1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

140 Глава 4. Посеансовая КПТБ

•Курение меньше обычной меры будет также иметь вредное воздей-

ствие на ваш сон.

•Курение, когда этого обычно не следует делать (например, посреди

ночи, чтобы “ убить время” ) будет, опять же, иметь вредное воздей-

ствие на ваш сон.

Похоже, что ваше положение безвыигрышное, не так ли? Это так, но для нас самое главное — выяснить, провоцирует ли отказ от никоти- на пробуждение посреди ночи.

Что касается алкоголя и никотина, то ретроспективное оценивание привычек принимать и то, и другое, выявленных при первоначальном собеседовании, могло бы вызвать некоторые опасения по поводу важно- сти этих факторов. Если повезет оказаться именно такой ситуации, то

можно инициировать анализ последствий в течение исходной недели,

добавив дополнительные пункты в дневники сна. Подобное оценивание позволит клиницисту и пациенту выяснить, имеется ли какая-то связь между употреблением или отказом от употребления алкоголя и нико- тина и появлением средней или конечной бессонницы. К сожалению,

анализ последствий проводится тогда, когда пациент уже частично вы-

лечен, а следовательно, значение алкоголя и никотина как смягчающих

факторов может быть сильно недооценено. На то, что эти факторы могут играть определенную роль, указывает, в частности, то обстоятельство,

что пациент первоначально проявляет улучшения благодаря ограниче- нию сна, но со временем и с увеличением дозы сна они ослабевают.

Диалог 20. Правило 5 гигиены сна: не ложитесь в постель со своими затруднениями

Пациент: Одиннадцатое: не ложитесь в постель со своими затрудне-

ниями.

Психотерапевт: И хотя это правило кажется совершенно очевидным,

обсудим его потому, что я могу сообщить вам по этому поводу два обстоятельства, благодаря которым данный вопрос становится более

интересным, чем кажется на первый взгляд.

142 Глава 4. Посеансовая КПТБ

продолжают спать даже тогда, когда остальной мозг бодрствует. Та часть головного мозга, которая, вероятнее всего, засыпает посреди ночи, отвечает в значительной степени за ваше внимание, логическое

мышление и оценивание того, что является благоразумной или небла-

горазумной мыслью и поведением. Если эти функции нарушены (во

многом таким же образом, как и в состоянии сильного опьянения), то

нетрудно заметить, насколько легко человек переходит от разрешения затруднений просто к бесполезному беспокойству. Принимая такую точку зрения во внимание, вы можете увидеть, что это еще одна при- чина отложить обдумывание всяких дел на следующий день.

Вывод: когда вы ложитесь спать или пробуждаетесь посреди ночи, не

пытайтесь решать свои дела и старайтесь не беспокоиться о них в по- стели. Чтобы разрядить подобную ситуацию, можно, в частности, со- ставить перечень тех дел, которыми следует заняться на следующий день, прежде чем отходить ко сну. Если вы пробудитесь, все еще думая об этих делах, встаньте с постели и сделайте несколько заметок. Как

только вы убедитесь, то в достаточной степени изложили свои мысли на бумаге, чтобы вернуться к ним утром, ложитесь снова в постель.

При обсуждении вопросов соблюдения пациентом режима лечения

ранее в этой главе (см. подзаголовок “ Хотел, но не сумел” ) мы ввели сле-

дующий принцип: “ бодрствовать плохо, когда есть все основания спать”.

А здесь мы снова возвращаемся к этому принципу, чтобы применить его в случаях пробуждения посреди ночи и восприимчивости к беспокой- ству. Но на этот раз следует запомнить, что подобные идеи и принци- пы являются клиническими истинами. Они имеют некоторую ценность для КПТБ как вспомогательные средства, хотя и ожидают формальной

демонстрации своей истинности.

Здесь можно было бы сказать еще немало. Например, объяснить принцип когнитивной релаксации. А с другой стороны, можно было бы растолковать такую идею: человек способен войти в порочный круг бес-

покойства, возбуждения и неспособности заснуть, размышляя над важ-

ными жизненными вопросами в постели. Время и способ объяснения касательно данной инструкции по гигиене сна может, конечно, зависеть от конкретной клинической ориентации психотерапевта.

144 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Диалог 22. Правило 7 гигиены сна: слежение за часами и короткий сон днем

Пациент: Тринадцать: поставьте часы под кровать или поверните их так, чтобы не видеть, какое время они показывают.

Психотерапевт: Если будильник установлен, то и нет никакой нуж-

ды узнавать посреди ночи, который час. Это обстоятельство, а еще важнее — слежение за часами, может лишь привести к беспокойству и досаде. А ведь ничто другое, как беспокойство и досада, не “ разду-

вают пламя” бессонницы.

Пациент: Четырнадцатое: старайтесь не дремать днем.

Психотерапевт: Несмотря на то, что большинство людей, страдаю-

щих бессонницей, не дремлют или не могут дремать днем, и поэтому

короткий сон днем для них — не вопрос, нам все же важно рассмо- треть его. Ведь этот вопрос может возникнуть в ходе терапии или по-

сле нее.

Большинство людей, страдающих бессонницей, испытывают силь- ную усталость (физическую или психическую слабость), но не разно- видность сонливости, которая позволяет им дремать днем. На протя-

жении нескольких первых недель терапии это положение может из-

мениться. В частности, вы можете обнаружить, что хотите и можете дремать днем.

В психологической науке имеются две точки зрения на данный во-

прос. Одна из них предполагает, что короткого сна днем следует избе- гать, а другая допускает его, но при условии, что соблюдаются опре-

деленные “ правила” . Обе точки зрения придерживаются той идеи, что, по крайней мере, в краткосрочной перспективе каждый человек может производить фиксированное количество сна. Так, если чело- век дремлет днем, ему доступно меньше сна ночью.

Посмотрим на это следующим образом: если бы у вас был счет в бан-

ке, и вы откладывали бы на нем по 6 долларов, но столько же и тра-

тили бы каждый день, то что бы произошло вечером следующего дня после снятия со счета днем одного доллара?

146 Глава 4. Посеансовая КПТБ

по поверхностям для сна и/или последствиям изменения домашнего

окружения сна. В отсутствие достоверных данных вложение средств в окружение сна (новые матрацы, подушки, спальную мебель, окраску стен и/или освещение и т.д.) может, по крайней мере, повлиять на уве- личение шансов пациента на изменение к лучшему. Помимо этого,

значительные изменения в окружении сна могут умерить негативные ассоциации, существующие по отношению к спальне, а также способ- ствовать улучшению сна, ослабляя “ власть” обстановки в спальне вызы- вать обусловленное возбуждение. И, наконец, тщательный выбор нового матраца и подушек может способствовать улучшению сна, уменьшая ор-

топедический дискомфорт и/или боль.

148 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Оценить лосгижения в лечении

и соблюление его режима

На данном этапе, если не раньше, главный вопрос для этого сеанса

терапии заключается в следующем: начал ли пациент проявлять при-

знаки клинической реакции на лечение? Иными словами, проявляют

ли взрослые пациенты эффективность сна больше 90% в среднем за не-

делю, а пациенты старшего возраста — эффективность сна больше 85%

и показывает ли график резкий спад показателя ОВС?

Если ответ на данный вопрос утвердительный, то основное внимание на этом сеансе терапии необходимо сосредоточить на том, чтобы:

•увеличить дозу общего времени сна (ОВС);

•выяснить, были ли решены вопросы гигиены сна в качестве домаш-

него задания;

•рассмотреть стратегии, помогающие пациенту проявлять надлежа- щую настороженность в течение дня;

•рассмотреть стратегии, помогающие пациенту оставаться бодр-

ствующим до назначенного времени отхода ко сну;

•рассмотреть стратегии, помогающие пациенту практиковать долж- ным образом контроль над стимулами.

Если позитивные клинические улучшения отсутствуют, а из дневника сна следует, что пациент не придерживался режима лечения, то клини-

цисту придется снова оценить, какая из форм несоответствия режиму лечения имеет место. В тех случаях, когда пациент “ просто не смог” или “ хотел, но не сумел” соблюсти режим лечения, клиницисту придется оценить, что именно пациент “ не смог сделать”. В большинстве случаев объяснение “ не смог” означает неспособность пациента оставаться бодр-

ствующим до назначенного времени отхода ко сну или же его неспособ-

ность вставать с постели посреди ночи.

Яркий свет вечером, употребление кофеина после полудня, утренней

или дробной дозы модафинила может послужить к увеличению общего времени бодрствования пациента в течение дневной фазы суточного

ритма. А дополнительная когнитивная терапия может оказать помощь в том, чтобы добиться соответствия усилиям, затрачиваемым на практи- ческое применение контроля над стимулами. Еще один дополнительный