5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

ния, нерезко выраженной меланхолической деперсонализацией, идеями малоценности, вины. Наряду с этим с самого начала выявляется безотчет­ ная тревога, ожидание какой-то беды. В последующем появляются эпизо­ ды, содержащие в себе рудименты депрессивно-параноидного синдрома — страхи, тревогу, наплывы мыслей. Постепенно наряду с идеями малоцен­ ности, вины появляются депрессивные идеи отношения. Обращает внима­ ние значительная длительность этого периода (много месяцев).

Манифестация приступа характеризуется появлением бреда самообви­ нения, расстройством сна, идеаторным возбуждением с наплывом депрес­ сивно окрашенных воспоминаний. Обычно в противоположность медленно­ му течению в инициальном периоде манифестация происходит в короткие сроки. Полностью исчезает идеаторное и моторное торможение. Нарастает ажитация вплоть до появления раптоидных состояний, бред самообвине­ ния достигает степени громадности. Состояние больных усложняетея также появлением все новых бредовых расстройств, выходящих за рамки чисто депрессивного бредообразования. Появляется бредовое восприятие окружающего, бред значения, осуждения. В картине психоза начинает преобладать аффект страха (angstmelancholie — немецких авторов), хотя в этот период все еще имеют место идеи самообвинения. При прогрессирую­ щем развитии приступа его клиническая картин аначинает видоизменяться за счет нарастания большей образности, чувственности, фантастического бреда. Появляются вербальные и аффективные иллюзии, функциональные галлюцинации, парейдолии, отдельные кататонические расстройства, психические автоматизмы, бред физического воздействия (синдром Кан­ динского — Клерамбо). На высоте состояния развивается бред инсцени­ ровки. иллюзии двойников, синдром Котара. Иначе говоря, речь идет о возникновении депрессивного фантастического бреда (меланхолической парафрении).

Последующее развитие характеризуется полным исчезновением бреда самообвинения, нарастанием бреда громадности, двойной ориентировки, а в отдельных случаях и возникновением онепроидного синдрома с депрес­ сивным содержанием грезоподобного бреда. Обратное развитие приступа, как показывают исследования И. В. Шахматовой-Павловой, совершается как бы в обратном порядке, задерживаясь на несколько месяцев на стадии депрессии с идеями виновности и малоценности.

Указанные особенности приступа — монополярность, смешанный харак­ тер аффекта (депрессия, тревога, страх), затяжной его характер свидетель­ ствуют о его структурном сходстве с приступами инволюционно-меланхо­ лическими. Для этих приступов не характерна лабильность клинической картины, свойственная как онейроидно-кататоническим, так и более «чистым» аффективным приступам периодической шизофрении. Это обстоя­ тельство представляется весьма существенным, так как полярные колеба­ ния аффекта, наблюдаемые на всех этапах развития описанных выше шизоаффективных приступов, могут приводить к смене экспансивного фанта­ стического бреда меланхолическим.

Общими особенностями аффективных приступов периодической шизо­ френии являются: 1) явное преобладание смешанных состояний и редкость приступов типа простой меланхолии с отчетливо и равномерно выражен­ ной классической депрессивной триадой симптомов; 2) большая лабиль­ ность клинической картины, изменчивость глубины депрессии или мании» отсутствие четкой цикличности, большая частота сдвоенных, строенных приступов; 3) легкость присоединения различных бредовых расстройств, растерянности, сновидности.

4* 51

Важным является вопрос о связи различных типов приступов периоди­ ческой шизофрении с особенностями течения внутри этой группы. Выше мы указывали на изменчивость картины приступов в течении периодиче­ ской шизофрении. Действительно, предсказать картину последующих приступов, исходя из особенностей структуры первого приступа, представ­ ляется весьма трудной задачей. Исследования И. А. Родионова показали, что в основной массе периодическая шизофрения протекает с полиморф­ ным характером приступов. Удалось выявить лишь незначительное число наблюдений, когда все приступы протекали по типу клише в виде только онейроидно-кататонических или аффективных (циркулярных). Аналогич­ ные данные получены в отношении аффективной полярности приступов. В. М. Шаманина наблюдала монополярный тип приступов лишь в 12% случаев при дебюте в виде маний и в 17% при дебюте в виде депрессий. Преобладающий маниакальный аффект в приступах встречался в 11/2 раза реже, чем депрессивный.

Как уже указывалось выше, в большинстве случаев периодическая шизофрения протекает в виде приступов различной психопатологической структуры. В качестве общей особенности выявляется тенденция к редуци­ рованию картины приступов, их постепенное упрощение по мере течения болезни. Так, например, онейроидно-кататонические расстройства, наблю­ даемые чаще в структуре одного из первых приступов, в последующем все более редуцируются, стереотип развития последующих приступов стано­ вится все более «незавершенным», ограничиваясь развитием на фоне депрессии или мании фантастического бреда. В конечном итоге нередко клиническая картина отдаленных приступов становится все более «чисто» аффективной,

С другой стороны, нередко происходит удлинение приступов, появле­ ние аффективных расстройств как типа полярных колебаний, так

инепрерывных субдепрессий или стертых гипоманиакальных состояний

вмежприступных промежутках.

Одним из очень важных вопросов является сущность ремиссий и исхо­ дов рекуррентной шизофрении. Несмотря на то что именно эта сторона проблемы имеет немаловажное, если не решающее, значение для нозологии, основное внимание уделялось острым стадиям заболевания.

Общие указания о наличии незначительных изменений личности мало помогают делу, так как состояния психической слабости описываются и при других приступообразных психозах (маниакально-депрессивный психоз, периодические психозы). В то же время утверждения отдельных исследователей об общей судьбе шизофрении, неизбежном переходе в тяжелые стадии и возникновении глубоких личностных изменений плохо согласуются хотя бы с таким простым фактом, что среди хронически боль­ ных с конечными состояниями, как правило, не встречается в сравнимо пропорциональном количестве группа, прежде трактовавшаяся как рекур­ рентная шизофрения.

Вопрос о частоте тех или иных исходов рекуррентной шизофрении может быть решен лишь при условии эпидемиологического невыборочного обсле­ дования этой группы, однако сущность наступивших изменений нужда­ ется в более тщательном клиническом изучении.

Изменения личности при описанном типе течения периодической шизо­ френии появляются обычно после повторных приступов. В их основе лежат не психическая диссоциация, «дискордантность», эмоциональное снижение и парадоксальность, а явления, которые стоят ближе к состояниям пси­ хической слабости. Они выражаются в снижении психической энергии.

52

Именно эта сторона изменений личности лежит в основе снижения актив­ ности, инициативы, интересов, ограничения контактов. Характерно, что у больных сохраняется сознание своей измененности, болезенного характе­ ра, своей пассивности. Обращают на себя внимание различия личностных реакций в этот период. В одних случаях выступает пассивность, подчиняемость, утрата самостоятельности. Больные охотно следуют руководству близких (матери, мужа). Указанная картина содержит в себе черты изве­ стной инфантилизации психики, в основе которой, однако, лежит не повы­ шенная внушаемость, эмотивность, а ослабление психической энергии. В других случаях своеобразной компенсаторной формой является извест­ ная сверхценность в отношении своего психического здоровья со стремле­ нием к созданию особого режима, отдыха, лечения, с известными чертами гиперстеничности, психической ригидности.

Вместе с тем такая общая характеристика изменений личности оказы­ вается недостаточной. Как показали исследования Н. А. Мазаевой, харак­ тер и степень выраженности этих изменений различны п зависят от ряда факторов (клиника приступов, преморбндные особенности, характер наследственной отягощенности).

Так, по данным Н. А. Мазаевой, у больных, преморбидно характеризо­ вавшихся либо как синтонные, либо как аффективно лабильные, впечат­ лительные, пассивные, малообщительные, с наследствеииой отягогценностью аффективными психозами болезнь протекала по описанному выше типичному шизо-аффективному типу с редукцией от приступа к приступу онейроидно-кататонической и бредовой симптоматики. На отдаленных этапах течение приобретало чисто фазово-аффективный характер. Изме­ нения личности у этих больных значительно отличались от типичного шизофренического дефекта. Отмечалось снижение активности, энергии, что значительно сужало их возможности в семье или на работе. Усиливалась сеиситивность, обидчивость, ранимость. После ряда приступов появля­ лись расстройства астенического типа. Наряду с этим отмечалось своеоб­ разное негрубое расстройство критических способностей (недостаточное сознание болезни, трудности понимания нюансов тонких в психологиче­ ском отношении ситуаций). Такого рода изменения болезни и состояния психической слабости описаны еще Крепелином при маниакально-депрес­ сивном психозе. Следует отметить, что эти изменения сходны с теми рези­ дуальными явлениями, которые последнее время описываются рядом немецких авторов (Weitbrecht, Glatzel и Huber). После приступов монополярных депрессий ими упоминаются такие расстройства, как^утрата эмоциональных нюансов и резонанса, снижение жизненного тонуса и трудоспособности, повышенная утомляемость. Эти явления опреде­ ляются Glatzel как неспецифические псевдопсихопатические и псевдоневрастенические состояния, наблюдаемые в сравнительно небольшом числе случаев циклотимных депрессий. По-видимому, речь идет об особом дефицитарном расстройстве, наблюдаемом после циркулярных и шизоаффективньтх приступов рекуррентной шизофрении.

Описываемый тип течения периодической шизофрении является отно­ сительно благоприятным, однако, как нам кажется, применение здесь понятия регредиентного течения не вполне верно отражает существо дела. Ведь остается несомненным, что при более развернутой шизо-аффективной картине приступов, повторяющихся по типу клише и длительное время не обнаруживающих тенденции к редукции, изменения личности выраже­ ны в наименьшей степени, в то время как в описываемой выше группе редукция с упрощением картины приступов происходит на фоне появления

53

о том, что развивающееся состояние психической слабости является таким же клиническим выражением снижения функциональных возможностей мозга, как и более стертый «неразвернутый» характер приступов болезни. Конечно, следует иметь в виду, что вопрос о патогенетической значимости изменений интенсивности приступов сложен. Более легкие приступы с преимущественно аффективной структурой наблюдаются и в начальном периоде заболевания и в результате терапевтического воздействия. В этом случае, по-видимому, имеют значение иные зависимости, в частности мень­ шая интенсивность процесса или ее колебания в первые годы болезни, «ограничивающее» влияние терапии психотропными средствами. Однако

вотношении общей тенденции развития болезни эти соображения, имея

ввиду связь изменения клинической картины приступов на отдаленном этапе развития болезни с состоянием психической слабости, предположе­ ние о возникающей регредиентности как причины «облегчения» картины болезни (в частности, отсутствие при этой форме тяжелых конечных состояний) представляются малоубедительными.

Относительно более прогредиентное течение болезни отмечается при

относительно большем удельном весе бредовых расстройств в картине приступов периодической шизофрении. По данным И. Л. Акоповой и Н. А. Мазаевой, периодическая шизофрения, протекающая с приступами онейроидно-бредового типа (см. выше), характеризуется более глубокими изменениями личности. Аналогичные явления имеют место и при цирку­ лярной шизофрении (В. М. Шаманина). Особенно отчетливо эта зако­ номерность выявляется при наличии шизоидных преморбидных черт, сравнительно раннем появлении в картине приступов отдельных бредовых идей, не складывающихся в картину аффективно насыщенного острого параноида, или при значительной выраженности галлюцинаторных и псев­ догаллюцинаторных расстройств.

В этих случаях изменения личности характеризуются не столько явле­ ниями психической слабости, сколько истинной аутизацией, эмоциональ­ ным уплощением. Эти случаи, так же как и часть случаев острой парафрении, по-видимому, образуют переходные формы между шизофренией перио­ дической и приступообразно-прогредиентной (шубообразной). Отдаленные периоды этих групп еще мало изучены, однако появление отдельных расстройств бредового регистра в межприступных промежутках, осо­ бенно после повторных приступов, свойственно больным именно этой группы.

Также относительно неблагоприятным течением отличается группа больных с непрерывным (типа continua) течением аффективных, аффек- тивно-онейроидных и аффективно-бредовых приступов (Л. К. Лобова). В этих случаях также отмечается большая выраженность изменений лич­ ности, их более «дискордантный» характер. Обращает внимание и боль­ шая глубина приступов, их более инертный характер, частота тяжелых, несвойственных типичным шизо-аффективным приступам кататонических и кататоно-гебефренных расстройств. По-видимому, и эта группа (особен­ но с ранним началом болезни) находится как бы на стыке между перио­ дической и приступообразно-прогредиентной формами течения шизо­ френии.

Наряду с более или менее прогредиентным течением периодической шизофрении, при котором болезнь проявляется в виде развернутых при­ ступов относительно длительного психоза, обнаруживается особый тип

54

течения, при котором приступы болезни носят кратковременный, транзиторный характер. Вообще транзиторные приступы с неразвернутой, но острой клинической картиной обнаруживаются ие столь уж редко в пери­ од, предшествующий появлению типичных манифестных приступов перио­ дической шизофрении. Исследования В. А. Концевого позволили выде­ лить и описать группы больных, у которых все приступы болезни проте­ кали по транзиторному типу.

Клиническая картина этих транзиторных приступов соответствует той, которая наблюдается при периодической шизофрении. Так, В. А. Кон­ цевым выделяются транзиторные кататоно-онейроидные, депрессивно­ параноидные состояния и острый транзиторный параноид. Длительность этих приступов от нескольких дней до двух недель. Характерно, что во всех случаях острые транзиторные приступы возникали на фоне острых, амбулаторно протекающих, но значительных по длительности аффектив­ ных фаз. Приступы возникали, как правило, в период смены фаз.

Как видно из вышеизложенного, периодическая шизофрения, несмотря на более благоприятный, чем при других формах течения, прогноз, содер­ жит разные по степени прогредиентности варианты течения. Выше указы­ валось на прогностическое значение некоторых особенностей приступов. Однако развитие приступов означает лишь манифестацию болезни, а не ее истинное начало. Шизофрении в целом свойственны доманифестные, ини­ циальные признаки болезни, возникающие задолго до первого явного психотического обострения болезни. Наконец, в значительном числе слу­ чаев шизофрении отмечаются особые преморбидные черты разной струк­ туры, подчас затрудняющие определение времени начала болезни. Вопрос о прогностическом значении различных преморбидных особенностей, а также структуры инициального периода шизофрении вообще и при периодической форме ее течения в частности'еще далек от разрешения. Существующие в литературе данные довольно противоречивы, особенно в отношении периодической шизофрении,^при которой доманифестные проявления болезни нередко просматриваются. Представление об острой шизофрении, развивающейся внезапно, «как гром среди ясного неба», является довольно распространенным.

Исследования, проведенные в клинике, со всей очевидностью показыва­ ют, что в подавляющем большинстве случаев (по данным В. М. Шаманиной, в 88%) развитию приступов периодической шизофрении предшествует ряд изменений психической деятельности, которые могут быть с достаточ­ ным основанием отнесены к симптомам доманифестиого инициального периода. f't

Основное место здесь занимают колебания аффективного тонуса, обна­ руживаемые задолго до развития первого развернутого приступа болез­ ни. Эти колебания носят субклинический характер, не влияя суще­ ственным образом на психическую продуктивность, одиако они отличаются сравнительной длительностью стертых фаз.

Наиболее часто временем появления этих колебаний аффекта является пубертатный период. Указанные явления возникают аутохтонио, смена полярности также происходит без внешних влияний. Выделяются следую­ щие особенности, имеющие прогностическое значение: при последующем «пароксизмальном» течении в виде онейроидно-кататонических приступов инициальный период короче (от нескольких месяцев до 1 года), в клиниче­ ской картине депрессии выявляются психическая гиперестезия, астения, рефлексия; при подъеме настроения — налет экзальтации, взбудораженности, экстатичности. Уже в этот период нередки кратковременные, абор­

55

тивные эпизоды с растерянностью, заторможенностью, деперсонализацией и дереализацией (И. Л. Акопова).

При возникновении в последующем приступов с преобладанием аффек­ тивных расстройств инициальный период более длителен, колебания аффекта носят более отчетливый фазный характер, нередко с определен­ ной сезонной цикличностью (В. М. Шаманина, И. Л. Акопова).

При благоприятном течении болезни (по данным В. М. Шаманиной) негативные симптомы в структуре изменений личности никогда не пред­ шествовали появлению аффективных колебаний, свойственных инициаль­ ному периоду. Они либо отсутствовали вообще в доманифестном периоде, либо появлялись в нерезком виде по мере углубления аффективных коле­ баний. При последующем более прогредиентном течении с усложнением характера приступов, с преобладанием в их структуре бредовых рас­ стройств появление изменений личности в виде эмоционального снижения, замкнутости, отгороженности, задержки развития с появлением черт психического инфантилизма либо предшествовало (реже) аффективным колебаниям, либо эти явления возникали одновременно или присоединя­ лись в течение инициального периода. Аналогичные картины наблюдались и при последующем течении типа continua. При значительной выраженно­ сти симптомов инициального периода клиническая картина периодической шизофрении приобретает нехарактерные для этой формы течения черты, приближаясь по своим проявлениям (картина приступов, межприступных промежутков) к приступообразно-прогредиентной (шубообразной) форме течения (В. М. Шаманина).

В отношении роли возрастного фактора выявляются зависимости, ана­ логичные тем, которые имеют место при других формах течения шизофре­ нии. При более раннем начале болезни (в допубертатном и пубертатном периоде) изменения личности возникали раньше и были более отчетливо выражены, чем в случаях более позднего развития болезни (после 18 лет). Чем позднее отмечалась манифестация болезни, тем относительно короче оказывался инициальный период.

Изменения личности, возникающие в течение инициального периода (обычно в пубертатном периоде), в отличие от непрерывно текущих форм длительное время не обнаруживают тенденции к прогрессированию, как бы стабилизируясь до периода появления манифестных приступов болез­ ни. Важно отметить одну особенность юношеских инициальных, стертых аффективных фаз, которая нередко служит источником ошибочных про­ гностических суждений. Речь идет об известной атипии гипоманий, гебоидном налете в их картине, аутистическом характере депрессий с рефлек­ сией, утратой прежней живости, идеаторными нарушениями при отсут­ ствии чувства тоски, идей виновности. Эти особенности создают ошибочное впечатление углубления негативных симптомов болезни, тем более что длительность подобных периодов может быть значительной.

Представляют интерес данные, касающиеся преморбидных характеро­ логических особенностей больных периодической шизофренией. Исследо­ вания В. М. Шаманиной, посвященные этому вопросу, показали значитель­ ное преобладание лиц с шизоидными чертами (80%). Личности циклоидного склада выявлялись всего в 20% наблюдений. Однако для прогностической оценки преморбидных конституциональных свойств такое общее разгра­ ничение оказалось недостаточным, хотя в общем течение периодической шизофрении у лиц с циклоидными чертами более благоприятно и трудно

56

сшизоидными чертами. Чем более выраженной была тенденция к колеба­ ниям аффекта, сочетающаяся с шизоидными чертами (аффективно-лабиль­ ные шизоиды), тем раньше возникало заболевание, в то время как в группе

сболее поздним началом болезни нарастает число лиц с преморбидно устой­ чивым эмоциональным фоном (экспансивные и конституционально-гипер- тимные шизоиды), а также с более «чистыми» чертами.

Известные корреляции обнаружены в отношении общих особенностей мышления и последующей картиной приступов. Так, у 57% больных отме­ чалось преобладание образного мышления, склонность к фантазированию.

Наиболее выраженными эти черты оказались у аффективно-лабильных и сенситивных шизоидов. В картине последующих приступов у этих больных отчетливо выступал яркий чувственный бред. И. Л. Акопова

висследовании, посвященном периодической шизофрении, протекающей с онейроидными приступами, отмечает, что в группе с онейроидно-ката- тоническим и онейроидно-аффективным типами приступов преобладали лица с такими преморбидными характерологическими особенностями, как тревожная мнительность, ранимость, впечатлительность, склонность

каутистическому фантазированию, с выраженным образным мышлением,

вотдельных случаях выраженным эйдетизмом. У лиц с отсутствием ука­ занных особенностей, устойчивым аффективным уровнем, склонных к от­ влеченному мышлению чувственный бред в приступах реже встречался или появлялся в структуре более поздних приступов болезни. Худший

прогноз отмечался у лиц с шизоидными чертами, включающими эмоцио­ нальную холодность, ущербность; течение болезни приобретало атипичные черты, приближаясь к шубообразному.

Все приведенные данные носят предварительный характер, они нуж­ даются в углублении, статистическом анализе, сопоставлении с разными формами течения шизофрении. Однако уже сейчас можно отметить извест­ ные корреляции между особенностями преморбидного склада личности, структурой инициального и манифестного периодов болезни. На всех трех уровнях отмечается большой полиморфизм, большое количество переход­ ных форм между признаками, характерными на одном полюсе для присту­ пообразного прогредиентного течения, на другом — для форм с четко при­ ступообразным, благоприятным течением, вплоть до форм, трудно отгра­ ничиваемых от маниакально-депрессивного психоза.

* * *

Как видно из изложенного, периодическая шизофрения, особенно наибо­ лее типичная по своим клиническим проявлениям «ядерная» группа, суще­ ственно отличается от шизофрении непрерывно текущей. Дело не только в том, что болезнь течет вспышками с затуханиями — тенденция к перио­ дическим обострениям и «спадам» вообще свойственна шизофрении. Перио­ дическая шизофрения протекает в виде приступов с отличными от обо­ стрений непрерывно текущей шизофрении закономерностями развития, иным уровнем нарастания и обратного развития симптоматики. В этом отношении обострения болезни стоят ближе к фазам, чем к приступам — шубам, занимая как бы промежуточное положение между этими двумя полярными типами проявления болезни.

Несколько иное значение по сравнению с непрерывно текущей шизофре­ нией имеет глубина нарушений психической деятельности в период при­ ступа болезни. Если при непрерывно текущей шизофрении развитие бреда, его последующее фантастическое видоизменение, присоединение кататони­ ческих расстройств являются признаком нарастающей прогредиентности

57

процесса, тем более выраженной, чем в более короткие сроки происходит эта динамика (юношеские злокачественно текущие формы), то при периоди­ ческой шизофрении массивность приступа, «завершенность» стереотипа его развития от аффективных расстройств до кататонии с онейроидным синдромом не являются признаком неблагоприятного течения. Особенно благоприятны прогностически приступы, характеризующиеся быстрым развитием до своего кульминационного периода. Именно в этих случаях отмечается критический тип обратного развития приступа, возврат почти

кисходному уровню в ремиссиях.

Худшее прогностическое значение имеет большая частота приступов,

причем последние утрачивают указанные выше качества, становясь более редуцированными и растянутыми во времени. Признаками более прогреди­ ентного процесса оказывается (в инициальном периоде как в первых, как и последующих приступах) появление симптомов, более характерных для приступообразно-прогредиентных (т. е. ближе стоящих к непрерывно текущим) форм. К ним относится шизоидный тип изменений личноеги в доманифестном периоде, течение приступов типа continua с более грубы­ ми, рано возникающими кататоно-гебефренными расстройствами, медлен­ ное развитие приступов с редуцированным характером аффективных нару­ шений и большим удельным весом бредовых нарушений. Именно такое видоизменение течения и структуры приступов атипизирует периодическую шизофрению, образуя переходные к приступообразно-прогредиентной шизофрении формы.

Вместе с тем, как и при изучении других форм течения шизофрении, при периодической шизофрении обнаруживается единство всех этапов развития заболевания, взаимозависимость между клиническими проявле­ ниями инициального периода, приступов и межприступных промежутков. Это обстоятельство свидетельствует о том, что возникновение приступов (ближе стоящих к фазам) является не случайным отклонением в течении шизофрении, а самостоятельным типом течения, в основе которого лежит «далеко идущее отклонение патогенеза этой формы, значительно отличаю­ щейся как от непрерывной, так и перемежающейся шизофрении» (А. В. Снежневский).

ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ (ШУБООБРАЗНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ

Несмотря на то что описанные выше два основных типа течения шизофре­ нии отличаются значительным многообразием, ими, конечно, не исчер­ пываются возможные формы клинического выявления шизофренического процесса.

Клинические наблюдения, повседневный практический опыт указывают со всей несомненностью на значительное число наблюдений, занимающих как бы промежуточное положение между двумя основными типами тече­ ния — непрерывным и периодическим. Еще у старых авторов (Magnan, Kraft-Ebing, Schiile, Ziehen, С. С. Корсаков, А. Ф. Эрлицкий, С. А. Суха­ нов и др.) в описаниях психозов, возникающих на «дегенеративной» почве, можно обнаружить наблюдения, соответствующие шизофрении в более позднем понимании, но отличающиеся рядом особенностей течения, из которых самым основным следует признать наличие постоянных рас­ стройств неврозо- и психопатоподобного круга, а подчас и паранойяльных, сочетающихся с периодически возникающими острыми вспышками психо­

458

за. Клиника этих вспышек носит отпечаток неоформленности, отсутствия какой-либо систематизации. Преобладают различные бредовые наруше­ ния от острого параноида до фантастического бредообразования, а также аффективные нарушения типа депрессий и гипоманиакальных состояний. О ступенеобразном течении раннего слабоумия говорил Kraepelin. Нако­ нец. Mauz специально выделяет течение шубами, когда вспышки психоза чередуются с все ухудшающимися по качеству ремиссиями. Об аналогич­ ном типе течения упоминают Mayer-Gross, Conrad. В классификации типов течения шизофрении, разработанной Д. Е. Мелеховым, выделяется особый «смешанный» тип течения, сочетающий признаки как непрерывного, так

иремиттирующего процессов.

Л.Н. Видманова описала особый тип течения параноидной шизофрении,

при котором на фоне медленно развивающегося параноидного синдромального стереотипа возникали очерченные приступы, характеризующие­ ся появлением ряда признаков, более свойственных периодически теку­ щим формам — аффективных расстройств с эндогенной окраской (депрес­ сии. мании), аффективных форм бреда (депрессивный, экспансивный), иногда даже явлений ониризма.

С аналогичной проблемой столкнулся Е. Я. Лившиц, изучая так назы­ ваемую семейную шизофрению. Отмечалось, что в семьях, где шизофренией страдало 2 и более близких родственников (в разных поколениях), течение шизофрении, особенно в нисходящем поколении, отличалось известной «атшшей» (если считать «типичными» два первых типа течения — непре­ рывный и периодический). Эта «атипия» проявлялась, во-первых, в боль­ шой частоте аффективных колебаний при непрерывном течении болезни (параноидная, вяло текущая шизофрения), во-вторых, в особом характере обострений, приобретавших некоторое сходство с приступами периоди­

в выявлении в межприступных состояниях периодической шизофрении неврозо-психопатоподобных и паранойяльных расстройств. Иначе говоря, речь шла об особом «смешанном» типе течения. Было отмечено, что в про­ гностическом отношении (имея в виду степень прогредиентности) эти формы несколько отличаются от «типичных». Так, при течении, более близком к непрерывному, прогноз оказывался лучше, чем при соответ­ ствующих обычных вяло текущих, параноидных, злокачественных юно­ шеских шизофрениях, а при течении, более близком к периодическому, он оказывался хуже, чем при типичных онейроидных кататониях и цирку­ лярных формах. Предположение о том, что описанные особенности имеют отношение к семейному характеру заболевания, иначе говоря, к фактору генетическому, было сугубо предварительным и не могло объяснить суще­ ства явлений. Сомнительной оставалась и возможность обозначения такой клинической картины как «атипичной» для шизофрении, поскольку число подобных наблюдений оказалось настолько значительным, что использо­ вание понятия «атипии» как отклонения от наиболее часто встречающегося стереотипа развития болезни утрачивало всякий смысл. Эти формы при­ влекли особое внимание и были подвергнуты более тщательному и широ­ кому клиническому анализу.

На основании изучения значительной по объему группы больных (более 250 наблюдений) прежние представления о клинических проявлениях, сте­ реотипе развития и сущности этой группы были пересмотрены. Оказалось, что болезнь при этом типе течения отличается крайним клиническим раз­ нообразием. Так же как и при других типах течения, отмечаются зна­

59

чительные различия в степени прогредиентности процесса — от относи­ тельно благоприятного до прогредиентного с значительной глубиной дефекта.

Естественно, важным является вопрос о взаимозависимостях между степенью прогредиентности и характером продуктивных симптомов. Однако прежде всего необходимо ответить на вопрос, что же является характерным для группы в целом, какие основания существуют для выде­ ления особого типа течения, что отличает его от обычных, свойственных непрерывно текущей шизофрении обострений.

Главное — это сочетание признаков непрерывно текущего процесса с появлением и постепенным развертыванием характерного для него круга синдромов (неврозоподобного, паранойяльного, парафренного, люциднокататонического, конечных состояний) с четкими приступами, клиниче­ ская картина которых определяется синдромами, характерными для фаз­ но-периодически протекающей шизофрении (острый параноид, депрессия и мания, острый парафренный, депрессивно-параноидный, онейроиднокататонический). Основным отличием этих приступов от обострений непре­ рывно текущей шизофрении является появление новых расстройств, при­ надлежащих к другому «регистру», а не обострение имеющихся уже рас­ стройств или переход в следующую стадию — появление более глубокого расстройства (синдрома), вообще характерного для непрерывно текущего процесса.

Изучение клинического прогноза, естественно, требует более деталь­ ного клинического описания этой довольно полиморфной группы. Не ме­ нее важен и психопатологический аспект исследования. Действительно, возникает вопрос, в какой мере приступы (шубы) сходны с тем, что наблю­ дается при периодической шизофрении, аналогичный вопрос возникает и в отношении сходства и различий проявлений непрерывно текущего процесса. Априорно трудно предположить идентичность этих картин, поскольку мы исходим из положения, что статус является производным динамики и психопатологическая картина приступа должна содержать информацию об общем типе течения болезни. Этот аспект исследования имеет и важное практическое значение, облегчая и уточняя прогноз при внешне сходных, но различных по существу острых или стертых шизофре­ нических состояниях.

Трудности анализа описываемой группы связаны с тем, что если при изучении периодической шизофрении основным является анализ клини­ ческих картин приступов и общей тенденции процесса, а при непрерывно текущей шизофрении — исследование закономерностей последовательной смены синдромов, то при приступообразно-прогредиентной шизофрении одинаково необходимо изучение как приступов, так и межприступных проявлений непрерывно текущего процесса и их взаимозависимостей.

Мы исходили в нашей клинической дифференциации из общей оценки степени прогредиентности процесса, предполагая, что это основное каче­ ство должно найти отражение как в проявлениях непрерывного течения, так и в картине приступов. Проведенное нами с группой исследователей (Т. А. Дружинина, Т. М. Сиряченко, Ю. А. Шапкин, Т. Э. Ромель) изуче­ ние подтвердило правильность этого предположения для значительного числа наблюдений.

В связи с этим представляется возможным выделить три группы, в кли­ нической динамике которых находит отражение нарастание степени общей прогредиентности болезни — малопрогредиентная, средняя по интенсив­ ности и более близкая к злокачественной.

60