36. Посттравматическое стрессовое расстройство (птср). Клиника. Критерии для диагностики. Диф диагноз. Лечеиие.

1. Развивается в ответ на психотравмирующие экстремальные воздействия, при которых человек является участником или свидетелем событий, сопряженных с тяжелыми травмами, гибелью или угрозой гибели людей или угрозой ему самому (например, боевые действия, изнасилование); одновременно испытывает сильнейший страх, тревогу, беспомощность.

2. Спустя некоторое время после таких событий (от нескольких недель до 6 месяцев) возникают патологические проявления, связанные с воспоминаниями о пережитых событиях и сохраняются в течение 1 месяца и более

3.  Они вызывают выраженный дискомфорт и нарушение жизнедеятельности.

4. Психотравмирующее событие служит предметом постоянных переживаний.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьёзные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (обычно не более 6 мес). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности.

Типичные признаки посттравматического стрессового расстройства:

•  эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров;

•  хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности;

•  отчуждение от других людей;

•  отсутствие реакции на окружающее;

•  ангедония (неспособность переживать радость);

•  уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме (индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме).

Изредка возникают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на неё.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередки и суицидальные идеи; осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Диагностические критерии:

Из учебника:

Клинический диагноз основан на критериях Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-е издание (DSM-5).

Для удовлетворения диагностическим критериям пациенты должны были прямо или косвенно столкнуться с травматическим событием, а кроме того, у них должны наблюдаться симптомы из каждой из следующих категорий на протяжении периода ≥ 1 месяц:

Симптомы искажения (≥ 1 из следующих симптомов):

• Повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые тревожные воспоминания

• Повторяющиеся тревожные сны (например, ночные кошмары) на тему события

• Пациент действует или ощущает себя так, как будто событие происходит снова; это могут быть разные ощущения, от флешбэков до полной потери осознания окружающей действительности

• Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, в виде звуков, похожих на те, что пациент слышал во время события, или в виде годовщины события)

Симптомы избегания (≥ 1 из следующих симптомов):

избегание мыслей, чувств или воспоминаний, связанных с событием;

избегание действий, мест, разговоров или людей, которые вызывают воспоминания о событии;

Негативные последствия для когнитивной способности и настроения (≥ 2 из следующих симптомов):

• Потеря памяти о важных составляющих события (диссоциативная амнезия);

• Стойкие и преувеличенные негативные убеждения или ожидания от самого себя, других или мира вообще

• Постоянные искаженные мысли о причине или последствиях травмы, что ведет к обвинению себя или других

• Стойкое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, чувство вины, стыд)

• Значительное снижение интереса или участия в важных событиях

• Чувство разобобщенности или отчуждения от других людей;

• Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)

Измененный уровень сознания и реактивности (≥ 2 из следующих симптомов):

трудности со сном;

раздражительность или вспышки гнева;

Неразумное поведение или аутоагрессия

Проблемы с концентрацией

повышенный старт-рефлекс;

гипербдительность

Кроме того, проявления должны вызывать существенный дискомфорт или значительно затруднять социальную или профессиональную деятельность, а также не должны быть связаны с физиологическими воздействием психоактивных веществ или другим заболеванием.

Пережитое исключительно сильное, но непродолжительное травматическое событие, которое связано с серьезными травмами, смертью, угрозой смерти, резким изменением социального статуса или окружения

Начало расстройства – после латентного периода (от нескольких недель до 6 мес.)

Существенное нарушение адаптации.

В течение последнего месяца:

• Повторные переживания психотравмы (навязчивые воспоминания, кошмары, фантазии, представления)

• Избегание ситуаций, напоминающих о психотравме

• Чувство эмоциональной притупленности, отчужденности, сниженной реакции на окружающее, ангедония

• Временами острые эпизоды страха, паники, агрессии, вызванные воспоминаниями о психотравме или реакции на неё

• Повышенные вегетативная возбудимость, уровень бодрствования с бессонницей, реакция испуга

• Раздражительность или вспышки ярости

Лечение

устранение причины - психотравмирующей ситуации.

Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются самостоятельно, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекции нейролептиков (хлорпромазин, левомепромазин, оланзапин), транквилизаторов (диазепам).

При реактивных депрессиях необходимо активное лечение (медикаментозное с использованием антидепрессантов, транквилизаторов с последующим подключением психотерапии).

При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения.

При посттравматическом стрессовом расстройстве применяют сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие травматического опыта.

37-39.Острые реактивные психозы. Клиника. Дифф диагностика. Лечение

кратковременные до нескольких дней (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы) и, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная депрессия и реактивный параноид). встречаются относительно редко.

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека.

Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоровья, однако в некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождаться печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (постгравматический невроз) [F43.1],

В ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов. По механизму возникновения эти расстройства не отличаются от других истерических феноменов (функциональные обратимые нарушения психической деятельности, основанные на самовнушении и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психотического уровня, критика резко нарушена.

Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением.

Псевдодеменция — это мнимая утрата простейших знаний и умений.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) [F44.1—F44.3] возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

При синдроме Ганзера [F44.80] все перечисленные выше расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы сочетается у данных больных с детскостью и дезориентировкой.Могут наблюдаться галлюцинации.

Типичный бред при истерических психозах развивается редко — чаще наблюдаются бредоподобные фантазии

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения.

Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вмешательства психиатра.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома», что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты — смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни.

своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Реактивный параноид [F23.31] — бредовый психоз, возникающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большого количества незнакомых людей, социальная изоляция, повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного па- раноида могут быть «железнодорожные параноиды»,

Социальная изоляция, вероятно, является причиной появления бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуждают их между собой. К реактивным параноидам относят и индуцированный бред, возникающий у примитивных личностей, постоянно проживающих вместе с душевнобольным и слепо верящих в справедливость его суждений

В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средствами (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лечения, если психотравмирующая ситуация разрешается.

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей. Иногда такие психозы проходят до того, как пациент попадает к врачу, и диагностику приходится проводить по анамнестическим данным.

Гораздо большие сложности вызывает диагностика реактивной депрессии и реактивного параноида, поскольку, как известно, психотравма может провоцировать возникновение эндогенных психозов (МДП и шизофрении). Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Ясперса. Для реактивных психозов характерно не только их возникновение после психотравмы, но и тесная связь с травмирующим событием во всех проявлениях болезни. Все мысли пациента сконцентрированы на травмирующем событии. Он постоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Напротив, отчетливая наследственная отягощен- ность, аутохтонный (не зависящий от актуальности переживаний) характер течения заболевания, заметная ритмичность, периодичность симптоматики, появление атипичных, не связанных с психотравмой симптомов (например, психического автоматизма, кататонии, мании) свидетельствуют против реактивного психоза.

Следует учитывать, что реактивные психозы являются благоприятно протекающими функциональными расстройствами, поэтому появление и нарастание любой негативной симптоматики (изменений личности, интеллектуально-мнестического дефекта) должно рассматриваться как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.

Первой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу при возникновении реактивного состояния, являются психомоторное возбуждение, паника, тревога и страх. В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внутримышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективности транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специального лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предупреждения развития посттравматического стрессового расстройства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию.

- Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, не- улептила, сонапакса). Иногда применяют лекарственное рас- тормаживание (см. раздел 9.3).

Лечение реактивной депрессии начинают с назначения се- дативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптили- на, миансерина, алпразолама, диазепама). Пожилым и соматически ослабленным пациентам рекомендуется назначать средства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувок- самин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начинается психотерапевтическое лечение. Во многих исследованиях показана эффективность рациональной (и сходной с ней когнитивной) психотерапии. Путем логических рассуждений, в которых пациент принимает активное участие, врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента, выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориентировать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения — лучше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирующим событием.

Лечение реактивных параноидов начинают с введения нейролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выбирают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или собственно антиисихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования). Из седативных средств можно использовать аминазин, хлорпротик- сен, тизерцин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами), из антипсихотических чаще других используются галоперидол (до 15 мг в сутки) и трифтазин (до 30 мг в сутки). В дальнейшем также проводится психотерапия, способствующая поиску конструктивных путей преодоления травмирующей ситуации.

37. Острые реактивные психозы. Клиника. Особенности в детском и подростковом возрасте. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Реактивные психозы - группа благоприятных функциональных расстройств, обусловленных тяжелейшим эмоциональным стрессом, проявляющихся грубыми (психотического уровня) нарушениями психических функций и поведения, склонных к быстрому регрессу после прекращения действия психологической травмы. В исходе отмечают полное выздоровление.

Этиология

Психическая травма.

•Патологически измененная почва (экзогенно или соматогенно обусловленные изменения психической деятельности, астенизация).

•Физиологические состояния (беременность, лактация, возрастные кризы)

•Конституциональная предрасположенность, преморбидные особенности личности.

•Генетические механизмы?

реактивные психозы бывают 1)кратковременные, протекающие несколько часов или дней (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы),

2)затяжные, продолжающиеся недели и месяцы (реактивную депрессию и реактивный параноид).

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате внезапно возникшего, чрезвычайно сильного стрессового события, которое предполагает реальную угрозу для жизни человека и его близких (катастрофы, кораблекрушения, пожара, убийства, актов жестокого насилия и др.). Возникают либо

1.реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в ситуации)

2. реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, реакция бегства).

И в том и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания с последующей частичной или полной амнезией.

АШР может стать причиной смерти ( пожар - выпрыгнул с 100 этажа)

Специального лечения, не требуется.

38. Истерические реактивные психозы. Клиника. Особенности в детском и подростковом возрасте. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Истерические психозы наблюдают у людей, оказавшихся в ситуации, реально угрожающей их социальному статусу (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, развод и др.).

Это функциональные обратимые нарушения психической деятельности, возникающие вследствие самовнушения и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения. При этом степень выраженности симптомов достигает психотического уровня, критика резко нарушена.

Клиника: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. часто мб черты психического регресса: детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения.

Классификация

1.Бредоподобные фантазии.(нестойкие, несистематизированные идеи величия, богатства, особой значимости.Содержание их очень изменчиво, противоречиво и зависит от внешних факторов (вопросов врача). Отражают стремление больного к уходу от ситуации)

2.Пуэрилизм ( детское поведение. Играют,просятся на ручки)

3.Псевдодеменция (мнимая утрата простейших знаний и умений. 2*2=5)

4.Истерическое сумеречное помрачение сознания (синдром Ганзера - фаза регрессии).(сужение поля сознания, дезориентировка, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию.После Амнезия)

5.Синдром одичания.(утрата навыков человеческого поведения: лишаются речи, навыков самообслуживания, передвигаются на четвереньках, едят руками и т.д.)

6.Истерический ступор (психомоторным торможением, мутизмом, помрачением сознания. Поведение отражает напряженный аффект (отчаяние, страдание, злобу)).

Как правило данные явления имеют форму пароксизма и проходят за несколько часов

Лечение: При острых реакциях проводятся неотложные организационные, социальные, психотерапевтические мероприятия. Необходимо изолировать больного от психотравмирующих воздействий.

•При необходимости проводится госпитализация.

•Для купирования тревоги, страха, депрессии, двигательных нарушений используют антипсихотики, транквилизаторы, антидепрессанты, гипнотики.

•Психотерапия: динамическая, поведенческая, групповая.

39. Затяжные реактивные психозы. Варианты. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

К затяжным относятся:(длительность недели-месяцы)

1.реактивная депрессия

2.реактивный параноид

3. Психогенная (реактивная) мания

1. Реактивная депрессия проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии, все переживания тесно связаны с перенесенной психологической травмой. Обычно причинами реактивной депрессии бывают ситуации эмоциональной утраты: смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию и тд, которые могут отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, усиливает остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают суть произошедшего. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Подобные состояния могут быть продолжительными, повышен риск суицида. При этом своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Может проявляться триада депрессивного синдрома: снижение настроения, психомоторная заторможенность, ангидония.

4 основных типа реактивных депрессий: меланхолический, тревожно-депрессивный, истеродепрессивный, астенодепрессивный.

2.реактивный параноид

-это бредовый психоз, возникающий как реакция на эмоциональный стресс.

Наступает при ситуации неопределенности, когда несчастье еще не разразилось, но может настичь человека в любой момент. (Пребывание на военных действиях,переезд)

Возникающий бред соответствует имеющейся опасности, пациенты убеждены, что им грозит преследование и наказание, рассматривают случайные замечания окружающих как признак того, что они попали под подозрение, непонятные им иностранные слова незнакомцев понимают как намерение расправиться с ними. Бред обычно не систематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами.

3.Психогенная (реактивная) мания

Возникает под действием тяжелых психических травм, в ситуациях эмоциональной утраты, в ситуации неясного прогноза для социального статуса больного.

•В клинике преобладают взбудораженность, раздражительность, суетливость, при незначительной выраженности аффекта радости и расторможенности влечений. Характерно сочетание полярных аффектов (горя и воодушевления). Активность повышена соответственно сложившимся обстоятельствам (поиск редких лекарств, «светил» медицины и т.д.). Длительность от 1-2 недель до 1 мес.

Лечение: Для купирования тревоги, страха, депрессии, двигательных нарушений используют антипсихотики, транквилизаторы, антидепрессанты, гипнотики.Психотерапия: динамическая, поведенческая, групповая.