзагряз- ненияокружающейсреды,включаяжилище.Взаимодействиеэкологических факторов внешней среды и жилища существенно влияет на формирование хронической респираторной патологии. Введено даже понятие «синдром больных зданий», когда показатели «экологии жилища» превышают допустимые гигиенистами значения. Дети, особенно младшего возраста, пребывают в домашней обстановке большую часть суток. Поэтому, влияние различных факторов жилища на растущий организм весьма значимо.

Экологияжилищапредставленамикроклиматомпомещенийизагрязняющими факторами. Домашняя пыль – это целый аллергенный комплекс из множества компонентов (эпидермис человека и животных, споры микроскопических плесневых и дрожжевых грибов, аллергены насекомых и клещей, бактерии,пыльцарастений,почваидр.).Вобычной3х-комнатнойквартиреза 1годобразуетсяболее40кгпыли.Вкаждомлитревоздуха,которыймывдыхаем,содержитсяоколо500000пылинок,засуткинаслизистыхдыхательных путей их оседает до 6 миллиардов. Иммунная система направляет на борьбу

спылевымиантигенамивсесилы,вынужденноснижаязащитуотинфекций.

Кбиологическим загрязнителям жилья относятся: грибы, клещи, бактерии. Уже к 4-м месяцам жизни ребенка отмечается массивное инфицирование постельных принадлежностей клещами домашней пыли с ранним развитиемсенсибилизации[EuropeanAllergyWhitePaper,2002]. Основным питаниемдляклещейявляютсяомертвевшиеклеткикожичеловека(до2кг кожи/год).КлещиродаDermatophagoidespyroglyphidaeиDermatophagoides farinaeсоставляютдо90%акарофаунывжилыхпомещениях,имеютобщие антигенные свойства, что обеспечивает развитие перекрестной аллергии. Продолжительность жизни домашних клещей около 4-х месяцев, за это время они производят эскрементов в 200 раз больше собственного веса, откладывая до 300 яиц. При уборке помещения клещи и продукты жизнедеятельности около 10–20 минут находятся в воздухе.

203

Видовая популяция клещей разнообразна в зависимости от региона проживания. Так, в Москве сохраняется доминирование D.pteronyssimus относительно D.farinae более 20 лет [Ахапкина И.Г., 2003]. Численность клещей в жилищах детей с БА выше в 2,7 раза [Желтикова Т.М., 2001].

Грибы – обязательные компоненты уличной и домашней пыли. Помимо патогенного действия с развитием инфекционного воспаления, их споры вызываютмикогеннуюаллергию.Допустимыйуровеньобсемененностигрибами Aspergillumжилища–до15спор/м3воздуха.Сенсибилизирующаяактивность проявляется при содержании Alternarium – 100 спор/м3 воздуха, Cladosporium

–3000 спор/м3 [Антонов В.Б., Мизерницкий Ю.Л., 2010]. «Большая четверка»

–так врачи-гигиенисты называют основные виды плесневых грибов домаш-

ней пыли: Aspergillum, Penicillium, Alternarium, Cladosporium. Из дрожжевых наиболеезначимыCandida.Цветплесенизависитотвидагрибов:Aspergillum, Alternarium имеет черный, бурый цвет, Penicillium – белый, зеленый. Антигенные детерминанты грибов могут вызывать аллергические реакции разных типов, спорыAspergillum также содержат высокотоксичный яд – афлатоксин.

Споры плесневых грибов величиной 5 мкм могут проникать через бронхи глубоко в легочную ткань. В С-Петербурге средний уровень обсемененности воздуха помещений спорами грибов составил 253,5±18,3 КОЕ/м3 у здоровых и 1609,2±28,2КОЕ/м3 убольныхБА[БеляеваН.Н.исоавт.,2003].ВМосквесредний уровеньмикогенногозагрязненияжильябольныхБА–более1500КОЕ/м3,чтов 2разаменьшечемуздоровых[РевякинаВ.А.,2006;МизерницкийЮ.Л.,2010].

Известно, что распространенность клещей и грибов во многом зависит от климато-географических условий сезона, характеристики и возраста строений, что требует изучения данной проблемы в каждом конкретном регионе [Кабулов Г.Г., 2009].

РегионКазахстана,гдерасположенг.Астана,отличаетсяжесткостьюклимата, резкими перепадами атмосферного давления с постоянной ветреной погодой, особенностью почвенного покрова. В этой связи, нами проведено обследование94жилищ,изних52–удетей,больныхбронхиальнойастмой, и 42 – у здоровых (группа контроля). Взяты 132 пробы домашней пыли на акарологическийанализ,151–намикологическийанализ,110пробвоздуха на выявления грибковой флоры. Все исследуемые жилища были разделены на 3 типа: квартиры (43), коттеджи (27), общежитие (24).

Клещи,какосновнойисточникбытовойаллергии,быливыявленывовсех жилых помещениях, их число более чем 2 раза превышала эту величину в группе контроля. Более того установлена корреляционная связь тяжести бронхиальнойастмыиколичестваклещейдомашнейпыли(r=0,973;p=0,027). Так, в жилищах детей с тяжелой БА их численность составила 172,8±55,1 экз/г пыли, средне-тяжелой – 80,0±8,74, а в группе контроля – 51,4 (p<0,05).

204

Уставлено, что численность особей зависит от времени года. Наиболее высокиепоказателичастотывстречаемости,количества,индексаинтенсивности заражения и обилия зарегистрированы в осенние месяцы в жилищах больных детей (рис. 1, 2.)

Приколичественноманализеакарофаунывзависимостиоттипажильяв осеннеевремяустановлено,чтонаибольшееколичествоособейродаDerma-

Рис. 1. Сезонная интенсивность заражения клещами домашней пыли жилищ больных БА и здоровых детей г. Астаны. Примечание – * р<0,001 относительно здоровых

Рис. 2. Сезонный индекс обилия клещей домашней пыли в жилищах больных БА и здоровых детей г. Астаны. Примечание – * р<0,001 относительно здоровых

205

tophagoidesвыявленовобщежитияхудетейосновнойгруппы,причёмспреобладаниемнаиболееаллергенныхклещейсемействаPyroglyphidae(рис.3.)

Различий в частоте выявляемости спор различных грибов в жилищах у детей различных групп не установлено. Почти в каждом втором жилище обеихгруппввоздухеопределялиPenicillium,каждомтретьем–Aspergillum,

каждом пятом – Mucor с равным содержанием Cladosporium, Alternarium. Candida обнаружены только в жилищах детей, больных БА (рис. 4).

По общему количеству спор основная группа (691±87,7) уверенно доминировала над контрольной (561,0±17,14; р<0,005). Установлена высокая корреляционная связь между количеством спор грибов в воздухе жилищ как с наличием у детей БА (r=0,9876; p=0,001), так и степенью её тяжести

(r=0,989; p=0,001) (рис. 5).

Вструктуремикогеннойфлорыпреобладалиплесневыегрибы,наибольшее количество представлено Penicillium spp, с преобладанием в основной группе. Споры Candida выявлялись только в жилищах детей, больных бронхиальной астмой (рис. 6).

Наиболеезагрязненнымиоказалисьобщежития.Вквартирахопределяли от 336 до 458 спор грибов в 1 м3 воздуха (р<0,001), в частных домах от 568

до 676, общежитиях от 1165 до 1260 (р<0,001) (рис. 7).

Болеечеткуюинформациюпоказаладинамикасезонныхизменений.Выявлено 2 сезонных пика подъема количества спор независимо от типа жилья:весеннийиосенний,чтосвязаносболеевысокойвлажностьювоздуха,

Рис. 3. Количественный состав клещей домашней пыли у больных БА и здоровых детей г. Астаны в разных типах жилищ в осенний сезон (экз/г).

Примечание – * р<0,001 относительно здоровых

206

Рис. 4. Частота выявления спор различных видов грибов в воздухе жилищ больных БА и здоровых детей г. Астаны (%)

Рис. 5. Количественный состав микогенной флоры в воздухе жилищ у больных БА и здоровых детей г. Астаны (количество спор в 1м3 воздуха).

Примечание – * р<0,001 относительно здоровых, ср-тяж. БА

«протечкой» потолков, «парящими» подвалами, сыростью и налетом плесени на стенах (рис. 8).

Вместе с тем, установлены различия в количестве спор в зависимости от типа жилья. В общежитиях и частном секторе микогенная загрязненность была выше в основной группе независимо от сезона. В квартирах спор грибовбыломеньше,чемвдругихжилищах,носмаксимальнымсодержанием весной–осеньюибольшимзагрязнениемвоздухазимойвосновнойгруппе.

207

Рис. 6. Количественная структура микогенной флоры в воздухе жилищ больных БА и здоровых детей г. Астаны (количество спор/м3 воздуха).

Примечание – * р<0,001 относительно здоровых

Рис. 7. Общее количество спор грибов в разных типах жилья больных БА и здоровых детей г. Астаны. Примечание – * р<0,001 относительно здоровых

Кроме того, установлена корреляционная связь микогенного загрязнения с возрастомжилыхзданий.Исследованиеиндексадоминированиягрибковой флорыпоказало,чтонаиболеезначимымибылигрибыродаPenicilliumspp, в зимний период снижалсяAspergillum spp, во всех сезонах Mucor spp преобладалвосновнойгруппевесной.ГрибыродаAlternariumspp,Cladostorium

208

Рис. 8. Сезонные колебания количества спор грибов в жилищах больных БА и здоровых детей г. Астаны

spp в зимнее время оказались менее значимыми, плотность популяции возрастала в осенне–летний сезон. В период повышенной влажности в общежитиях и частных домах высевались дрожжевые грибы рода Candida.

Исследование микогенной флоры домашней пыли показало более высокие значения в жилищах у больных БА. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в общежитиях обеих групп, где установлена наибольшая плотность популяции клещей независимо от сезона (6,3 lg КОЕ/г).

Такимобразом,определенастепеньклещевогоигрибковогозагрязнения внутренней среды жилых помещений г. Астаны, в том числе в зависимости от времени года и характера строений. Установлена корреляция концентрации этих аллергенов с развитием и тяжестью бронхиальной астмы у детей.

Литература

1.Антонов В.Б. Биоповреждение зданий – одна из причин микозов и микогенной аллергии у городских жителей. // Аллергология, 1998; 3: 24–28.

2.Мизерницкий Ю.Л. Взаимосвязь болезней органов дыхания у детей и экологического состояния жилищ. / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2010; Вып. 10: 65–69.

Прогнозирование течения бронхиальной астмы у детей

Алимова Ю.Б., Галустян А.Н., Желенина Л.А., Глотов А.С.

СПбГПМА; НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта, РАМН, СПб

Бронхиальнаяастма(БА)–одноизсамыхраспространенныхмультифак- ториальныхзаболеванийвдетскомвозрасте.Средигенетическихфакторов на формирование БА влияют, как «главные», так и «кандидатные» гены.

209

Нами изучены особенности течения БА у детей в зависимости от полиморфизма генов «кандидатов», а именно генов I и II фазы детоксикации ксенобиотиков.

Обследован81ребеноксверифицированнымдиагнозомБА.Исследование полиморфныхвариантовгеновI-йфазы(CYP1A1,CYP2D6,CYP2C19,CYP2C9)

иII-йфазы(GSTT,GSTM)детоксикацииксенобиотиковпроводилосьметодом ПЦР в лаборатории пренатальной диагностики НИИ АиГ.

Для оценки вклада нескольких полиморфных генов в течение БА был использован подсчет баллов, кодирующих каждый признак [Глотов А.С., 2009]. Для подсчета баллов гомозиготам “дикого типа” присваивалось значение 1, гетерозиготам – 2, гомозиготам по “мутантной” аллели – 3. Далее проводилось суммирование баллов по генотипам системы детоксикации ксенобиотиков у каждого индивидуума при различных фенотипических вариантах БА. На основании клинических особенностей были выявлены 2 фенотипа БА у детей. Первый фенотип (37 детей) – БА с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом, второй фенотип (44) – дети только с поражением респираторного тракта (атопическая БА).

Результаты:

Для больных БА со вторым фенотипом средняя сумма баллов по «неблагоприятным аллелям» составила 3,4 балла, для детей с первым фенотипом – 4,2, что достоверно выше (р=0,005).

У35% детей со вторым фенотипом была обнаружена комбинация более четырех «неблагоприятных аллелей», в то время как в группе с первым фенотипом таких больных было в 2 раза больше (65%; р<0.05).

У65% больных со вторым фенотипом БА было обнаружено менее трех «неблагоприятных аллелей». В группе детей с первым фенотипом таких больных было в 2 раза меньше (35%; р<0.05).

Такимобразом,установленаболеевысокаячастотавстречаемостидефектов генов системы детоксикации ксенобиотиков у больных БА в сочетании

саллергическим ринитом и дерматитом по сравнению с детьми с изолированной атопической БА. Выявленные генетические дефекты первой и второй фазы системы детоксикации ксенобиотиков, вероятно, влияют на фенотипические различия в клинической картине БА и являются отягощающим фактором в течение заболевания.

210