1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

50 Глава 3. Составляющие терапии

Считается, что гигиена сна позволяет избежать самого разного по- ведения, которое может повлиять на качество сна и его количество. Но пользу от нее можно осознать лишь тогда, когда она предоставляется как составная часть всестороннего подхода. Когда гигиена сна сочетается с другими видами лечения, то эффективность инструкций по гигиене сна может быть, а может и не быть связана с абсолютной достоверно-

стью различных предписаний. Напротив, ценность такого вмешатель- ства может состоять в том, насколько такие предписания:

1. Подходят под индивидуальный случай.

2. Позволяют пациентам расширить свои знания о сне.

3. Могут повысить согласие, улучшив терапевтические отношения психотерапевта и пациента, иначе называемые терапевтическим альянсом.

Вторичные вмешательства (дополнительные

виды лечения и альтернативно- экспериментальные вмешательства)

В широком смысле описанные ниже разновидности терапии не счи- таются первичными видами лечения и зачастую не включаются в мно- гокомпонентную терапию. Отнесение этих видов терапии к вторичному лечению в одних случаях объясняется тем, что такое лечение не было найдено таким же эффективным, как и монотерапия, а в других случа- ях — простым отсутствием подходящих эмпирических данных о вмеша- тельстве, как о монотерапии. Вторичные виды лечения сведены здесь для того, чтобы клиницист мог включить их как составляющие по мере

надобности. Такие вмешательства могут принести пользу как дополни- тельные виды лечения, которые можно развернуть во второй половине терапии, чтобы, во-первых, усилить неполные реакции на лечение, а, во-вторых, устранить предрасполагающие и провоцирующие факторы, которые все еще считаются содействующими нарушению сна.

Аополнительные и вспомогательные вилы терапии

В этом разделе вкратце описываются разновидности дополнительной

(адъюнктивной) и вспомогательной (адъювантной) терапии.

52 Глава 3. Составляющие терапии

расслабляющий образ или воспоминание, вызвать образ и вступить

с ним в контакт с точки зрения, затрагивающей многие органы чувств.

Большинство клиницистов выбирают оптимальный метод релакса-

ции, исходя из того метода, который легче всего усвоить пациенту и ко- торый больше всего согласуется с тем, как у пациента проявляется воз- буждение. Подобно когнитивным методам, для обучения эффективному применению релаксации требуется значительная практика. Многие

клиницисты рекомендуют пациентам репетировать навыки релаксации в течение дня, помимо упражнений перед сном. Если в сочетании с кон- тролем над стимулами обучение релаксации вызывает поначалу трево- жное ожидание возможной неудачи, то пациенту, может быть, лучше

выполнять упражнение на релаксацию не в спальне, а в другой комнате.

За дополнительными сведениями о различных методах релаксации чи- татель отсылается к перечисленной ниже литературе.

Общий обзор: Lichstein, К. L. Clinical relaxation strategies (1988 г.).

ПМР: Bernstein, D., Borkovec, T , Hazlett-Stevens H. Directions in Progressive Relaxation Training: A Guidebook for Helping Professionals (2000); Benson

H. & Clipper M.The Relaxation Response (2000 г.).

Диафрагмальноедыхание:Smith, J.C.AdvancesinABCRelaxation:Applications and inventories (2001 г.); глава “ Breathing Exercises and Relaxation States”

(Дыхательныеупражнения и состояния расслабленности).

Аутогеннаятренировка: Schultz, J.Я. & Luthe,W.Autogenic Methods (1969 г.).

И последнее, предостерегающее замечание: не следует забывать, что пациенты, особенно с историей такой психической болезни, как паниче-

ское расстройство или тревожное ожидание возможной неудачи, могут испытывать парадоксальную реакцию на методы релаксации. Если по-

добное случается в одной из форм релаксации, то совсем не обязательно,

чтобы такая реакция появлялась в других формах релаксации.

Фототерапия

Как правило, фототерапия осуществляется с помощью источника све-

та, который называется “ световым коробом” и обычно испускает ровный

белый свет или же голубой свет в более узком избранном спектре при

освещенности больше 2000 люкс. Если у бессонницы пациента имеется

54 Глава 3. Составляющие терапии

Сокращение сна

Такой режим лечения очень похож на терапию ограничения сна за ис-

ключением того, то само “ ограничение” накладывается в соответствии

с графиком постепенного сокращения дозы сна. Такое ограничение мо-

жет быть наложено путем задержки фазы отхода ко сну или опережения

фазы пробуждения. Подобным образом время в постели постепенно со-

кращается до тех пор, пока пациент не достигнет уровня заданного кри- терия общего времени сна. Как и ТОС, такое лечение позволяет посте-

пенно изменить показатель ВП на протяжении последовательного ряда

недель. Но, в отличие от ТОС, сокращение сна происходит не сразу, а в

течение предварительно заданного периода времени. Постепенное со- кращение сна определяется по средней разности показателей ОВС и ВП, деленной на 5. Таким образом, на протяжении пяти недель показатель ВП пациента ограничивается величиной, которая предписывается при

ТОС на первую неделю лечения. Такая форма “ ограничения сна” может

идеально подойти тем пациентам, для которых сокращение показателя ВП является целью терапии (например, тем пациентам, у которых, по су- ществу, “ нормальные” показатели общего времени сна, но эффектив- ность их сна находится в пределах от слабой до умеренной). А с другой стороны, такой метод может особенно подойти тем пациентам, которые не могут переносить резкое сокращение общего времени сна, происхо-

дящее при ТОС [28]. И, наконец, данный метод может быть видоизменен

таким образом, чтобы прекратить сокращение дозы сна до назначенного пятинедельного срока, при условии, что достигнута эффективность сна на уровне от 85% до 90%. £ целом, сокращение сна может считаться бо- лее “ мягкой и бережной” формой ограничения сна.

Альтернативно-экспериментальное

вмешательство: нейронная обратная связь

В 2003 году Каюмов с коллегами разработали форму нейронной об- ратной связи для лечения бессонницы [43]. Сам сигнал такой обратной связи основывается на спектральном профиле данных, полученных при снятии ЭЭГ у субъекта, находившегося в расслабленном состоянии с закрытыми глазами. Манипуляция спектральными данными ЭЭГ осу-

ществляется таким образом, чтобы изменения в отношениях быстрой

56 Глава 3. Составляющие терапии

сеансе никакого вмешательства не производится. Такие временные рам-

ки (обычно на протяжении 1-2 недель) позволяют собрать исходные сведения о сне и пробуждении, на основании которых лечение будет

направлено на достижение уравновешенности курса терапии. Основные

вмешательства (контроль над стимулами и ограничение сна) разверты- ваются в ходе последующих 1-2 сеансов терапии продолжительностью 60 минут. Как только эти виды лечения будут предоставлены, пациент переходит к стадии терапии, где время в постели дозируется в сторону

увеличения в ходе последующих 2-5 посещений. Для этих последующих

сеансов потребуется около 30 минут, если только в программу лечения не внедрены дополнительные вмешательства. Что же касается настоя- щего протокола, то когнитивная терапия проводится в течение одного (пятого) сеанса, а 1-2 последних сеанса также содержат составляющие,

предназначенные для поддержания хорошего самочувствия пациента и наставлений на случай рецидивов.

Какие пациенты пригодны для КПТБ

Психотерапевтам вообще не следует допускать мысль, что всем па-

циентам, обращающимся к ним по поводу исцеления от бессонницы,

поставлен точный диагноз данного расстройства. Вполне возможно, что бессонница является составной частью неустойчивого и/или не диагно-

стированного внутреннего нарушения сна, помимо самой бессонницы,

медицинского или психического заболевания. Следовательно, очень

важно, чтобы клиницист стачала определил пригодность пациента для подобного лечения. Для этого проще всего рассмотреть случаи, где

при первичном обследовании у пациента обнаружилась хроническая

или психофизиологическая бессонница. Но относить пациента к данной

категории нарушений сна было бы излишне ограничительной мерой. Несмотря не некоторые разногласия, большинство специалистов в дан-

ной области все же согласятся, что, независимо от диагноза, пригодны- ми для КПТБ пациентами являются те люди, у которых обнаружились:

•трудности заснуть или продолжать спать;

•жалобы на одно из следующих:

58 Глава 3. Составляющие терапии

свидетельство, что бессонница поддерживается поведенческими факто-

рами, а также свидетельство обусловленного возбуждения и/или плохой гигиены сна, то пациент, вероятнее всего, пригоден для КПТБ, но при условии, что не пренебрегается “ первичное” расстройство. О том, как производится анализ подобных факторов, речь пойдет в разделе, посвя-

щенном первому сеансу терапии (первоначальному или приемному со-

беседованию) в следующей главе.

Какие клиницисты пригодны для КПТБ

По традиции психологами разрабатывались и предлагались мето- ды КПТБ и/или КПТ для лечения других нарушений сна. Кроме того, те специалисты, которые предоставляют услуги КПТБ, обычно имеют высшее образование в области клинической медицины и прошли специ- альную подготовку по медицине сна, поведенческой медицине и/или

когнитивно-поведенческой терапии. Профессиональная подготовка

вкаждой из этих областей имеет решающее значение. Основательная

подготовка в области медицины сна позволяет клиницисту настраивать-

ся на присутствие скрытых нарушений сна и медицинских заболеваний.

Квалификация в области поведенческой медицины и когнитивно-по-

веденческой терапии дает клиницисту обширные знания принципов

вообще, а практика проведения поведенческих вмешательств в частно-

сти — возможность производить поведенческое оценивание (например,

анализ последствий). Кроме того, специалист, имеющий квалификацию

вобласти поведенческой медицины и/или когнитивно-поведенческой

терапии, вероятнее всего, будет сведущ в психологическом оценивании, диагнозе и лечении психических расстройств, а также согласится с тем философским подходом, при котором основной акцент делается на при-

менении эмпирически выверенного лечения.

По мере развития упоминаемой здесь области медицины врачи и пси-

хологи из смежных областей пожелают внедрить вмешательства пове-

денческой медицины сна в свою практику или выработать специальные знания в данной области. Можно надеяться, что сведения, представлен-

ные в данном руководстве, послужат им в качестве полезного введения.

Следует ожидать, что квалификации в данной области можно достичь только путем профессиональной подготовки (например, обучения в вузе