1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

190 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

Пациент: А что, если потеря сна продолжается дольше, чем несколь-

ко дней... Что, если она продолжается несколько недель. Не повредит ли мне не спать вообще?

Психотерапевт: Да. Но количество потери сна не особенно суще-

ственно. Если мы экстраполируем данные о животных, нам потребу-

ются месяцы полного лишения сна, чтобы породить серьезное заболе-

вание, и даже в этом случае процесс будет иметь обратимый харак- тер. Самое главное — не забывать о наличии здесь компромисса. Это похоже на поговорку “ без труда не выловишь и рыбку из пруда” .

Опасения по поводу негативных

последствий лечения

Как найти подход к человеку, которого беспокоит,что преходящие нега-

тивные побочные эффекты КПТБ помешаю его повседневному функциони-

рованию? Следует заметить, что этот вопрос рассматривается также на вто-

ром сеансе терапии в диалоге, где обсуждается зависимость между дости-

жениями в краткосрочной идолгосрочной перспективе (см. также рис.4.2).

Пациент: Ладно. Отлично. Я не умру и не сойду с ума. Но как насчет

влияния на мою работу того, что я вообще не сплю или не высыпа-

юсь? Ведь у меня важная работа, и мне приходится выполнять ее как можно лучше. Я не могу себе позволить недосыпать!

Психотерапевт: Понимаю. А что происходило раньше, до того, как вы стали употреблять снотворные лекарства?

Пациент: О, это было ужасно! Я был вялым, сонливым и не мог хоро- шо соображать. Я просто не мог нормально функционировать!

Психотерапевт: Так, вы перестали ходить на работу?

Пациент: Нет. Я ходил на работу, но это было ужасно.

Психотерапевт: А, находясь там, выполняли ли вы какую-нибудь ра-

боту?

192 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

Как найти подход к человеку, которого беспокоит, что преходящие

негативные побочные эффекты КПТБ помешают его повседневному функционированию, и который пережил негативные последствия, свя-

занные с плохим сном и приписываемые последнему? “ Хитрость” здесь

в том, чтобы найти какую-нибудь сторону жизни пациента, которая действовала в тот период времени, когда он переживал негативные по- следствия плохого сна. Иными словами, основное внимание пациента необходимо сосредоточить на том, что ему вредило именно недомога- ние, а не его неспособность нормально функционировать. И как только пациент поймет это, он может проявить большую готовность перено-

сить такое недомогание.

Диалог 39. Нет, действительно были случаи, когда

я не мог нормально функционировать

Пациент: Когда я недосыпал, то нередко переставал видеться с друзь- ями и не выходил из дому. Это было просто ужасно.

Психотерапевт: Были ли случаи, когда вы заставляли себя выйти из дому и встретиться с друзьями или пойти на работу?

Пациент: Да, иногда мне приходилось это делать, хотя это и было

крайне трудно.

Психотерапевт: И что же тогда происходило?

Пациент: Я обычно выходил из дому, но это было вообще не весело.

Я тащился, и мне приходилось все время подталкивать себя.

Психотерапевт: Были ли вы в состоянии беседовать, принимать

пищу и так далее?

Пациент: Да, но...

Психотерапевт: Можете ли вы вспомнить любой конкретный слу-

чай, похожий на этот?

Пациент: Да, окончание учебы моего внука.

Психотерапевт: Были ли вы вообще рады этому? Немного смеялись?

Гордились?

194 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

было!” . Он действительно знаком со специальными терминами, хотя

и даже отдаленно не практиковал ничего похожего на стандартные про-

токолы лечения. Классический пример из комедии положений произо- шел на телешоу “ Доктор Дуги Хаузер” (Doogie Howser, MD). В одном из эпизодов этого телешоу, участие в котором принял Ричард Бутзин, Винни Дельфино, товарищ доктора Хаузера, страдал бессоницей. После обсле-

дования в клинике сна ему предложили пройти курс терапии контроля над стимулами (в данном телешоу это называлось “ Методом Бутзина” ). Дельфино истолковал полученные инструкции таким образом, что он

должен ездить на своем велосипеде вокруг постели до тех пор, пока не утомится, после чего вернуться в постель. Это довольно любопытное

применение “ Метода Бутзина” , но оно существенно отклоняется от стан-

дартной формы лечения. Дело в том, что когда пациент заявляет: “ Все это уже было!”, лечение, которое он уже проходил, и близко не напоми-

нает то, что действительно требуется.

Таким образом, психотерапевту следует непременно начать с того, что- бы спросить у пациента, каким видам вмешательства он подвергался, по-

просив его назвать и подробноописать каждый практический курс терапии вплотьдотого, былли он или не был эффективным. В том случае, если прак-

тический курс терапии был далек от “ реальности”, пациенту следует кон-

кретно объяснить особенности предлагаемого курса терапии и его важные отличия от того, что он уже проходил. А в том случае, если практический курс терапии был “ стандартным” , психотерапевту следует сосредоточить основное внимание на том, что такой практический курс окажется эффек- тивным лишь тогда, когда он является составной частью программы лече-

ния. Характерным тому примером служит приведенный ниже диалог.

Диалог 40. Я уже пробовал поведенческие методы,

и они не действуют.

Пациент: Я не знаю, зачем я сюда пришел. Мой врач уже работал со

мной, применяя методы поведенческой терапии.

Психотерапевт: Вы имеете в виду своего лечащего врача, т.е. специ-

алиста, к которому вы обращаетесь по поводу ежегодного медицин-

ского обследования или тогда, когда вы чувствуете себя неважно?

196 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

Из этого можно сделать такой вывод: то, что ваш врач из лучших со- ображений прописал вам делать, не является ни стандартной фор- мой лечения, ни той формой терапии, которая была хорошо изучена

в ходе клинических исследований и показала свою эффективность.

Именно поэтому вы пришли сюда, чтобы получить “ настоящее” лече-

ние от одного из “ настоящих профессионалов”.

Пациент: Так, я прошел лечение частично, а не полностью?

Психотерапевт: Верно. Похоже, что те формы лечения, которые вы

прошли, действительно напоминают во многом то, что мы будем де- лать здесь. Но имеется и ряд принципиальных отличий. К этим отли- чиям относятся следующие:

•Незначительные изменения в протоколах лечения, которые лучше

подходят для вашего случая.

•Лечение будет проводиться направленно и под контролем. Это оз- начает, что мы будем плотно работать с вами над тем, чтобы вы непременно делали именно то, что вам предписано, и когда это

следует делать. Это похоже на то, что у вас будет физический тера-

певт или наставник по физической подготовке, который, работая с вами, поможет вам выполнять то, что могло бы бытьдля васслиш-

ком трудным.

•Предлагаемая нами форма лечения будет основываться на дан-

ных. Это означает, что мы будем производить еженедельные из-

мерения, чтобы точно знать, как вы справляетесь. И это позволит нам вносить коррективы в ваше лечение только в силу получен- ных данных.

Вывод такой: представьте бессонницу в виде стены, которую вам

нужно постараться преодолеть. Имея благие намерения, всякий мог бы в этом случае сказать: “ Я знаю, что вам нужно — лестница”. И он

был бы прав: вам действительно нужна лестница. Но вместо того,

чтобы дать вам лестницу, он дал бы вам двое перил и немного пе-

рекладин. А вам пришлось бы постараться собрать из них лестницу.

Но вся трудность состояла бы в том, что у вас оказалось бы всего две

перекладины, расположенные близко друг к другу внизу лестницы.

198 Глава 5. Примеры диалогов с пациентами, проходящими курс КПТБ...

Пациент: Как мне вообще оставаться бодрствующим до двух часов ночи? Я никак не смогу оставаться бодрствующим так поздно.

Психотерапевт: А вам приходилось когда-нибудь бодрствовать до двух часов ночи?

Пациент: Пожалуй, приходилось, например, в новогоднюю ночь, но

ведь это совсем другое дело. Я занимался организацией вечеринки

под новый 1999-й год, но фактически это было в последний раз, когда я бодрствовал так поздно.

Психотерапевт: Думаю, что вы схватили самую суть дела. Помимо

того, что вы были моложе, это стало, в частности, возможным именно потому, что вы “ занимались”. Поэтому ответ на ваш вопрос: “ Как мне вообще оставаться бодрствующим до двух часов ночи?” , заключается, в частности, в том, чтобы запланировать как можно больше занятий на вечер.

Пациент: Да, но занятий, время которым я мог бы вполне обоснова- но уделять поздними вечерами, так много.

Психотерапевт: Правда, и все же вам может помочь составление перечня того, что вы можете делать вечером, а для этого потребу-

ется немного планирования. Например, вы можете взять напрокат несколько фильмов, приобрести новые игры для своего компьютера или материалы, чтобы начать новый художественный проект. Здесь важно выявить те занятия, которые помогут вам скоротать время и доставят вам относительное удовольствие, а не просто засиживать- ся допоздна, ничего не делая или буквально спя на диване.

Пациент: Это все хорошо и замечательно, но я все же не думаю, что смогу быть настолько активным каждый вечер. И некоторые из пред-

ложенных вами занятий вроде просмотра фильмов все равно сморят меня сном.